狼瘡性腎炎病人孕產期的治療及護理

孟 薇

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，好發(fā)于生育年齡女性。狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為50%［1］。近年來隨著產科醫(yī)療、監(jiān)護水平的提高和風濕免疫學的發(fā)展，系統(tǒng)性紅斑狼瘡不再是妊娠的禁忌證，但患狼瘡性腎炎的婦女在計劃妊娠及整個孕期需嚴密監(jiān)測和評估，其孕期的診斷和處理需要產科專家、腎臟內科專家和風濕免疫專家的共同參與，同時妊娠期間孕婦及胎兒的監(jiān)護、治療和并發(fā)癥的護理仍是臨床工作的重點。

1 臨床資料

我院產科2007年—2011年收治狼瘡性腎炎病人20例。年齡21歲～36歲；病程最長18年，最短為妊娠初發(fā)；初產婦18例，經產婦2例；孕周22周～38周。其中14例病人妊娠前病情穩(wěn)定1年以上，無系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動的臨床表現(xiàn)，尿蛋白＜1.0g/d；5例病人妊娠前1年內有系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動的臨床表現(xiàn)，1例病人妊娠過程中首次發(fā)??；2例病人在孕22周～23周行中期引產，1例病人在孕31周行剖宮產。狼瘡性腎炎診斷根據美國風濕病協(xié)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準［2］：①24 h尿蛋白定量≥0.59g；②尿中紅細胞或白細胞＞5個/HP或顆粒管型；③腎功能異常；④腎穿刺病理證實。符合以上4條中至少1條者并排除其他原因可診斷。其中19例病人孕前已行腎穿刺病理檢查確診，17例病人均有蛋白尿，6例病人出現(xiàn)鏡下血尿，7例病人妊娠前已出現(xiàn)高血壓，4例病人妊娠中出現(xiàn)高血壓。

2 孕期護理

2.1 心理護理 病人孕期大多焦慮，擔心早產、流產，擔心用大劑量激素會給胎兒生長發(fā)育帶來不利影響，拒絕用藥。所以，護理人員要認真做好孕婦的心理護理，解釋用藥的重要性和意義，說明由于潑尼松能被胎盤所產生的11－β－去氫酶氧化，故對胎兒不會產生不良影響，長期服用也不會發(fā)生新生兒腎上腺皮質減退癥狀，所以不用擔憂和恐懼。有效的心理護理還能緩解病人長期緊張的心情，減少妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員在工作中積極進行心理疏導，采用人性化的心理護理，并向病人及家屬介紹以前成功案例，打消孕婦的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 孕前評估 狼瘡性腎炎的婦女計劃妊娠前的常規(guī)準備包括評價腎臟功能（尿常規(guī)、腎小球濾過率、血清肌酐、24h尿蛋白定量和腎臟超聲）、糾正貧血、監(jiān)測及控制血壓，孕前停用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥改用可安全用于孕期的降壓藥，控制血壓＜140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。除此之外，還應進行血小板、抗雙鏈DNA抗體和APL及SS－A/LA的檢測。在計劃妊娠時應病情緩解至少6個月，維持藥物劑量穩(wěn)定，腎功能受損嚴重者（SCr＞250μmol/L）不建議妊娠。妊娠前停用細胞毒性藥物和非甾體類抗炎藥，但不必終止羥氯喹或糖皮質激素的維持治療［3］。

2.3 孕期監(jiān)護和治療

2.3.1 妊娠期高血壓 狼瘡性腎炎合并妊娠的婦女，20%～30%發(fā)生妊娠期高血壓［4，5］。影響其發(fā)生的因素包括慢性高血壓、繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征和長期應用糖皮質激素。所以，病人應每日早晚監(jiān)測血壓，測量血壓應定時間、定部位、定血壓計，保證血壓測定的準確性，血壓控制在140/90mmHg以下。可安全用于孕期的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平，遵醫(yī)囑按時按劑量服用降壓藥；如血壓增高及時就診，按醫(yī)囑調節(jié)降壓藥劑量。每月評價腎臟功能，進行尿液培養(yǎng)，如出現(xiàn)蛋白尿、水腫及時到腎內科治療。輕度水腫者應限制活動，重度水腫者應臥床休息，以免加重腎臟負擔；下肢水腫應抬高下肢，增加靜脈回流以減輕水腫。嚴格控制水分和鈉鹽的攝入，如有腎功能低下，則不宜進食高蛋白飲食。準確記錄24h出入量，定時測量體重、腹圍。其中11例病人孕期出現(xiàn)高血壓，均采用拉貝洛爾和硝苯地平治療，血壓控制平穩(wěn)。17例病人出現(xiàn)蛋白尿，其中16例產后蛋白尿轉陰，而1例為不可逆蛋白尿。

