從肝論治婦科病體會(huì)

羅娟珍 賴雨婷 張榮

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生 南昌330006）

不孕癥、崩漏、閉經(jīng)、子宮肌瘤是婦科常見病、多發(fā)病，其病因非常復(fù)雜，與心、肝、脾、肺、腎五臟功能失調(diào)和氣血經(jīng)絡(luò)失和都有關(guān)系。臨床從脾從腎論治居多，而從肝論治則相對(duì)少見。本文所舉不孕癥、崩漏、閉經(jīng)、子宮肌瘤可謂從整體觀念論治婦科病之典范，臨床從肝論治又不囿于肝，故取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 不孕癥

1.1 病案舉例 夏某，女，28歲，已婚，初診于2013年2月1日?；楹?年未孕，月經(jīng)后期，量少，色紫，兼有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，煩躁易怒，喜嘆息，舌紅，苔薄，脈弦。婦科檢查：左側(cè)輸卵管不通，右側(cè)輸卵管狹窄，診斷為原發(fā)性不孕。證屬肝郁血滯，治以疏肝解郁、調(diào)經(jīng)種子。方用開郁種玉湯加減：當(dāng)歸15 g、白芍30 g、白術(shù)15 g、茯苓9 g、丹皮 9 g、香附 9 g、花粉 6 g、蒲公英 15 g、柴胡 10 g、甘草6 g。6劑，每日1劑，月經(jīng)來前1周服用，經(jīng)來即停。二診：經(jīng)來如期，乳房脹痛緩解，血塊減少。三診：月經(jīng)50 d未行，尿妊娠試驗(yàn)陽性，喜食酸物，厭油膩，遂投以香砂六君子湯，7劑后停藥。后足月產(chǎn)一健康女嬰。

1.2 討論 夫婦同居兩年以上，有正常性生活，未避孕而未受孕者，稱不孕癥?；楹笪幢茉袕奈慈焉镎叻Q原發(fā)性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)兩年未再孕者稱為繼發(fā)性不孕。我國(guó)不孕癥發(fā)病率為7%～10%[1]。西醫(yī)認(rèn)為因女方導(dǎo)致的不孕多以排卵障礙和輸卵管因素居多，其中排卵障礙這一因素約占女性不孕因素的25%，因輸卵管因素的約占30%。中醫(yī)認(rèn)為，婦人不孕的病因多與肝郁、腎虛、血瘀、痰濕等有關(guān)，臨床從肝論治取得了良好的療效。

2 崩漏

2.1 病案舉例 葉某，女，26歲，未婚，初診于2013年5月6日。患者訴其2月前因行人流術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不斷難止，色紅塊多，并伴有腹痛，腰腑有墜脹感，情緒不穩(wěn)，易怒，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，納食不佳，帶下正常，舌紅，苔黃，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛氣滯，沖任受損，氣血不調(diào)。治法：養(yǎng)肝健脾，解郁調(diào)暢沖任氣血。處方：丹皮10 g、梔子10 g、當(dāng)歸30 g、赤芍 30 g、柴胡 30 g、白術(shù) 30 g、茯苓 30 g、炙甘草15 g、煨姜 6 g、薄荷 6 g、蒲黃（包）10 g、五靈脂 10 g。15劑，水煎，早晚分服。二診：腹痛緩解，經(jīng)量較前減少，血塊減少，但唯感咽干咽痛，遂守上方再加玄參15 g、麥冬15 g，再進(jìn)15劑。三診：諸癥消失，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2.2 討論 崩漏系指婦女在非行經(jīng)期間陰道大量出血或持續(xù)淋漓不斷者，前者稱“崩中”，后者稱“漏下”。崩漏屬于西醫(yī)“功能失調(diào)性子宮出血”范疇，是婦科常見病。其發(fā)病因素有：情緒變化、精神緊張、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂及環(huán)境、氣候驟變等等，它們通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，崩漏的病機(jī)為沖任受損，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)血自胞宮非時(shí)妄行。有關(guān)崩漏的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽別論篇》曰：“陰虛陽搏謂之崩。”張仲景在《金匱要略》中首次提出“漏下”，對(duì)于其病因病機(jī)，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故也?！?/p>

3 閉經(jīng)

3.1 病案舉例 喬某，女，24歲，學(xué)生，2013年8月4日初診。主訴：閉經(jīng)2個(gè)月，患者訴其初潮較晚，且月經(jīng)量少，經(jīng)期延后，漸至閉經(jīng)，并伴有腰酸腿軟，頭暈耳鳴，健忘，舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)。辨證屬肝腎不足，治以滋腎柔肝、調(diào)補(bǔ)沖任。處方：熟地30 g、山藥30 g、山茱萸 10 g、茯苓 15 g、枸杞 15 g、杜仲 15 g、菟絲子15 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤15 g、何首烏30 g。30劑，水煎，早晚分服。二診：月經(jīng)復(fù)至，但量少，且感五心煩熱，遂守上方再加知母10 g、黃柏10 g、地骨皮15 g。再進(jìn)15劑，服法同前。三診：月經(jīng)已至，經(jīng)量正常，遂囑其改服知柏地黃丸半月，以鞏固療效。

