日本殘疾人長期護(hù)理服務(wù)體系研究*

■戴衛(wèi)東 李裕吉 顧夢潔

引言

殘疾人由于生理或精神上的障礙而陷入的生活風(fēng)險(xiǎn)需要全社會(huì)給予理解和扶助。我國自1990年審議通過《殘疾人保障法》后，又于2008年進(jìn)行了修訂，進(jìn)一步對殘疾人的權(quán)益保護(hù)做出法律層面的保障。然而在實(shí)踐操作意義上，立法所涉及的內(nèi)容卻較為寬泛，更缺乏對具體福利服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)定。同時(shí)，殘疾人群體大部分處于缺乏長期性的護(hù)理照料的狀態(tài)，所負(fù)擔(dān)的康復(fù)照顧費(fèi)用也普遍超過其承受能力，加之整個(gè)社會(huì)范圍內(nèi)殘疾的老齡化和老齡人群殘疾風(fēng)險(xiǎn)的增加[1]，急需采取適應(yīng)我國國情的護(hù)理政策來化解殘疾人群體的生活風(fēng)險(xiǎn)。

針對殘疾人群體日常生活能力的障礙并因此產(chǎn)生的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，部分國家實(shí)施的長期護(hù)理保險(xiǎn)則一定程度上為老齡殘疾人的生存與發(fā)展構(gòu)建出一張安全網(wǎng)。長期護(hù)理保險(xiǎn)，就是對那些在很長一段生活時(shí)期內(nèi)，由于慢性疾病或發(fā)生殘疾狀態(tài)等導(dǎo)致各方面需要得到照顧的人，通過國家頒布相關(guān)法律和社會(huì)化的籌資，提供醫(yī)療與非醫(yī)療的照顧服務(wù)。著眼于殘疾人的長期護(hù)理領(lǐng)域，日本推行的長期護(hù)理保險(xiǎn)是一種兼顧了老齡殘疾人和非老齡殘疾人的較具鮮明特色的制度體系，在殘疾人的長期護(hù)理上起到了不可忽視的作用。同時(shí)，以維護(hù)所有殘疾人享有完全與平等的人權(quán)和自由的康復(fù)理念，也在促進(jìn)日本社會(huì)中所有殘疾人能夠擁有和健全人群平等的權(quán)利方面發(fā)揮著核心作用。本文通過日文關(guān)鍵詞查閱相關(guān)資料，采用文獻(xiàn)研究等方法，深入探究日本在殘疾人長期護(hù)理制度和康復(fù)服務(wù)上的模式設(shè)計(jì)，對我國更好地建設(shè)殘疾人護(hù)理服務(wù)體系能夠起到一定啟示與借鑒作用。

1 立法規(guī)范與責(zé)任機(jī)構(gòu)

1.1 立法規(guī)范

從整體而言，日本擁有一套以《身體障礙者福利法》(1949年)《智力障礙者福利法》（1960年）和《精神保健及精神障礙者福利法》(1950年)這三大支柱法律為支撐的較為健全的立法體系。在這三大法律的保障下，國家的責(zé)任和義務(wù)得到了明確的界定，實(shí)施主體和給付標(biāo)準(zhǔn)也同樣被具體量化，更是對不正當(dāng)操作福利的違法行為和違法者制定了處罰規(guī)制[2]。

20世紀(jì)90年代末至21世紀(jì)初，日本在其社會(huì)福利領(lǐng)域中開展了將行政“處置方式”變?yōu)榱⒎ā捌跫s關(guān)系”的改革。2000年日本頒布實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)法，并依據(jù)社會(huì)福利基本結(jié)構(gòu)的改善原則對殘疾人福利各法導(dǎo)入了支援費(fèi)制。其后，在支援費(fèi)制度的基礎(chǔ)上，2005年頒布的《殘疾人自立支援法》的實(shí)施使殘疾人福利以契約形式得到了維護(hù)[3]。而殘疾人自立支援法統(tǒng)合了以殘疾類型為區(qū)分的福利服務(wù)規(guī)定，也標(biāo)志著殘疾人的福利立法由單行法步入綜合法的時(shí)期[4]。

具體著眼于日本的殘疾人長期護(hù)理保險(xiǎn)的立法規(guī)范，殘疾人作為長期護(hù)理保險(xiǎn)所覆蓋的一類對象人群，對參加者的身份、等級認(rèn)定、給付方式、補(bǔ)償措施等各方面都在《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》中做出了詳細(xì)解釋規(guī)定，因此也涉及到殘疾人自立支援法與長期護(hù)理保險(xiǎn)法之間的制度銜接問題。對此，厚生省于平成12年（2000年）3月24日施行了《長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與殘疾人措施（即身體障礙者措施以及智力障礙者措施）的適用關(guān)系》。又于2007年3月28日重新頒布《基于殘疾人自立支援法的自立支援給付與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的適用關(guān)系》，并廢除前法。以殘疾人自立支援法為基礎(chǔ)在支援給付方面，以長期護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定的保險(xiǎn)給付為優(yōu)先。同時(shí)，適用關(guān)系主要對不適宜成為長期護(hù)理保險(xiǎn)對象的人群、護(hù)理給付費(fèi)用與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度間的關(guān)系、輔助器具費(fèi)用與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度間的關(guān)系這三個(gè)方面做出了具體闡釋。

