醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制要素的分析

楊賢芳

(江蘇省句容市中醫(yī)院檢驗(yàn)科 江蘇句容 212400)

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析的質(zhì)量保證分前、中、后三個(gè)階段的控制[1]，分析中和分析后的質(zhì)量通過(guò)檢驗(yàn)人員的標(biāo)準(zhǔn)化操作，建立室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)，使檢驗(yàn)結(jié)果在這兩個(gè)階段得到有效控制。而分析前的質(zhì)量常被檢驗(yàn)人員忽略且難以發(fā)現(xiàn)。有資料表明在實(shí)驗(yàn)誤差中，大部分發(fā)生在標(biāo)本分析前階段，只有少量(13% ～32%)是發(fā)生在分析中[2]。常見的實(shí)驗(yàn)室分析前誤差受多種因素的影響，涉及多個(gè)方面。有患者自身方面的因素，如吸煙、酗酒、緊張情緒、過(guò)度運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)果的影響等等;另外，還有一個(gè)主要因素就是醫(yī)院臨床和實(shí)驗(yàn)室的管理，包括標(biāo)本的正確采集、及時(shí)的運(yùn)送檢測(cè)和合理的儲(chǔ)存。這些問(wèn)題，在日常工作中越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，是整個(gè)分析過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。本文針對(duì)檢驗(yàn)流程中分析前的質(zhì)量控制要素，報(bào)告如下。

1 醫(yī)生申請(qǐng)

臨床醫(yī)生在申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題有申請(qǐng)項(xiàng)目不合理、患者信息錯(cuò)誤或缺少、未注明用藥情況和臨床診斷、遺漏其他相關(guān)信息等。其中，合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目是檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)揮其臨床價(jià)值的前提，如急性胰腺炎血、尿淀粉酶在發(fā)病后2～24h都會(huì)升高，但尿淀粉酶比血淀粉酶下降慢，因此在急性胰腺炎后期測(cè)定尿淀粉酶更有臨床價(jià)值。

2 患者準(zhǔn)備

2.1 飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 隨著人們生活水平的提高，人們的飲食文化也日趨追求享受。不科學(xué)的飲食不僅給自身的健康帶來(lái)危害，而且也會(huì)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前誤差的主要原因之一。標(biāo)準(zhǔn)餐后，血中甘油三酯、膽固醇、葡萄糖、尿酸、白蛋白的含量有不同程度的增高。如讓患者空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血清中白蛋白、補(bǔ)體、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血糖含量下降，膽紅素增高。因此除急診患者或特殊情況，一般主張空腹12小時(shí)后采血[3]。

2.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)果的影響 有研究指出患者處于激動(dòng)、興奮、恐懼狀態(tài)時(shí)，可使血紅蛋白、白細(xì)胞增高[4]，過(guò)量運(yùn)動(dòng)可使有些檢測(cè)受較大影響，如肌酸激酶明顯升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶都有不同程度的升高。

2.3 藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 當(dāng)臨床醫(yī)師在分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響程度。如利尿劑可降低血鉀濃度;麻痹藥可引起肌酸激酶活性增高;避孕藥可使血清膽固醇濃度增加;維生素C對(duì)基于氧化還原反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果均有影響。

2.4 生活習(xí)慣對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 吸煙、酗酒、各種飲料都對(duì)檢測(cè)結(jié)果均造成影響。如抽煙可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)素等升高;酒可使血糖降低，使甘油三酯、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、高密度脂蛋白升高;咖啡可使淀粉酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、血糖、促甲狀腺素升高。因此采血前應(yīng)禁煙、酒和各種飲料。

2.5 體位對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 靜脈采血應(yīng)取坐位或臥位，直立時(shí)，血容量比平躺時(shí)減少600～700 mL，臥位到直立式血容量減少10%[5]。當(dāng)體位變化時(shí)，血液中有些物質(zhì)的含量也隨之變化。人在從臥位到立位的過(guò)程中，血中細(xì)胞及其一些大分子物質(zhì)相對(duì)會(huì)增高5%;從立位到臥位時(shí)，血液中鉀離子、鈣離子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、甘油三酯、甲狀腺素含量均有不同程度的下降。雖然以上是由于患者準(zhǔn)備不充分，而造成檢驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確，但是臨床醫(yī)生、檢驗(yàn)科對(duì)患者有告知義務(wù)，采血前應(yīng)與患者進(jìn)行很好地溝通和交流，從而可以避免由于患者自身因素如情緒、飲食、藥物等對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響。