3.2 討論 閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)兩類。前者是指16歲女性第二性征已發(fā)育，但月經(jīng)還未來潮者，或14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。后者則指以往曾已建立月經(jīng)周期，因某種病理性原因月經(jīng)停止持續(xù)時(shí)間相當(dāng)于既往3個(gè)月經(jīng)周期以上的總時(shí)間或月經(jīng)停止6個(gè)月者。西醫(yī)認(rèn)為病理性閉經(jīng)包括原發(fā)性、繼發(fā)性閉經(jīng)，指因下生殖道、子宮、卵巢、垂體、下丘腦及中樞神經(jīng)等部位以及腎上腺或全身性疾病而引起的閉經(jīng)[3]。中醫(yī)認(rèn)為閉經(jīng)病因不外虛實(shí)兩類，虛者多因沖任空虛無血可下所致，實(shí)者多因沖任阻隔，經(jīng)血不得下行所致?！秲?nèi)經(jīng)》指出閉經(jīng)病因系“失血過度，房勞過度，肝血虧損，憂思郁結(jié)，損傷心脾”等；《景岳全書·婦人規(guī)》引薛立齋語云：“有因腎水虧不能生肝血而閉者?！?/p>

4 子宮肌瘤

4.1 病案舉例 聶某，女，45歲，教師。發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年余，位于子宮前壁，大小3.8 cm×3.5 cm×2.8 cm，經(jīng)行量多，伴血塊，下腹疼痛，帶下量多，色黃，穢臭，口干舌燥，大便干結(jié)，舌暗紅苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬肝熱癥結(jié)之象，治以涼肝消癥。藥用：丹皮15 g、夏枯草15 g、敗醬草15 g、荔枝核15 g、紫草15 g、貫眾15 g、紅花10 g、桃仁10 g、制大黃10 g、生甘草6 g，經(jīng)期加用當(dāng)歸炭10 g、血余炭10 g、失笑散（包）12 g清肝佐以生新。30劑，每日1劑，早晚分服。二診：患者訴下腹疼痛較前減輕，經(jīng)量減少，二便平，唯感夜寐欠佳，遂守上方去制大黃，再加酸棗仁15 g、夜交藤15 g，再服1個(gè)月。三診：患者訴下腹疼痛較前明顯減輕，經(jīng)量正常，復(fù)查B超：肌瘤大小2.6 cm×2.4 cm×2.0 cm，效果頗為理想。

4.2 討論 子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成。其間有少量纖維結(jié)締組織，但并非是肌瘤的基本組成部分，故又稱為子宮平滑肌瘤。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其確切病因尚不清楚，目前認(rèn)為雌激素和孕激素為肌瘤生長(zhǎng)的啟動(dòng)元件，而年齡、人種、未產(chǎn)婦和肥胖等易發(fā)因素亦與其相關(guān)[4]。中醫(yī)認(rèn)為子宮肌瘤外因多為風(fēng)冷寒邪入侵或濕濁熱毒與氣血相結(jié)，氣血運(yùn)行受阻，瘀阻沖任胞宮而為癥瘕；內(nèi)因多為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，臟腑氣血失和，痰瘀凝滯久則結(jié)塊為癥。

5 體會(huì)

經(jīng)云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏精而主生殖，為陰陽氣血之根源，腎氣的強(qiáng)弱直接與月經(jīng)的通行藏瀉有關(guān)；“肝者，罷極之本……以生氣血”，肝藏血而主疏泄，體陰而用陽，肝氣疏泄有度，則精血藏瀉有期，經(jīng)調(diào)而子嗣。若肝氣郁滯，則血行不暢，可致月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉不行，為孕育造成障礙，肝氣旺盛即會(huì)乘脾，此乃木克土也，本文所舉不孕癥、崩漏、閉經(jīng)皆屬此類；若肝郁氣滯，血行受阻，瘀留胞宮，日久益增可為癥，本文所舉子宮肌瘤即是此類。

肝腎同源，陰陽互根，肝腎在生殖上互相依賴，病理上互相影響，治療上互相促進(jìn)，五行之相互生克制約，形成不可分割的整體。由此可見，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟六腑及所屬經(jīng)脈是相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)的一個(gè)系統(tǒng)。任何一個(gè)婦科的生理現(xiàn)象，雖然可能有其某一主導(dǎo)臟腑，但又是在多個(gè)臟腑及相關(guān)經(jīng)絡(luò)、氣血的相互影響、相互制約下產(chǎn)生的。此可謂人乃一小天地也，正如《周易·系辭上》所言：“天地氤氳，萬物化醇?！币嗳纭端貑枴毭握摗匪裕骸疤斓睾蠚?，命之曰人?！?/p>

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.1 367

[2]錢銳,楊麗萍,王清,等.周常昆老師治療崩漏經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)雜志,2013,34(12):14-15

[3]曹雙艷.中西醫(yī)結(jié)合治療閉經(jīng)臨床體會(huì) [J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(4):160-161

[4]馬麗,謝淑武,朱焰,等.子宮肌瘤研究相關(guān)進(jìn)展[J].生殖與避孕,2007,27(10):679-680