用立法形式規(guī)范，是一種在基礎(chǔ)構(gòu)造改革后的契約方式下，服務(wù)利用者與服務(wù)提供者之間直接締結(jié)契約關(guān)系，并決定福利服務(wù)內(nèi)容。同時(shí)，以契約為基礎(chǔ)提供的服務(wù)，用行政方式為服務(wù)利用者提供費(fèi)用支付。

1.2 責(zé)任機(jī)構(gòu)

根據(jù)規(guī)定，長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)者是市町村（包括特別區(qū)）。另外，廣域聯(lián)合等廣域性質(zhì)的組合也被納入其中。保險(xiǎn)者主要進(jìn)行保險(xiǎn)金的征收、對必要的被保險(xiǎn)者的護(hù)理需求進(jìn)行護(hù)理服務(wù)給付、亦包括按照護(hù)理的必要程度區(qū)分而進(jìn)行的“要護(hù)理”認(rèn)定事務(wù)（包括“要支援”的認(rèn)定）。其他方面則包括被保險(xiǎn)者的資格管理相關(guān)事務(wù)、地區(qū)支援事業(yè)與保健福利事業(yè)相關(guān)事務(wù)、市町村對長期護(hù)理保險(xiǎn)的計(jì)劃策略等任務(wù)。

在基礎(chǔ)構(gòu)造改革后，較大改善了行政干涉包攬過度的問題。行政部門主要對服務(wù)提供者履行監(jiān)督規(guī)制責(zé)任、與服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用給付義務(wù)，還具有確保體制的完整與基礎(chǔ)設(shè)備的完善等其他任務(wù)。在長期護(hù)理保險(xiǎn)法的規(guī)制下，社會(huì)福利組織以外的多層次多形式的民間事業(yè)組織也參與到了護(hù)理服務(wù)提供行列中。這些民間性質(zhì)的社會(huì)組織大致包括由一些康復(fù)專業(yè)學(xué)會(huì)人員構(gòu)成的康復(fù)機(jī)構(gòu)、殘疾人群的維權(quán)組織以及殘疾人自發(fā)組成的俱樂部等組織。這種形式導(dǎo)入的契約方式，在對服務(wù)利用者自我決定權(quán)的尊重性上有了深刻意義。

在殘疾人康復(fù)服務(wù)領(lǐng)域，以中央層面的厚生省作為全部工作的總領(lǐng)機(jī)構(gòu)，都道府縣各級政府具體開展各類康復(fù)性服務(wù)提供。由專門性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院的康復(fù)科和殘疾人療養(yǎng)院三類機(jī)構(gòu)組成的康復(fù)機(jī)構(gòu)組成一套全方位的工作組織，而近些年從機(jī)構(gòu)康復(fù)向社區(qū)康復(fù)的發(fā)展也使社區(qū)性質(zhì)的康復(fù)服務(wù)責(zé)任愈發(fā)受到重視。關(guān)于康復(fù)專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、機(jī)構(gòu)康復(fù)事業(yè)的管理和支持等，各級政府中都配屬專門性部門進(jìn)行管理，促使日本的殘疾人康復(fù)事業(yè)穩(wěn)定漸進(jìn)地發(fā)展。

2 覆蓋對象與等級認(rèn)定

2.1 覆蓋對象

日本長期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋對象即被保險(xiǎn)者根據(jù)法律按照年齡被劃分為第1號被保險(xiǎn)者和第2號被保險(xiǎn)者。其中，第1號被保險(xiǎn)者是65歲以上的居民。而第2號被保險(xiǎn)者是40歲以上并未滿65歲的加入醫(yī)療保險(xiǎn)的居民。但是，對于已經(jīng)接受了殘疾人自立支援法所決定給付的服務(wù)（無論是生活護(hù)理還是進(jìn)入設(shè)施接受支援），并入住進(jìn)部分指定的殘疾人設(shè)施、或身體障礙者福利法與智力障礙者福利法安排的殘疾人支援設(shè)施中的人群，這期間并不能成為長期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)者對象。同時(shí)，入住進(jìn)身心重癥殘疾兒童設(shè)施等一定機(jī)構(gòu)中的患者也不被覆蓋進(jìn)被保險(xiǎn)的視野范圍。因而在明確了保險(xiǎn)覆蓋對象的同時(shí)，也避免了權(quán)利的雙重疊加享用。

