傳統(tǒng)根治術(shù)與胸腔鏡輔助對(duì)于食管癌患者的治療效果對(duì)比

殷家永，趙 ?。?山東省聊城市光明醫(yī)院胸外科，山東 聊城 5000；.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南，50000）

現(xiàn)代惡性腫瘤免疫理論當(dāng)中提出，食管癌患者在手術(shù)開始以前已經(jīng)具有免疫功能抑制，并且隨著患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，其免疫功能的抑制程度將持續(xù)下降[1]。采用外科手術(shù)切除腫瘤之后能夠有效改善患者免疫抑制的情況，然而手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激以及術(shù)后引發(fā)炎性反應(yīng)則會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能抑制情況加劇，嚴(yán)重影響著術(shù)后患者預(yù)后以及殘留腫瘤細(xì)胞的發(fā)育。最近幾年以來，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在食管癌根治術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用越來越廣泛。我院從2009年開始嘗試采用胸腔鏡輔助治療食管癌患者，取得了一定的成績(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2009年3月～2013年2月82例食管癌患者。男53例，女29例，年齡37～68歲，平均（49.1±9.4）歲。下段食管癌25例，上段食管癌14例，中段食管癌43例；所有患者的病理類型都為鱗癌；TNM分期：T2N0M0為16例，T2N1M0為30例，T3N0M0為14例，T3N1M0為22例?；颊呤彻芙?rùn)長(zhǎng)度在3 cm以下的為13例，3～6 cm之間的為43例，6 cm以上的為26例。根據(jù)患者的入院尾號(hào)將其分為對(duì)照組與治療組，每組41例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：針對(duì)對(duì)照組患者，通過左胸入路，實(shí)施傳統(tǒng)的開放式食管癌根治術(shù)治療。針對(duì)治療組患者則采用胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)，具體如下：①幫助患者采用左側(cè)前傾臥位，采用雙腔氣管插管進(jìn)行全身麻醉，進(jìn)行左側(cè)單肺通氣。分別在患者右側(cè)腋中線第5、7肋間，腋前、后線第6肋間作1 cm左右的切口，將胸腔鏡與操作器依次入胸。首先暴露后縱隔，要切開縱隔胸膜，游離齊靜脈足夠長(zhǎng)度之后，采用血管切割縫合器進(jìn)行離斷處理，使用超聲刀在患者腫瘤平面分別向上下游離食管，同時(shí)要采用線結(jié)扎將食管懸吊起來，向上游離到胸頂部，向下游離到胸腹食管位置[2]。在充分暴露后縱隔以后，依照食管癌根治術(shù)的基本原則將各區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行一次清掃。②幫助患者采用仰臥位，選取上腹部正中位置切口，采用常規(guī)措施游離至胃，采用切割縫合器切除胃小彎、食管以及賁門，將殘胃呈管狀。③取左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣作切口，采用常規(guī)措施游離食管，牽引管狀殘胃，選擇吻合器實(shí)施胃食管吻合處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 17.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比：對(duì)照組患者的術(shù)中出血量及下床活動(dòng)時(shí)間分別為（474.2±163.9）ml、（7.6±2.3）d，治療組患者的術(shù)中出血量及下床活動(dòng)時(shí)間分別為（207.3±86.5）ml、（7.6±2.3）d，治療組患者下床活動(dòng)時(shí)間與術(shù)中出血量都顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為（166.4±43.2）min，治療組患者的手術(shù)時(shí)間為（159.3±32.2）min，兩組患者手術(shù)時(shí)間的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥幾率比較：對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)3例切口感染、2例吻合口瘺、1例肺部感染、3例聲音嘶啞，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥幾率為21.95%；治療組患者術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染、2例吻合口瘺、1例聲音嘶啞，治療組患者術(shù)后并發(fā)癥幾率僅為12.20%，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的開胸食管癌根治術(shù)對(duì)于患者心肺功能的影響非常大，食管縱隔與人體當(dāng)中很多組織器官相鄰，手術(shù)過程中不但要切除相關(guān)的腫瘤組織，并且還必須要重新建立消化道，這就導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多。胸腔鏡技術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在外科手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用越來越廣泛。而采用胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)能夠有效避免傳統(tǒng)開胸根治術(shù)造成的大切口，把后外側(cè)胸部切口轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前“匙孔樣”的切口，患者胸壁的完整性不會(huì)受到損害。之前一直認(rèn)為胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)只適用于早期食管癌患者，然而隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，T3期患者同樣也可以采用胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)。胸腔鏡下食管癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)是否能夠清掃干凈、是否能夠符合腫瘤清掃的原則，一直以來都是許多外科醫(yī)生懷疑的地方。清掃淋巴結(jié)非常關(guān)鍵，是根治惡性腫瘤重要標(biāo)志，前幾年針對(duì)這個(gè)問題的爭(zhēng)議較為明顯，然而隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來的質(zhì)疑聲音已經(jīng)基本消失了。在電子胸腔鏡的輔助下，醫(yī)師視野非常清晰，完全能夠達(dá)到常規(guī)開胸手術(shù)的視野程度，并且不存在盲區(qū)，一樣能夠有效徹底清除淋巴結(jié)。需要注意的是，患者腫瘤是否外侵會(huì)對(duì)胸腔鏡手術(shù)的操作造成巨大的影響，尤其是中上段腫瘤手術(shù)，手術(shù)過程中可能會(huì)對(duì)氣管膜部與胸導(dǎo)管造成損害，所以手術(shù)開始以前必須要對(duì)患者進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT掃描，必要的時(shí)候可以選擇配合食管超聲內(nèi)鏡進(jìn)行深入的了解腫瘤與附近器官之間的聯(lián)系。如此，才可以保障針對(duì)手術(shù)中可能面對(duì)的困難具有充足的判斷與把握。