2.3.2 先兆子癇 狼瘡性腎炎合并妊娠的婦女，孕晚期還應密切監(jiān)測子癇前期和胎兒情況。先兆子癇習慣上被定義為在妊娠20周后出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿、水腫、頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，常常會引起早產。妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，尤其對病情尚未控制穩(wěn)定、服用潑尼松劑量超過30mg的病人，發(fā)生先兆子癇的風險更大。因此，此類病人在懷孕期間需頻繁進行臨床觀測，包括監(jiān)測dsDNA滴度、補體、尿蛋白、血小板計數(shù)、血清轉氨酶及尿酸等，除常規(guī)產前監(jiān)測外，還應監(jiān)測有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動征象，行相關實驗室檢查。自孕18周～20周開始，每3周～4周行超聲檢查監(jiān)測胎兒生長及羊水量，孕20周～24周測定子宮動脈血流有助于預測子癇前期和宮內生長遲緩的發(fā)生［3］。2例病人出現(xiàn)先兆子癇癥狀，1例孕31周行剖宮產，1例孕22周行中期引產。

2.3.3 預防感染 狼瘡性腎炎病人由于水腫、蛋白營養(yǎng)不良、自身免疫功能低下，極易發(fā)生各種感染。護理時，要時刻防止感冒，注意防寒保暖，定時開窗通風。如果感冒后，要遵醫(yī)囑服用腎毒性小的感冒藥。同時加強口腔護理，保護口鼻清潔衛(wèi)生，病人飯后常規(guī)漱口，對已有潰瘍的病人每日用1∶2 000氯己定溶液或1∶5 000呋喃西林溶液漱口數(shù)次，為預防口腔真菌感染可用1%～3%碳酸氫鈉溶液或1%～4%克霉唑溶液漱口。對于長期臥床或水腫病人，應做好皮膚護理，觀察大小便情況，大小便后及時清潔，預防肛周和尿道口感染。

3 飲食護理

①應進高蛋白飲食：狼瘡性腎炎病人常有大量蛋白質從尿中丟失，會引起低蛋白血癥，因此必須補充足夠的優(yōu)質蛋白，可多飲牛奶，尤其是初乳，因初乳中含大量抗體，可增加機體免疫力，優(yōu)質蛋白主要指動物蛋白，如魚、肉、雞、鴨等。②應進低糖飲食：因病人長期服用糖皮質激素，易引起類固醇性糖尿病及庫欣綜合征，故要適當控制飯量，少吃含糖量高的食物。③應進低鹽飲食：應用皮質激素或有腎損害的病人易導致水、鈉潴留，引起水腫，故要低鹽飲食，減少水腫發(fā)生。④應進低脂飲食：狼瘡性腎炎病人活動少，消化功能差，宜吃清淡、易消化的食物，不宜食用含脂肪多的油膩食物。⑤禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，如辣椒、生蔥、蒜等食物，會導致狼瘡性腎炎復發(fā)或癥狀加重。魚、蝦誘發(fā)過敏的食物也可引起疾病的復發(fā)或加重。不應食用或少食具有增強光敏感作用的食物，如無花果、油菜、黃泥螺以及芹菜等，如食用后應避免陽光照射。蘑菇、香菇等蕈類食物及煙草也有誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的潛在作用，也盡量不要食用或少食用。

4 用藥護理

4.1 孕期用藥

4.1.1 糖皮質激素 根據病情或有無并發(fā)癥調整激素用量。對于病情穩(wěn)定、無重要臟器受累、孕前已經停止使用激素病人，孕期密切觀察有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，若系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動處于不穩(wěn)定狀態(tài)需要酌情加大潑尼松劑量。由于皮質激素（潑尼松、甲潑尼龍）在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中起著關鍵作用，而劑量選用、給藥時間和藥物用法對療效和減輕副反應至關重要，所以護士應該嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥、按時給藥。潑尼松每日口服40mg以內時，應按醫(yī)囑給病人清晨1次服用，這樣向心性肥胖等副反應最小；而每日口服60mg時，則應分為早上服40mg和午后服20mg，以免1次服藥量過大而產生惡心、嘔吐等不良反應。有效給藥、送藥到口是正確執(zhí)行治療的保證。長期應用皮質激素還可引起電解質紊亂，如低鉀、低鈣等，需定期檢測血電解質，如有異常及時處理。