另外，對于1號被保險(xiǎn)者而言，只要是被界定為“要護(hù)理”和“要支援”，即可享受法律規(guī)定的給付權(quán)利。殘疾群體的身心狀況決定其必然屬于要護(hù)理或要支援的目標(biāo)對象，老齡殘疾人格外需要得到充分的保險(xiǎn)覆蓋。而2號被保險(xiǎn)者則受到一定限制，只有被證明了存在需要護(hù)理的殘疾狀況、癌癥晚期、老年癡呆癥、腦血管疾病等一些由老化原因引致的疾病才可以獲得保險(xiǎn)給付。誠然，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)基于覆蓋了全體國民的前提，2號被保險(xiǎn)者一旦發(fā)生規(guī)定的包括以上癥狀在內(nèi)的16種疾病便納入給付范圍。在這樣的覆蓋界定下，尊重了其平等性和完全性的殘疾人保障理念,盡可能地讓社會(huì)中全體成員自由地實(shí)現(xiàn)發(fā)展，又充分尊重不同人群的人格平等性。

在殘疾人康復(fù)事業(yè)領(lǐng)域，日本試圖努力創(chuàng)建一種惠及所有殘疾人的制度體系，讓其生活于安全、無障礙的環(huán)境中。因而在覆蓋對象上即是爭取覆蓋所有殘疾人，從機(jī)構(gòu)向社區(qū)與家庭的康復(fù)方向轉(zhuǎn)變亦是為了進(jìn)一步拓展服務(wù)的空間可及性，通過社區(qū)和醫(yī)院相結(jié)合、家庭護(hù)理項(xiàng)目的拓展，一方面提高康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量，另一方面也為了廣覆蓋的殘疾人康復(fù)目標(biāo)而構(gòu)造環(huán)境基礎(chǔ)。

2.2 等級認(rèn)定

根據(jù)長期護(hù)理制度規(guī)定，被保險(xiǎn)者在擁有護(hù)理或支援的需要狀態(tài)時(shí)能夠獲得護(hù)理服務(wù)。而作為利用護(hù)理服務(wù)的前提，是被保險(xiǎn)者必須接受“要護(hù)理認(rèn)定”（也包括著“要支援認(rèn)定”）。因此要通過市町村的要護(hù)理認(rèn)定申請的審查才可正式進(jìn)入保險(xiǎn)覆蓋。殘疾人在申請時(shí)通過對其的訪問調(diào)查或主治醫(yī)生的意見書等進(jìn)行科學(xué)的判斷，以此為基礎(chǔ)運(yùn)用“要護(hù)理狀態(tài)區(qū)分”和“要支援狀態(tài)區(qū)分”來具體表現(xiàn)保險(xiǎn)對象存在多大程度的護(hù)理或支援必要。這里的要護(hù)理狀態(tài)是指，由于身體或精神上存在障礙，持續(xù)有6個(gè)月以上在入浴、排泄、進(jìn)食之類的日常生活中，全部或一部分的基本活動(dòng)處于經(jīng)常需要護(hù)理的狀態(tài)。而要支援狀態(tài)則是指，由于身體或精神上存在障礙，持續(xù)有6個(gè)月以上在入浴、排泄、進(jìn)食之類的日常生活中全部或一部分的基本活動(dòng)方面，有必要減輕其障礙或防止?fàn)顟B(tài)惡化而需要支援，或者在日常生活的維持上存在障礙狀態(tài)。

具體的等級劃分為4級：自立（非保險(xiǎn)覆蓋對象）；要支援1；要支援2；要護(hù)理1～要護(hù)理5。其中，要支援1和要支援2主要是體現(xiàn)護(hù)理預(yù)防的理念，要護(hù)理1～要護(hù)理5表示日?；顒?dòng)能力的喪失程度由輕度到重度。

當(dāng)然，要護(hù)理認(rèn)定也存在一定的有效時(shí)間限制，對被保險(xiǎn)者是否具備繼續(xù)接受服務(wù)的條件必須不斷進(jìn)行認(rèn)定審查的更新，從而保證體制內(nèi)的被保險(xiǎn)者是切實(shí)存在保險(xiǎn)需要的對象，以及時(shí)控制準(zhǔn)入與準(zhǔn)出擁有公平的量度。同時(shí)，也存在隨著身心狀態(tài)變化等因素而導(dǎo)致護(hù)理程度變化的情況，對這部分的審查更新則保證著保險(xiǎn)對象在各等級中處于最合適的位置。