清掃縱隔淋巴結(jié)屬于胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)中的重點(diǎn)，尤其是清掃后發(fā)神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)。喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)屬于食管癌淋巴結(jié)容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵位置，手術(shù)過程中必須要進(jìn)行徹底的清掃。筆者認(rèn)為，手術(shù)過程中的視野暴露至關(guān)重要，特別是在胸腔鏡輔助下的食管癌根治術(shù)，胸腔鏡自身所具備的深度照明以及放大效果，能夠?yàn)榍鍜呖v隔淋巴結(jié)提供更為良好的條件，使得暴露的視野更為充分，從某種程度上來說其已經(jīng)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸根治術(shù)。手術(shù)過程中可以采用電鉤來充分暴露右鎖骨下面的動(dòng)脈，找到從迷走神經(jīng)位置發(fā)出的右側(cè)喉返神經(jīng)，選擇分離鉗來游離右喉返神經(jīng)，徹底清掃其旁邊的結(jié)蹄組織與淋巴結(jié)。通常來說，暴露左喉返神經(jīng)比較困難，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)先將整個(gè)胸段食管進(jìn)行游離，最后再進(jìn)行左喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及組織的清掃。因?yàn)殡p腔氣管插管的干擾，要想在胸腔鏡下充分暴露左喉返神經(jīng)較為困難，助手可以采用吸引器把氣管推向?qū)?cè)，醫(yī)師則左手使用分離鉗，右手使用剪刀，從主動(dòng)脈左喉返神經(jīng)位置出發(fā)尋找神經(jīng)，采用剪刀清除左喉返神經(jīng)周圍的結(jié)蹄組織與淋巴結(jié)。將左喉返神經(jīng)徹底游離，將其暴露于視野中。需要注意的是，在進(jìn)行清掃的時(shí)候必須要進(jìn)行有效的保護(hù)，手術(shù)過程中必須要進(jìn)行謹(jǐn)慎的辨認(rèn)，以免出現(xiàn)誤傷的情況。

本組研究數(shù)據(jù)當(dāng)中，采用胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)的治療組患者術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥幾率均顯著優(yōu)于采用傳統(tǒng)開胸食管癌根治術(shù)的對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明采用胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)治療食管癌患者具有術(shù)中出血量低、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并且能夠有效保留胸壁的完整性，具有很好的微創(chuàng)效果，能夠促進(jìn)患者盡快康復(fù)，非常值得臨床推廣運(yùn)用。

[1] 張紹嵐,常唐喜,劉紅旗.食管癌患者生命質(zhì)量及其影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,21(2):308.

[2] 孫啟峰,彭傳亮,趙小剛,等.胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,12(1):121.