3 標(biāo)本采集

3.1 血液標(biāo)本 采集時(shí)一般取坐位進(jìn)行靜脈采血，待穿刺成功立即將止血帶松開，血液抽出后要沿著管壁慢慢注入到干凈試管或抗凝管中，整個(gè)采血過(guò)程一般不應(yīng)超過(guò)1min。有研究表明壓脈帶扎束過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)檢測(cè)結(jié)果也有一定影響[6]，壓脈帶綁扎時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞、血鉀、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等檢測(cè)結(jié)果增高，掌握真空采血的正確方法和順序以免標(biāo)本溶血，有報(bào)導(dǎo)因采血時(shí)的一些不良習(xí)慣造成標(biāo)本容血占容血標(biāo)本的62%[7]。輸液的時(shí)侯采集血標(biāo)本 ，應(yīng)避免在輸液側(cè)邊輸液邊抽血，或從輸液針端返流血液標(biāo)本等。采血量與抗凝劑比例失調(diào)會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，如血凝管采血量增大會(huì)使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。所有標(biāo)本采集后應(yīng)立即標(biāo)識(shí)，且標(biāo)識(shí)應(yīng)清晰、正確、唯一。在操作的前、中、后均應(yīng)注意核對(duì)患者信息，以免出現(xiàn)差錯(cuò)。

3.2 采集血培養(yǎng)標(biāo)本 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，標(biāo)本采集后放置時(shí)間不要超過(guò)2h，采集標(biāo)本時(shí)要檢查醫(yī)囑用藥情況。

3.3 尿液標(biāo)本 留取時(shí)應(yīng)保持標(biāo)本新鮮，以晨尿?yàn)橐?，避免白帶、?jīng)血、糞便、精液等污染，標(biāo)本放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)，因?yàn)槟蛲w中的乙酰乙酸易揮發(fā)。

3.4 大便標(biāo)本 采集要求標(biāo)本新鮮且取膿血或黏液部分，盡快送檢，一般不超過(guò)2小時(shí)，做潛血試驗(yàn)，患者3d內(nèi)素食，禁食含鐵素食和禁服含鐵藥物等。

3.5 體液及分泌物的標(biāo)本采集 腦脊液標(biāo)本采集后要在1h內(nèi)立即送檢，否則細(xì)胞易出現(xiàn)破壞、溶解。痰標(biāo)本應(yīng)新鮮，最好是早晨第一口痰，留取標(biāo)本前用清水漱口之后用力咳出。

4 標(biāo)本標(biāo)本運(yùn)送和收檢

標(biāo)本及時(shí)運(yùn)送很重要，否則對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)造成很大的影響。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送往檢驗(yàn)科，放置時(shí)間不要超過(guò)2h，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使血糖降低;儲(chǔ)存不合理造成溶血會(huì)使血鉀升高;運(yùn)送時(shí)過(guò)度的振動(dòng)會(huì)使血小板降低。有些標(biāo)本離體后的保存有特殊要求，如血?dú)鈶?yīng)密封立即送檢;天冷時(shí)白帶、精液標(biāo)本應(yīng)保溫送檢;外送標(biāo)本需留取血清或血漿送檢的，應(yīng)先分離血細(xì)胞，運(yùn)送途中應(yīng)避光、避高溫、避冷凍、避污染。檢驗(yàn)人員在接到標(biāo)本時(shí)要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包括患者姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目、唯一標(biāo)號(hào)等基本信息，標(biāo)本容器選擇是否正確，標(biāo)本是否溶血，抗凝血中有無(wú)凝塊等。不合格標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)生重新留取標(biāo)本，建立不合格標(biāo)本記錄。標(biāo)本應(yīng)在檢測(cè)前幾分鐘開蓋，開蓋后立即檢測(cè)，防止揮發(fā)。本實(shí)驗(yàn)室在日常工作中要求臨床科室有專人負(fù)責(zé)標(biāo)本的運(yùn)送，實(shí)驗(yàn)室在接受標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格核對(duì)標(biāo)本信息、記錄標(biāo)本收到的時(shí)間，標(biāo)本是否合格，標(biāo)本保存是否符合要求，這樣就避免了許多分析前誤差的發(fā)生。

分析前的質(zhì)量控制不僅僅是檢驗(yàn)技術(shù)問(wèn)題，更多的是質(zhì)量管理問(wèn)題。醫(yī)院管理部門對(duì)各類人員，包括醫(yī)生、檢驗(yàn)技術(shù)人員、護(hù)士、衛(wèi)生員和患者本人，就檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制定期的舉辦講課，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，使大家對(duì)這些問(wèn)題有明確的認(rèn)識(shí)，便于在實(shí)際工作中加以注意，使其工作更加制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。隨著醫(yī)學(xué)模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)劍循讓醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)將逐漸由臨床輔助學(xué)科向臨床學(xué)科轉(zhuǎn)變[8]，實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制與臨床至關(guān)重要，因此，臨床實(shí)驗(yàn)室要獲得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，必須得到臨床醫(yī)師和護(hù)士的支持與配合?？傊治銮百|(zhì)量控制是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量的保證，在整個(gè)質(zhì)量控制中卻容易被忽視，要提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、精確性和可比性，檢驗(yàn)人員必須重視分析前階段的工作，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)環(huán)節(jié)，一定要注重與臨床溝通，指導(dǎo)患者檢驗(yàn)前做好各項(xiàng)的準(zhǔn)備，嚴(yán)格按照規(guī)定來(lái)進(jìn)行樣品的采集和運(yùn)送等環(huán)節(jié)。只有這樣，才能更好地為臨床提供準(zhǔn)確無(wú)誤的檢驗(yàn)結(jié)果。

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