3 資金來源與待遇支付

3.1 資金來源

日本長期護(hù)理保險(xiǎn)的融資由被保險(xiǎn)者、市町村、都道府縣和國家四方共同負(fù)擔(dān)，組成其細(xì)致有序的資金籌集系統(tǒng)。國家發(fā)揮著宏觀性統(tǒng)領(lǐng)作用，必須承擔(dān)規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)的制定和基礎(chǔ)資金保證責(zé)任，都道府縣對市町村既是指導(dǎo)和策劃關(guān)系也對市町村的資金運(yùn)營進(jìn)行監(jiān)督和支援，被保險(xiǎn)的個(gè)人則在利用服務(wù)時(shí)負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用外承擔(dān)一定的保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例。具體而言，被保險(xiǎn)者利用保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)自身要負(fù)擔(dān)10%的費(fèi)用，其他90%由護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行給付。在護(hù)理保險(xiǎn)的融資中，中央公共財(cái)政支持20%的資金給付，并備有5%的調(diào)整金用來在各經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不一、殘疾人和老年人比例相異的地區(qū)進(jìn)行資金的宏觀調(diào)節(jié)。都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān)12.5%構(gòu)成公共財(cái)政中的另一半。而剩下的個(gè)人責(zé)任部分，由1號被保險(xiǎn)者和2號被保險(xiǎn)者各支付其保險(xiǎn)費(fèi)中17%和33%比例的資金。

在個(gè)人支付部分，還存在著細(xì)致的規(guī)定。作為第1號被保險(xiǎn)者的殘疾人，殘疾年金（或其老齡或退休年金、遺囑年金）收入達(dá)到每年18萬日元以上的會(huì)作為特別征收而先行在其年金中扣除，其他無年金或低年金的則稅收支付。同時(shí)，不同的市町村依據(jù)總體服務(wù)需要程度，其繳費(fèi)基準(zhǔn)額水平也不同，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)個(gè)人所得水平來決定保險(xiǎn)金額繳納，即65歲以上被保險(xiǎn)者的保險(xiǎn)金相當(dāng)于市町村制定的基準(zhǔn)額乘以個(gè)人所得水平率。根據(jù)規(guī)定，所得階段被分為了6個(gè)階段（根據(jù)地區(qū)性質(zhì)，也有市町村劃分出6個(gè)以上的階段）。階段越高，所得水平率越高。作為第2號被保險(xiǎn)者的殘疾人，護(hù)理保險(xiǎn)金則作為醫(yī)療保險(xiǎn)金的一部分進(jìn)行征收，保險(xiǎn)金的金額計(jì)算根據(jù)其加入的醫(yī)療保險(xiǎn)的不同（包括健康保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)）以及個(gè)人的資產(chǎn)和月薪的不同而存在差異。在加入健康保險(xiǎn)的情況下，保險(xiǎn)金的一半會(huì)由事業(yè)單位或政府負(fù)擔(dān)；在加入國民健康保險(xiǎn)的情況下，會(huì)由國庫來負(fù)擔(dān)與保險(xiǎn)金同額的資金。而殘疾人原則上能夠免費(fèi)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在一定程度上也能夠無償?shù)孬@得長期護(hù)理保險(xiǎn)。

另一方面，在殘疾人的康復(fù)事業(yè)上，中央政府對康復(fù)事業(yè)的資金籌資承擔(dān)著主要的和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)保障，包括了對康復(fù)服務(wù)的服務(wù)者與接受者兩方的投入。對于供方，國家財(cái)政在康復(fù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施安置與運(yùn)作上以及人才隊(duì)伍的建設(shè)上投入了巨大的支持；對于需方，則主要體現(xiàn)在對殘疾人的醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及福利事業(yè)的投入中。另外，對于生活處于貧瘠狀態(tài)的殘疾人，政府對其采取社會(huì)救濟(jì)措施來保障其正常的生活維持。

3.2 待遇支付

在程序上，根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)和殘疾人自立支援法給予福利待遇支付的殘疾人在與服務(wù)提供者締結(jié)契約之前，必須經(jīng)受市町村的給付決定確認(rèn)（即要護(hù)理或要支援認(rèn)定）。對于殘疾人群體而言，殘疾人自立支援法和長期護(hù)理保險(xiǎn)法的給付決定程序極為相似，這也是日本在考慮到將來長期護(hù)理保險(xiǎn)的進(jìn)一步普遍化而將制度構(gòu)造刻意規(guī)定為相似的形式。

首先，服務(wù)需求者要向市町村進(jìn)行給付決定的申請，其申請權(quán)利由兩法給予了權(quán)利的保障。其次，接受了申請的市町村通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行第一次判定，再通過審核會(huì)議進(jìn)行第二次判定。市町村根據(jù)殘疾人的殘疾程度、其護(hù)理的需求狀況以及對服務(wù)使用的相關(guān)意向等，綜合總體情況來決定待遇的支付。