4.1.2 抗凝藥 如果妊娠期抗心磷脂抗體異?；蚱涞味仍龈吆透吣隣顟B(tài)者，APL陽性和尿蛋白大于1g/d，小劑量阿司匹林100mg/d和低分子肝素的聯(lián)合運用可以有效提高妊娠的成功率達19%～70%［6］，同時有助于降低子癇前期和胎兒死亡的風險。使用阿司匹林時，必須監(jiān)測血小板聚集試驗，一旦≤60%要慎用，≤45%或臨床有明顯出血傾向時必須停藥。

4.1.3 降壓藥 安全應用于孕期的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平。服用降壓藥期間每日定時監(jiān)測血壓，防止血壓過低。

4.2 分娩前用藥 為促進胎兒肺成熟給予地塞米松6mg肌肉注射，每日2次，連續(xù)2d。

4.3 產后用藥 分娩時加用氫化可的松100mg/d靜脈輸注，連用3d。產后繼續(xù)每日服用潑尼松60mg，連用2周～4周。由于分娩前后均應用大量激素，產后需回奶，及早口服溴隱亭、焦麥芽，用芒硝外敷雙側乳房，減少乳脹痛苦和乳腺炎發(fā)生率。

5 并發(fā)癥的護理

5.1 產后出血 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人常有血小板偏低，質量也有缺陷，同時存在血小板抗體，易引起產后出血較多［7］。因此，應立即使用催產素；并按摩子宮，予砂袋壓迫宮底6h，術后2h內30min按摩子宮1次，出血減少改為每小時1次，以促進子宮收縮，注意子宮復舊和惡露情況，保留會陰墊；密切觀察產婦生命體征、全身情況和面色，并備好止血藥物和交叉配血后的血液制品。

5.2 產褥感染 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人因長期使用糖皮質激素，母體免疫受抑制，易發(fā)生產褥感染。因此，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，仔細觀察病人的食欲、精神、水腫情況和體溫、心率、呼吸的變化；每日進行會陰沖洗2次，及時更換會陰墊，保持床單位及衣物的清潔；觀察惡露性質、量及氣味，會陰及腹部傷口的情況，認真做好記錄。術后應用抗生素3d，有效預防感染。

6 新生兒監(jiān)護

6.1 血糖監(jiān)測 系統(tǒng)性紅斑狼瘡孕婦的胎兒屬高度危險兒，應密切注意新生兒血糖變化，新生兒出生時極易發(fā)生低血糖，這是與孕婦分娩前加大腎上腺激素劑量有關。出生后立即采足跟血，血糖＜2.3mmol/L時給予葡萄糖水人工喂養(yǎng)。新生兒不主張母乳喂養(yǎng)，應間隔4h人工喂養(yǎng)1次，并指導正確人工喂養(yǎng)的方法。

6.2 心電監(jiān)護 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人由于自身產生的免疫抗體，由于免疫復合物可以沉積在胎兒心臟，導致胎兒心臟彈性纖維組織增生，傳導系統(tǒng)纖維變性，新生兒可以出現(xiàn)心動過緩、心律不齊、完全性或不完全性心臟傳導阻滯。新生兒出生后應持續(xù)監(jiān)護心率、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)心率減慢及時通知醫(yī)生給予相應處理。本組除2例新生兒心率＜100/min，轉入NICU進行治療，其余新生兒無此并發(fā)癥發(fā)生。

總之，狼瘡性腎炎病人應在病情控制平穩(wěn)后妊娠，孕期嚴密觀察病情變化，合理應用糖皮質激素、降壓藥、抗凝藥等，并全面評估病人的病情，制定合理有效的護理措施；同時加強產后并發(fā)癥的護理及新生兒的監(jiān)護，使病人安全度過孕產期，達到有效治療目標，保證母子平安。

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