心臟死亡捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的護(hù)理

李 潔，謝 軼，姚惠琴，陳美芳，唐正遠(yuǎn)

心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）可有效增加移植供者的數(shù)量，在國(guó)際上倍受關(guān)注［1］。腎臟作為DCD的重要捐獻(xiàn)器官，在終末期腎衰竭病人的救治中發(fā)揮了重要作用，但移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF，發(fā)生率為20%～80%）以及原發(fā)性移植腎無(wú)功能（PNF，發(fā)生率為15%～25%）作為DCD腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥［2］，增加了移植腎急性排斥（AR）的發(fā)生率，并影響人／腎存活率。2011年9月—2011年11月，我科共施行8例DCD腎移植，其中4例出現(xiàn)DGF，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人8例，男6例，女2例；年齡22歲～48歲。所有病例均確診為慢性腎功能不全［美國(guó)腎臟病基金會(huì)慢性腎臟病分類(lèi)（CKD）5期］，其中2例腹膜透析，6例血液透析，透析時(shí)間5個(gè)月～60個(gè)月。所有病例都是初次腎移植，術(shù)前通過(guò)倫理學(xué)評(píng)估。

1.2 治療方法 本組受體術(shù)前近期群體反應(yīng)性抗體皆陰性，淋巴毒試驗(yàn)＜10%，人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）位點(diǎn)有1個(gè)或2個(gè)位點(diǎn)相配。供腎來(lái)源由紅十字會(huì)協(xié)調(diào)安排，4例DCD供腎者原發(fā)病分別為腦腫瘤、腦血管意外、腦外傷、終末期肺病，共捐獻(xiàn)出8個(gè)腎給8例受者，有2例供腎行術(shù)前病理活檢未見(jiàn)異常，供腎者年齡17歲～43歲，熱缺血＜0.5h，冷缺血＜12h，肝腎聯(lián)合切取。移植腎常規(guī)種植于左、右髂窩，供腎動(dòng)靜脈和髂外動(dòng)靜脈行端側(cè)吻合。術(shù)后常規(guī)抗感染等常規(guī)處理，使用前列地爾和還原型谷胱甘肽改善腎功能。免疫抑制方案：按移植時(shí)間先后排列，后4例術(shù)前2h給予巴利西單抗（舒萊）20mg單劑誘導(dǎo)。本組有4例采用他克莫司＋嗎替麥考酚酸酯＋激素方案，其中2例因藥物濃度問(wèn)題改他克莫司為環(huán)孢素，另外4例采用環(huán)孢素＋嗎替麥考酚酸酯＋激素方案。出現(xiàn)排異反應(yīng)時(shí)采用大劑量激素沖擊方案。出現(xiàn)DGF的處理：立即行透析治療，其中1例行腹膜透析過(guò)渡，3例術(shù)后早期行床邊持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過(guò)（CVVH），3d～4d后常規(guī)血液透析，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 對(duì)腎移植病人術(shù)前對(duì)手術(shù)抱有很大的希望，術(shù)后一旦出現(xiàn)DGF會(huì)給他們的心理造成很大的打擊，出現(xiàn)情緒低落、焦慮心理，對(duì)治療失去信心，所以心理護(hù)理尤其重要。適當(dāng)?shù)男g(shù)前談話(huà)告知相關(guān)結(jié)果可讓病人有一個(gè)心理準(zhǔn)備，一旦術(shù)后發(fā)生DGF，護(hù)士要多與病人交流，掌握病人的心理狀況，及時(shí)安慰、鼓勵(lì)病人，介紹以前治療成功的病例，穩(wěn)定病人的情緒，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)，做好病人家屬的思想工作，使病人得到良好的家庭支持。

1.3.2 病情觀(guān)察 對(duì)腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF的病人，要密切觀(guān)察其生命體征變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合處理。同時(shí)，做好中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24h出入液量，觀(guān)察尿液顏色、性質(zhì)、量的變化。少尿期要嚴(yán)格控制入量，防止心力衰竭、肺水腫的發(fā)生，并每日監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。多尿期要保持出入量平衡，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充液體，并根據(jù)血生化及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，防止水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。另外，要加強(qiáng)移植腎功能的監(jiān)測(cè)，觀(guān)察病人的體溫、血壓、尿量，每日檢測(cè)腎功能、稱(chēng)體重，觀(guān)察移植腎區(qū)有無(wú)腫脹、壓痛，病人有無(wú)關(guān)節(jié)酸痛等，定期行移植腎B超檢查，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行移植腎穿刺活檢。如發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)，及時(shí)配合醫(yī)生行大劑量激素沖擊治療，若治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)切除移植腎。

1.3.3 透析護(hù)理 透析前協(xié)助醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，制定透析方案，決定透析量及超濾速度。血液透析過(guò)程中合理使用抗凝劑，避免過(guò)度超濾或超濾過(guò)快引起的低血壓。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，一般應(yīng)15min～30 min測(cè)量1次，最好使血壓維持在130／80mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）以上水平［3］。適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血等，提高血漿滲透濃度，加快毛細(xì)血管再充盈速度，使間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的液體快速入血，起到“自體輸血”作用，穩(wěn)定血壓，利于移植腎功能的恢復(fù)［4］。另外，腎移植術(shù)后病人服用大量免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力明顯下降，易發(fā)生感染［5］。本組3例病人術(shù)后早期在床邊行CVVH，待病情穩(wěn)定后再行常規(guī)血液透析，并盡量安排單人透析間，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好病人的自身防護(hù)和病室的消毒。血液透析可降低甲基氫化潑尼松的半衰期，應(yīng)酌情加量［5］。故在透析后追加給藥。本組1例病人行腹膜透析，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，未發(fā)生感染。在飲食方面，應(yīng)給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。