已認(rèn)定要護(hù)理或要支援的殘疾人對于護(hù)理保險(xiǎn)的各項(xiàng)服務(wù)即開始具有使用權(quán)利。在服務(wù)的支付方面，為了使被保險(xiǎn)人能夠更有效率地使用服務(wù)，會(huì)有居家護(hù)理支援事務(wù)所的護(hù)理支援專業(yè)人員來為其無償制定“照顧計(jì)劃”。對于服務(wù)的種類以及提供服務(wù)的護(hù)理人員，使用者都可以進(jìn)行自由選擇。但護(hù)理保險(xiǎn)所提供的服務(wù)根據(jù)要護(hù)理程度會(huì)有服務(wù)金額的上限規(guī)定，當(dāng)使用的服務(wù)超過了限度時(shí)就需要服務(wù)使用者自己負(fù)擔(dān)超出部分的全額費(fèi)用。同時(shí)，也可以由使用者選擇根據(jù)需要自己來制作照顧計(jì)劃，制作完成的照顧計(jì)劃需要向市町村提交得到確認(rèn)后才可以使用。另外也有使用者在照顧計(jì)劃制定前就開始使用服務(wù)，這部分服務(wù)的資金需要由使用者事前墊付，之后長期護(hù)理保險(xiǎn)則會(huì)全部補(bǔ)還。

殘疾人自立支援法在市町村確定待遇支付之際，也根據(jù)待遇支付對象的殘疾福利服務(wù)種類來決定支付程度。因而，接受給付的使用者與服務(wù)提供者在護(hù)理契約與殘疾福利契約締結(jié)了關(guān)系之時(shí)，服務(wù)內(nèi)容和程度以及上限范圍等也作為一種行政契約規(guī)定被固定了下來。

同時(shí)，對于殘疾人的康復(fù)服務(wù)，政府不僅支付著殘疾人在機(jī)構(gòu)或社區(qū)中為實(shí)現(xiàn)障礙恢復(fù)所需要的治療費(fèi)用和其他矯正費(fèi)用，也為殘疾人能夠重新返回工作或正常的社會(huì)交往進(jìn)行支付。厚生省為實(shí)現(xiàn)殘疾人就業(yè)，針對殘疾人開設(shè)的福利工廠進(jìn)行了財(cái)政補(bǔ)貼和稅收保護(hù)，使殘疾人在能夠獲得一定工作性質(zhì)的薪酬的同時(shí)，也能照常領(lǐng)取殘疾人福利津貼。同時(shí)，政府也對無法進(jìn)入工作領(lǐng)域的殘疾人進(jìn)入療養(yǎng)院給予費(fèi)用補(bǔ)貼支付。

4 服務(wù)內(nèi)容與提供方式

4.1 長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容與提供

日本長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容共分為五種類型。

4.1.1 居家服務(wù)。共擁有十二種可供選擇的具體項(xiàng)目。一是訪問護(hù)理，包括身體護(hù)理和生活援助。二是對于部分臥床不起或難以活動(dòng)的殘疾人的訪問入浴護(hù)理。三是訪問看護(hù)，由訪問看護(hù)服務(wù)中心或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保健師、看護(hù)師、準(zhǔn)看護(hù)師、理學(xué)治療師、操作治療師或語言聽力師等進(jìn)入殘疾人的家庭中，就健康層面問題或生活層面障礙等進(jìn)行針對性的專門性服務(wù)。四是對由心腦血管障礙造成的手腳麻痹無法自由活動(dòng)群體的訪問性康復(fù)治療。五是對部分無法到醫(yī)院去的要護(hù)理者的居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)。六是針對長期封閉在家的高齡殘疾人的通所護(hù)理。七是對要護(hù)理者進(jìn)行理學(xué)治療法或操作治療法等康復(fù)訓(xùn)練的通所性康復(fù)治療。八是減輕服務(wù)者及其家人的身心負(fù)擔(dān)的短期入所生活護(hù)理。九是短期入所療養(yǎng)護(hù)理，主要針對護(hù)理工作人員因?yàn)榕R時(shí)發(fā)病、事故、結(jié)婚生產(chǎn)等等法律性休假狀況而提供的殘疾人機(jī)體訓(xùn)練和日常生活照顧。十是特定機(jī)構(gòu)入住者生活護(hù)理。十一是福利用具借貸，針對身心機(jī)能存在障礙的殘疾人。以護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用中的九成用來供給福利用具的借貸，包括輪椅、特殊護(hù)理用床、體位變換器、斜坡、步行器輔助、移動(dòng)用升降器等共12種器具。十二是特定福利器具販賣，對于座便器、入浴輔助用具、簡易浴槽、移動(dòng)性升降器這五種因直接接觸機(jī)體而使不同人群重復(fù)使用會(huì)存在抵抗心理的用具，制定了可以使用護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行購買的安排，并對購買費(fèi)用限額度和選擇的適合性作了一定規(guī)定。

