度洛西汀聯(lián)合米氮平治療肺癌化療患者抑郁的臨床研究

許夢丹，張曉曄，林 佳

0 引言

癌癥是嚴(yán)重威脅人類生命健康的常見病，是嚴(yán)重的負(fù)性生活事件，對患者造成生理、心理、精神上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，國內(nèi)報道肺癌患者抑郁發(fā)生率為39%～55%[1-2]。絕大多數(shù)腫瘤內(nèi)科治療需采用化療，患者對化療的恐懼和擔(dān)憂導(dǎo)致患者抑郁，抑郁情緒降低了患者對化療療效的信心，從很大程度上降低了臨床治療中的依從性，因此，作為腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)生，應(yīng)該及時意識到患者的心理情緒變化，適時地給予有抑郁情緒的患者藥物干預(yù)?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)單用一種抗抑郁藥物治療效果往往不理想，為此，本研究觀察應(yīng)用度洛西汀和米氮平治療肺癌化療患者的抑郁狀態(tài)，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院第四腫瘤病房2012年6月至2013年10月收治的194例肺癌化療患者為研究對象，其中男132例，女62例，年齡30～65歲，平均(53.3±3.8)歲。入組病例標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理確診為肺癌，需接受化療；②年齡30～65歲;③自愿受試;④患者本人知情同意；⑤未合并嚴(yán)重威脅生命的疾病(由其主治醫(yī)師判斷)。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65或<30歲;②患肺癌之前已患抑郁癥;③器質(zhì)性精神障礙;④合并嚴(yán)重心衰、呼衰或其他嚴(yán)重疾病者。在我院心理科醫(yī)生的協(xié)助下，采用《漢密爾頓抑郁量表》(HAMD)對以上194例患者進(jìn)行評分，篩選出HAMD評分≥20分的90例肺癌抑郁患者，隨機(jī)分為度洛西汀組(A組，22例)、米氮平組(B組，23例)、度洛西汀與米氮平聯(lián)合組(C組，23例)和對照組(D組，22例)，全部患者完成治療。四組患者的年齡、性別、病理類型、分化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表l。

表1 四組患者基本資料比較(例)

1.2 干預(yù)方法 聯(lián)合組：度洛西汀(30～60 mg/d)、米氮平(15～30 mg/d)；度洛西汀組：度洛西汀60～120 mg/d；米氮平組：米氮平15～60 mg/d。均為晚餐后1次頓服，療程均為9周。在治療前及治療后第3、6、9周末采用HAMD評價療效。對照組不采用藥物干預(yù)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用HAMD評價抗抑郁療效，分級標(biāo)準(zhǔn)：0～8分為無抑郁癥狀，9～20分為可能有抑郁癥狀，21～34分為肯定有抑郁癥狀，>35分為有嚴(yán)重抑郁癥狀，經(jīng)藥物干預(yù)后HAMD總分評分<8分為治愈。減分率=(用藥前得分-用藥后得分)÷用藥前得分×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，抑郁量表評分的比較選用重復(fù)測量的方差分析；率之間的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組治療前后HAMD評分對比 從表2可以看出，用藥前四組HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。除對照組之外，3個用藥組的HAMP評分均隨著時間的推延而逐漸降低(P均<0.05)。A、B、C組用藥后每階段評分均低于同階段D組評分，其中C組分?jǐn)?shù)最低(P均<0.05)。

A、B、C、D組第9周減分率分別為27.13%、28.58%、60.40%、4.71%；其中D組最低，C組最高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.012，P=0.018)；A組和B組無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.780，P=0.377)。A、B、C組都可以改善患者的抑郁，隨用藥時間的增加療效越來越明顯。其中，兩藥聯(lián)合組效果最好，單藥作用療效一般。

表2 研究對象化療期間四組用藥前后HAMD評分情況

2.2 不良反應(yīng) 三組用藥患者在治療3周內(nèi)，部分病例出現(xiàn)不同類型不良反應(yīng)。A組中惡心發(fā)生率為13.6%，口干、便秘、食欲下降的發(fā)生率均為9.1%，出汗增多、疲乏發(fā)生率均為4.5%；B組中眩暈、過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率為13%，食欲增加和疲乏為應(yīng)用米氮平后的主要不良反應(yīng)，發(fā)生率分別為26.1%、17.7%；B組和C組均出現(xiàn)食欲增加的病例。三組口干、便秘、食欲下降發(fā)生率均為8.7%。C組不良反應(yīng)較A、B組發(fā)生率低，以上不良反應(yīng)程度較輕，不需要特殊處理，均可耐受。見表3。