1.3.4 應(yīng)用免疫抑制劑的觀(guān)察和護(hù)理 免疫抑制劑的治療應(yīng)個(gè)體化，按時(shí)按量給藥，經(jīng)常監(jiān)測(cè)環(huán)孢素的血藥濃度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，防止環(huán)孢素A的腎毒性引起的DGF。另外，注意監(jiān)測(cè)病人的血常規(guī)、肝功能，防止藥物引起的骨髓抑制、肝功能損害等［6］。

1.3.5 預(yù)防感染 術(shù)后由于大量免疫抑制劑的應(yīng)用，病人抵抗力下降，易感染。予保護(hù)性隔離、特級(jí)護(hù)理。每日做好病室空氣、環(huán)境、物品和病人衣物、用品、餐具的消毒。醫(yī)護(hù)人員出入病室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，治療時(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作原則。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥，協(xié)助翻身、叩背，2h1次。做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，每日2次。保持各引流管通暢，定時(shí)傾倒、更換引流袋，保持傷口敷料清潔干燥，有滲血、滲液要及時(shí)更換。每日溫水擦身，更換清潔衣褲。病人外出透析或檢查時(shí)，要注意保暖，戴好口罩、帽子，專(zhuān)人護(hù)送。切實(shí)防止口腔、皮膚、呼吸道和泌尿道等部位感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

本組有4例病人腎功能迅速恢復(fù)正常，血肌酐恢復(fù)正常時(shí)間為術(shù)后4d～11d，術(shù)后1個(gè)月血肌酐水平為95μmol／L～130μmol／L，術(shù)后2個(gè)月血肌酐水平為80μmol／L～145μmol／L；另4例出現(xiàn)DGF，腹膜透析或血液透析過(guò)渡，彩超提示移植腎動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯升高，甚至達(dá)到1.0。其中1例術(shù)后6d出現(xiàn)加速性排異反應(yīng)致移植腎失去功能，激素沖擊無(wú)效，最終切除移植腎，術(shù)后病理檢查示移植腎急性排異壞死。3例腎功能最終恢復(fù)，尿量增加，脫離透析時(shí)間為術(shù)后7 d～17d，術(shù)后1個(gè)月血肌酐為171μmol／L～214 μmol／L，術(shù)后 2 個(gè)月血肌酐為 97μmol／L～124 μmol／L。

3 討論

3.1 供腎熱缺血時(shí)間 供腎熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短是DCD供器官能否利用的決定性因素［7］。因此，完善心臟死亡器官捐獻(xiàn)的相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)器官捐獻(xiàn)醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)，是及時(shí)獲取DCD供腎的重要保障。采用UW評(píng)分系統(tǒng)對(duì)捐獻(xiàn)者評(píng)分，心臟死亡后應(yīng)盡快切取供腎，以盡量縮短熱缺血時(shí)間。

3.2 供腎的保護(hù) 心臟死亡捐獻(xiàn)過(guò)程中的腎臟保護(hù)在降低DGF發(fā)生率方面發(fā)揮重要作用［8］。有文獻(xiàn)表明，在供腎切取前，體外膜氧合（ECMO）的應(yīng)用，可維持腎臟的血液循環(huán)，并有助于器官溫度的恢復(fù)，改善缺氧狀態(tài)，降低受者DGF的發(fā)生率［9］。供腎切取后，宜采用單純低溫保存，如有條件，可采取低溫機(jī)械灌注，可明顯降低術(shù)后DGF的發(fā)生率［10］。

3.3 受者的選擇和準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)病人年齡、透析時(shí)間、心肺功能、有無(wú)并發(fā)癥等選擇適宜的受者。手術(shù)前24h內(nèi)強(qiáng)化透析1次，可清除體內(nèi)的毒素，降低免疫抵抗水平和減少毒素對(duì)機(jī)體各器官的損害，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而使受者耐受手術(shù)［11］。治療時(shí)間為2h～4 h，采用低分子肝素或無(wú)肝素抗凝，準(zhǔn)確計(jì)算脫水量，防止水潴留或脫水過(guò)多造成低血容量狀態(tài)，不利于手術(shù)。強(qiáng)化透析的DGF的發(fā)生率明顯低于未做強(qiáng)化透析的病人［12］。

3.4 DGF發(fā)生后的處理 DCD腎移植術(shù)后要加強(qiáng)病情觀(guān)察，發(fā)生DGF時(shí)病人體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素不能清除，水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，加之排異反應(yīng)、大量免疫抑制劑的應(yīng)用和手術(shù)應(yīng)激等因素的影響，機(jī)體處于一個(gè)十分復(fù)雜的狀況，因此強(qiáng)調(diào)及早透析，可以使移植腎處于良好的內(nèi)環(huán)境中。血液透析過(guò)程中，避免低血壓狀態(tài)。低血壓狀態(tài)會(huì)加重移植腎的缺血性損害，延遲腎功能恢復(fù)，甚至造成腎移植失?。?］。另外，要注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑，避免腎毒性。遵醫(yī)囑合理使用利尿劑和腎血管擴(kuò)張劑，如前列腺素E等，擴(kuò)張腎臟血管，增加腎臟血流灌注量，改善腎臟微循環(huán)。

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