4.1.2 地區(qū)貼身性服務(wù)。這類服務(wù)共包括五種類型，一是夜間對應(yīng)型的訪問護(hù)理，能夠針對使用者的狀態(tài)和意愿來提供靈活性的服務(wù)，包括夜間在內(nèi)的全天24小時(shí)安心的居家生活。二是癡呆癥對應(yīng)型通所護(hù)理。對于有認(rèn)知障礙的要護(hù)理者，幫助其盡可能在居住習(xí)慣的自家或地區(qū)中接受護(hù)理和機(jī)體訓(xùn)練服務(wù)。三是小規(guī)模多功能型的居家護(hù)理，按照要護(hù)理者的狀況或需求提供隨時(shí)性的訪問護(hù)理與短期住宿組合型服務(wù)。四是癡呆癥對應(yīng)型共同生活護(hù)理，這一類型是將患有癡呆癥的高齡者以9人以下的規(guī)模進(jìn)行共同生活安排，通過模擬家庭生活環(huán)境和共同生活中的互助交流使服務(wù)對象能夠達(dá)到癡呆癥狀的改善。五是地區(qū)貼身型特定機(jī)構(gòu)入住者生活護(hù)理，地區(qū)貼身型特定機(jī)構(gòu)包括照顧機(jī)構(gòu)、收費(fèi)老人院之類，特別是護(hù)理專用性的容納29人以下入住的特定機(jī)構(gòu)。六是地區(qū)貼身性老人護(hù)理福利機(jī)構(gòu)入住者生活護(hù)理，針對癡呆癥或中重度要護(hù)理者，容納29人以下的小規(guī)模特殊養(yǎng)護(hù)老人院屬于此類的對象機(jī)構(gòu)。

4.1.3 住宅改修。對于一些殘疾人而言，本已習(xí)慣的居所會(huì)由于自身陷入要護(hù)理狀態(tài)而使正常的環(huán)境變得居住困難。如果針對這部分困境，進(jìn)行屋內(nèi)扶手安裝、取消臺(tái)階等住宅改造則可能使其居住環(huán)境變得較為便利。護(hù)理保險(xiǎn)在住宅改修費(fèi)用上規(guī)定了20萬日元的上限并以此進(jìn)行給付，并對要支援和要護(hù)理兩種情形分別規(guī)定。服務(wù)使用者自己需要支付10%的費(fèi)用。

4.1.4 住宅護(hù)理支援。通過對提出申請的要護(hù)理者進(jìn)行身心狀況、生活環(huán)境和家人意見綜合考慮，制作出居家服務(wù)或地區(qū)貼身性服務(wù)的使用計(jì)劃，并以此提供適當(dāng)?shù)姆?wù)。

4.1.5 機(jī)構(gòu)服務(wù)。機(jī)構(gòu)服務(wù)分為老人護(hù)理福利機(jī)構(gòu)、老人護(hù)理保健機(jī)構(gòu)和護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)部分。

4.2 殘疾人康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容與提供

除了在長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目中包含的康復(fù)機(jī)構(gòu)或康復(fù)訓(xùn)練外，日本在對殘疾人開展的康復(fù)服務(wù)上還體現(xiàn)在社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)和無障礙社會(huì)環(huán)境上。

4.2.1 社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)。日本的社區(qū)康復(fù)為確保殘疾人能夠在熟悉的環(huán)境中最大限度提升康復(fù)能力，獲得最貼合需要的照顧服務(wù)。提供的康復(fù)服務(wù)人員包括社區(qū)中的社會(huì)工作者和志愿者，也包括職業(yè)性的評估員和護(hù)理員。所提供的服務(wù)除了常規(guī)性的康復(fù)訓(xùn)練、日常生活輔助、殘疾人職業(yè)培訓(xùn)外也包括作為殘疾人權(quán)利的代表而向?qū)W校、工作單位等社會(huì)組織進(jìn)行賦權(quán)和倡導(dǎo)，并進(jìn)行社區(qū)與殘疾服務(wù)對象之間的信息的溝通。