表3 四組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 肺癌患者化療與抑郁的關(guān)系 化學(xué)治療是一種全身性治療，是目前腫瘤治療的主要手段之一，部分患者在化療前由于懼怕化療過程中所遭受的痛苦和擔(dān)憂化療后所導(dǎo)致的多種不良反應(yīng)，會產(chǎn)生一系列復(fù)雜的心理困擾，其中最常見的是焦慮和抑郁。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會降低機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別和殺傷能力，影響化療藥物的療效發(fā)揮，并增加不良反應(yīng)發(fā)生頻率[3]。本研究中，在被調(diào)查的194例肺癌化療患者中，合并抑郁的患者有90例，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的46.4%，可見肺癌化療患者中抑郁患病率很高。造成癌癥患者抑郁情緒患病率差異與許多因素有關(guān),包括患者的性別與年齡、住院情況、腫瘤的診斷、腫瘤的類型、腫瘤的分期,這些因素都對抑郁情緒的評估有影響，其他影響因素還包括抑郁情緒的評估體系和診斷方法[4]。此外有文獻(xiàn)報道，腫瘤化療患者的抑郁情緒與積極應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)，與消極應(yīng)對呈正相關(guān)，與生活質(zhì)量中的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)；與癥狀領(lǐng)域疲乏、惡心嘔吐及疼痛呈正相關(guān)，與單項領(lǐng)域的失眠、食欲喪失、便秘呈正相關(guān)，與總體健康狀況呈負(fù)相關(guān)[5]。肺癌患者本身食欲差，易便秘，由于癌性疼痛導(dǎo)致睡眠障礙，應(yīng)用鉑類藥物化療過程中又會出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐，以上因素均會導(dǎo)致肺癌化療患者抑郁，因此，應(yīng)及早對肺癌化療患者的抑郁采取積極應(yīng)對方式，抗抑郁藥物治療是積極應(yīng)對方式中行之有效的方式之一。

3.2 米氮平和度洛西汀單獨(dú)用藥與聯(lián)合用藥對抑郁的療效分析 米氮平是一種去甲腎上腺素(NE)和特異性5-羥色胺(5-HT)能雙重作用的抗抑郁劑，既增強(qiáng)去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)，也增加5-HT能遞質(zhì)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)，此特性是米氮平發(fā)揮其全面抗抑郁活性的原因[6-9]。度洛西汀屬于5-HT和NE再攝取抑制劑，通過阻斷人類單胺再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體(5-HTT和NET)，顯著提高大腦額葉皮質(zhì)細(xì)胞外的5-HT和NE的水平，從而達(dá)到抗抑郁和抗焦慮的作用[10-13]。

肺癌患者的化療過程中惡心嘔吐的發(fā)生率極高，部分單獨(dú)服用度洛西汀的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐及失眠、食欲下降等不良反應(yīng)。5-HT3受體拮抗劑具有明顯的中樞性止吐療效而被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤化療止吐，而米氮平對5-HT受體的作用存在選擇性，對5-HT1受體起興奮作用，而對5-HT2、5-HT3受體起阻斷作用，這種阻斷作用恰是米氮平在抗焦慮抑郁同時止嘔止吐的原因[14]，因此米氮平對治療各種惡心嘔吐均有效，特別是對化療引起的惡心嘔吐效果更明顯[15-16]，這在很大程度上彌補(bǔ)了患者服用度洛西汀出現(xiàn)惡心嘔吐的不足。嗜睡和食欲增加是米氮平常見的不良反應(yīng)[17]，對于化療患者恰好解決了其失眠及食欲下降的問題，這也在很大程度上拮抗了度洛西汀的不良反應(yīng)。

晚期肺癌患者所伴有的癌痛嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，大大增加了肺癌患者抑郁焦慮的發(fā)病率，抑郁焦慮又加重了疼痛，如此惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響了肺癌患者住院化療的療效，從而使患者失去治療的信心，治療中斷，生存期縮短。因此，作為腫瘤內(nèi)科的臨床醫(yī)生不能只看重專科疾病的治療，應(yīng)著眼于患者綜合治療的提升，對于有心理疾病的患者及早進(jìn)行藥物干預(yù)。有研究表明：度洛西汀治療抑郁癥伴軀體形式疼痛障礙,能快速改善疼痛障礙的同時也快速改善憂郁癥狀[18-20]，米氮平無緩解疼痛的作用，應(yīng)用度洛西汀可以減輕肺癌患者的疼痛，極大程度地改善了患者的生活質(zhì)量，緩解患者的抑郁焦慮情緒，彌補(bǔ)了單獨(dú)應(yīng)用米氮平的不足。

從本次研究結(jié)果看，度洛西汀、米氮平單獨(dú)用藥對肺癌化療患者的抑郁均有一定的療效，隨著用藥時間的延長，應(yīng)用單藥組HAMD評分有所降低(P<0.000 1)，與用藥前相比兩組單藥組減分率逐漸升高，抗抑郁治療有效；度洛西汀、米氮平聯(lián)合用藥治療肺癌化療患者抑郁組隨著聯(lián)合用藥時間的延長，HAMD評分明顯降低(P<0.000 1)，與用藥前相比，聯(lián)合用藥組減分率明顯升高，且均高于同期單藥組，抗抑郁治療顯著有效，并在聯(lián)合用藥第6、9周后效果更加明顯，說明度洛西汀聯(lián)合米氮平治療肺癌化療患者抑郁的療效較好，兩種藥物相互作用彼此彌補(bǔ)對方的不足，不良反應(yīng)較小，對改善肺癌患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)對腫瘤化療療效的信心，更好地配合臨床醫(yī)生的診治，起到了積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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