膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的分析

梁學振 王少山 魏姍姍

（1山東中醫(yī)藥大學2008級中醫(yī)學七年制 濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 濟南250014）

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是骨科近10年發(fā)展最快的診療方式之一，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復快、手術(shù)瘢痕小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，但由于操作技術(shù)學習曲解、治療理念等因素，使手術(shù)操作手法和手術(shù)時間有很大的差異，術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥。山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2013年1～12月行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)157例，134例患者獲得隨訪，發(fā)生并發(fā)癥26例，本文回顧性分析并總結(jié)經(jīng)驗，探討其預防及治療措施，以期提高關(guān)節(jié)鏡的治療效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組157例患者，男73例，女84例；年齡8～70歲，平均45.26歲；其中骨性關(guān)節(jié)炎56例，予以鏡下清理、微骨折和支持帶松解等處理；半月板損傷48例，予以鏡下修補縫合，必要時部分切除；韌帶損傷37例，予以鏡下重建；滑膜病變5例，予以鏡下廣泛清理；剝脫性骨軟骨炎3例，予以鏡下摘除游離體，有條件者軟骨復位可吸收棒內(nèi)固定；脛骨髁間棘骨折3例，予以鏡下復位，鈦纜或空心釘內(nèi)固定；髕骨脫位3例，予以鏡下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)；膝關(guān)節(jié)粘連2例，予以關(guān)節(jié)鏡下松解。

1.2 治療方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)髕前內(nèi)、前外入路，需要時加內(nèi)上、外上側(cè)入路，個別病例加用后內(nèi)及后外側(cè)入路，順序探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)諸結(jié)構(gòu)，髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)間隙、股骨滑車及髕骨。根據(jù)病情需要進行鏡下操作，包括關(guān)節(jié)表面清理術(shù)、游離體摘除術(shù)、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、韌帶損傷重建術(shù)等，刀口內(nèi)置引流管1根，術(shù)后2 d給予關(guān)節(jié)腔灌注施沛特和得寶松，并積極預防下肢深靜脈血栓，加強踝泵訓練及股四頭肌等長收縮練習，及時處理并發(fā)癥，出院囑其定期復查，指導其功能康復。

1.3 治療結(jié)果 本組134例患者獲得隨訪（23例患者因未及時門診復查、聯(lián)系地址或電話不相符而未獲得隨訪），隨訪時間3～15個月，平均9.56個月，術(shù)后出現(xiàn)六項不同并發(fā)癥共26例。其中膝關(guān)節(jié)粘連11例，下肢靜脈血栓5例，髕前痛6例，關(guān)節(jié)積血、積液2例，軟骨損傷1例，止血帶麻痹1例。經(jīng)積極處理所有并發(fā)癥均獲得良好控制，疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動良好。

2 討論

2.1 膝關(guān)節(jié)粘連 本組11例，多由于術(shù)后長期制動，缺乏系統(tǒng)有效的康復計劃，患者隨意性強、依從性差、不能配合康復導致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等攣縮及纖維化造成的[1]；經(jīng)過加強功能康復指導、熱敷、理療等均有不同程度改善，對于術(shù)后6周時屈膝角度仍未達到90°的患者，行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后配合CPM機功能鍛煉及中藥熏洗[2]，最終屈膝角度均超過110°，多數(shù)達到正常。

2.2 下肢深靜脈血栓 本組有5例患者在術(shù)后5～15 d出現(xiàn)手術(shù)側(cè)不同程度肢體深靜脈血栓，4例經(jīng)過皮下注射低分子量肝素鈉，口服消脫止、邁之靈，并配合靜滴血栓通、疏血通、尿激酶等藥物進行抗凝和溶栓治療，腫脹明顯減輕，病情均獲得好轉(zhuǎn)；另1例患者經(jīng)上述治療未見明顯好轉(zhuǎn)，予以置入下腔靜脈過濾器，病情穩(wěn)定。考慮其發(fā)生原因為：（1）手術(shù)前的血管病變；（2）術(shù)中應用止血帶；（3）術(shù)后未按要求進行踝泵訓練及股四頭肌鍛煉所致[3～4]。

2.3 髕前痛 本組6例患者術(shù)后長時間髕前疼痛，3例行前交叉韌帶損傷自體腘繩肌腱重建術(shù)后取腱處疼痛；2例為滑膜炎清理術(shù)后髕下脂肪墊疼痛；1例為髕股關(guān)節(jié)炎術(shù)后髕前疼痛。予以消炎鎮(zhèn)痛類藥物口服[5]、理療、并加強股四頭肌肌力訓練，數(shù)月后恢復。分析其原因為：（1）取自體腱處手術(shù)創(chuàng)傷，加之局部疤痕形成，炎性反應明顯[6]；（2）髕下脂肪墊損傷可造成其纖維化及疤痕化[7]；（3）髕股關(guān)節(jié)壓力改變，關(guān)節(jié)軟骨破壞，進一步加重髕前疼痛[8]。

2.4 關(guān)節(jié)積血、積液 本組2例在術(shù)后至3個月內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹積液，經(jīng)積極處理，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液、必要時灌注得寶松，加壓包扎，并配合中藥內(nèi)服，腫脹消失。其腫脹原因為術(shù)中操作欠熟練或手術(shù)難度大造成滑膜損傷嚴重；術(shù)后過早負重活動，或過量的康復訓練，造成關(guān)節(jié)積液滲出[9]。

2.5 其他 本組出現(xiàn)軟骨損傷1例，關(guān)節(jié)腔注射施沛特，疼痛消失；止血帶麻痹1例，自愈；多與操作技術(shù)的差異、止血帶使用時間長、手術(shù)難度大及輔助手法不當?shù)认嚓P(guān)[10]。本組未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、滑膜疝形成、神經(jīng)損傷、反應性交感神經(jīng)骨萎縮等并發(fā)癥。

綜上所述，術(shù)前加強對膝關(guān)節(jié)疾病的診斷、評估，并正確掌握其適應癥；術(shù)中恰當?shù)厥褂弥寡獛?，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡的入路和操作技巧；術(shù)后合理使用抗生素和抗凝等藥物，并根據(jù)病情需要制定系統(tǒng)而有效的功能康復計劃，定期隨訪，才能提高膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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