4.2.2 無障礙社會(huì)環(huán)境。日本在無障礙設(shè)施環(huán)境上所做的全面完善又人性化的安排，基本體現(xiàn)在住所無障礙、道路無障礙、出行交通無障礙和公共設(shè)施無障礙上。在住所無障礙設(shè)計(jì)上，除了護(hù)理保險(xiǎn)所支持的部分殘疾人居所改修費(fèi)用補(bǔ)貼外，政府對符合條件的殘疾人還提供了住房補(bǔ)貼制度，通過設(shè)施改建來營造便利的居住環(huán)境。此外也逐漸對老齡社會(huì)影響下的居住樓進(jìn)行普遍化電梯的安裝。在道路無障礙設(shè)計(jì)上，日本的道路隨處可見平坦的坡道。在出行交通無障礙設(shè)計(jì)上，體現(xiàn)在無論是地鐵或巴士都配備有坡道以及部分交通設(shè)施內(nèi)專門設(shè)置的殘疾人車廂，還有為貼合殘疾人習(xí)慣設(shè)計(jì)的電動(dòng)輪椅，以及出租車也一定程度地安排了方便殘疾人乘坐的福利型設(shè)計(jì)。在公共設(shè)施無障礙設(shè)計(jì)上，重視社會(huì)無歧視氛圍的創(chuàng)造，無論是商場還是辦公場所都盡可能地考慮到殘疾人的需要而作出服務(wù)的改進(jìn)。

5 質(zhì)量反饋與制度缺陷

5.1 質(zhì)量反饋與宏觀監(jiān)督

從微觀層面，長期護(hù)理保險(xiǎn)在日本的建構(gòu)進(jìn)程中設(shè)計(jì)了服務(wù)使用者的質(zhì)量反饋系統(tǒng)，即意見咨詢窗口。針對被保險(xiǎn)者在服務(wù)使用過程中遇到的部門回應(yīng)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量較差、違反契約等護(hù)理服務(wù)相關(guān)的不滿意見，由負(fù)責(zé)意見回應(yīng)窗口的照顧管理員、市町村管理部門和國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)進(jìn)行意見采集和咨詢服務(wù)。其中的國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)是由都道府縣設(shè)置而成的，屬于其監(jiān)督管理之下，并在長期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上來負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)相關(guān)的疑難解決。同時(shí)，根據(jù)地區(qū)的不同情況，還有獨(dú)立于行政體系之外的第三部門機(jī)關(guān)開辦了意見申請窗口，以此作為社會(huì)民間組織發(fā)揮作用從而提升服務(wù)的競爭性和質(zhì)量保障。而在程序進(jìn)行之中，政府也設(shè)置了即時(shí)反饋系統(tǒng)，當(dāng)被保險(xiǎn)者對要護(hù)理認(rèn)定的結(jié)果決定的保險(xiǎn)金存在質(zhì)疑時(shí)，都道府縣設(shè)置的護(hù)理保險(xiǎn)審查會(huì)則對其審查請求進(jìn)行介入和核查。

從宏觀層面，厚生省作為全國統(tǒng)領(lǐng)性的衛(wèi)生服務(wù)方面的管理部門，其主要職責(zé)除了建立綜合全面性的法律基礎(chǔ)和提供財(cái)政資金支援外，很大一部分功能即在于監(jiān)督和調(diào)控作用。同時(shí)，對于殘疾人的康復(fù)服務(wù)和無障礙環(huán)境的建設(shè)推進(jìn)，中央政府也在各康復(fù)組織和公共設(shè)施中投入專業(yè)人員和部門發(fā)揮宏觀監(jiān)督作用。

5.2 制度缺憾

任何制度都難免存在疏漏性和滯后性，日本的長期護(hù)理服務(wù)體系也不例外。最突出的體現(xiàn)便是長期護(hù)理保險(xiǎn)法和殘疾人自立支援法之間的制度銜接還存在不少問題，同時(shí)，市町村的給付責(zé)任與都道府縣的監(jiān)督管理過程也存在責(zé)任分配不清等問題。巖村正彥提出，長期護(hù)理保險(xiǎn)法和殘疾人自立支援法都是加入了照顧管理組合，原則上對使用的服務(wù)內(nèi)容的決定是使用者與服務(wù)提供者之間私人性質(zhì)的委托，但是，護(hù)理契約以及殘疾人福利契約又將這種決定自由限制在行政性的給付規(guī)范內(nèi)，因而不具備古典意義上的契約自由原則[5]。而在護(hù)理服務(wù)過程中家庭所處的責(zé)任位置也被提出爭論，對于部分判斷能力低下的殘疾人而言，一般會(huì)由其家人代理進(jìn)行協(xié)議簽訂，但這種對作為受益者之外的第三者進(jìn)行協(xié)議商定和說明，與長期護(hù)理給付及殘疾人自立支援給付的目標(biāo)應(yīng)是服務(wù)使用者本人的理念有所矛盾。同時(shí)，家人代理簽名也可能導(dǎo)致無權(quán)代理之類的問題衍生[6]。而在殘疾人康復(fù)服務(wù)上，日本也在著力解決床位的緊缺問題和康復(fù)資金的集資，同時(shí)，管理的統(tǒng)一性和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提升也是康復(fù)服務(wù)改進(jìn)的目標(biāo)。

6 對我國殘疾人長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的啟示

我國殘疾人面臨著數(shù)量巨大、經(jīng)濟(jì)支付能力低、服務(wù)需求龐大和供需不平衡的問題，在借鑒日本經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情開展社會(huì)化籌資的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢在必行。同時(shí)，對殘疾人開展的康復(fù)服務(wù)和公共設(shè)施的建設(shè)，也急切需要政府運(yùn)用宏觀調(diào)控手段進(jìn)行資源的合理有效配置。

6.1 制度設(shè)計(jì)方面

首要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)殘疾人護(hù)理的家庭為主向社會(huì)負(fù)責(zé)的轉(zhuǎn)變?？梢钥紤]借鑒日本經(jīng)驗(yàn)將長期護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)建構(gòu)，長期護(hù)理保險(xiǎn)又必須在醫(yī)療保險(xiǎn)體制內(nèi)自成體系，獨(dú)立運(yùn)作，分賬管理。對符合條件的殘疾人根據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定的結(jié)果，決定其護(hù)理等級和補(bǔ)償水平。

6.2 服務(wù)體系方面

第一，針對我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一的基本情況，對中高收入階層的殘疾人可開展超過保險(xiǎn)限度外的適當(dāng)收費(fèi)性質(zhì)的服務(wù)。而對于收入較低，生活困難的殘疾人，則需要發(fā)揮公共財(cái)政的作用。第二，政府要加大對各地康復(fù)資源的支持和配置，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的巨大作用。根據(jù)殘疾人自身?xiàng)l件和需求，設(shè)計(jì)殘疾人完全居家式的護(hù)理服務(wù)或機(jī)構(gòu)內(nèi)療養(yǎng)康復(fù)亦或家庭與社區(qū)機(jī)構(gòu)間的通所服務(wù)。一方面加大對社區(qū)護(hù)理專業(yè)人員隊(duì)伍的培養(yǎng)，另一方面重視社區(qū)護(hù)理康復(fù)服務(wù)的地域性優(yōu)勢。第三，在提供服務(wù)和提供現(xiàn)金的選擇上，日本在制度設(shè)計(jì)中基本以服務(wù)供給為主，以防止現(xiàn)金給付下的信息不一致和道德危機(jī)的發(fā)生。而我國考慮到地域的差別較大，在給付上基本以服務(wù)提供為主，但對于地區(qū)偏遠(yuǎn)難以獲取護(hù)理人力資源的情況則必須要補(bǔ)償現(xiàn)金給付[7]。

6.3 資金籌集方面

需要依照我國現(xiàn)實(shí)而采取三方付費(fèi)制，即政府、社會(huì)與個(gè)人三者責(zé)任的結(jié)合，同時(shí)政府要發(fā)揮公共財(cái)政安全網(wǎng)和穩(wěn)定閥的作用。

6.4 在現(xiàn)實(shí)操作方面

要加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)組織與其他各部門間的銜接合作。如加強(qiáng)政府衛(wèi)生部門和民政部門對社區(qū)服務(wù)中心和康復(fù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，加強(qiáng)與非營利民間組織的合作從而授權(quán)以實(shí)施服務(wù)，加強(qiáng)與媒體信息部門的聯(lián)系以在全社會(huì)形成殘疾人無障礙的生活環(huán)境和充分的就業(yè)機(jī)會(huì)。同時(shí)，也要重視我國護(hù)理服務(wù)與國際間經(jīng)驗(yàn)的交流，利用國際合作來培養(yǎng)我國高素質(zhì)的護(hù)理康復(fù)服務(wù)人才隊(duì)伍。

[1]戴衛(wèi)東.長期護(hù)理保險(xiǎn)：化解殘疾人生活風(fēng)險(xiǎn).社會(huì)保障研究（北京），2007（2）：186.

[2][日]桑原洋子著，韓君玲，鄒文星譯.日本社會(huì)福利法制概論. 北京：商務(wù)印書館，2010：1.

[3][日]中野妙子. 護(hù)理保險(xiǎn)法及殘障人士自立支援法的關(guān)聯(lián)季刊·社會(huì)保障研究，2009（45）：14.

[4]韓君玲.日本殘疾人福利法制的特征及啟示.學(xué)術(shù)交流，2010（11）：80.

[5][日]巖村正彥.福利服務(wù)合同的法律研究.信山社，2007：6.

[6][日]本澤巳代子.成年人與護(hù)理保險(xiǎn)[J]. 民商法雜志，2000,122（4）：564.

[7]戴衛(wèi)東.中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究. 北京：人民出版社，2012:192.