殘疾人“人人享有康復服務”現(xiàn)狀分析與發(fā)展思考

■姚志賢

引言

康復不僅能夠幫助殘疾人減輕殘疾程度、補償和改善身體功能、提高機體運動能力，也是保障殘疾人獲得生存權和發(fā)展權、融入社會生活并實現(xiàn)與全國人民同步小康目標的重要前提條件。為滿足我國廣大殘疾人的康復服務需求，2002年8月24日，國務院辦公廳轉發(fā)的衛(wèi)生部、民政部、財政部、公安部、教育部、中國殘聯(lián)出臺《關于進一步加強殘疾人康復工作的意見》，提出到2015年實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的宏偉目標。即所有的殘疾人不論地域、民族、性別、收入及身份差異，都能得到與經濟社會發(fā)展水平相適應、結果大致均等的所需康復服務。我國殘疾人中有41.46%未曾接受過任何服務與救助，但從殘疾人的需求來看卻只有1.14%的人不需要康復服務[1]。根據2012年全國殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告統(tǒng)計：我國殘疾人康復服務覆蓋率僅為55.2%[2],現(xiàn)階段與實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的目標還有很大差距。黨的十八次全國代表大會報告提出“健全殘疾人社會保障和服務體系，切實保障殘疾人權益”，促進基本康復服務均等化以實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的工作，正是落實黨的十八大精神的具體行動，也是當下殘疾人事業(yè)發(fā)展中亟待研究的重要課題。

1 殘疾人康復服務現(xiàn)狀

殘疾人“人人享有康復服務”，是指有康復需求的肢體、視力、聽力、言語、智力、精神等各類殘疾人有條件、有能力接受基本的康復服務，實現(xiàn)功能上的改善和能力上的提高?？祻头站唧w包括醫(yī)療康復、康復訓練、日間照料、文體治療、輔助器具服務、職業(yè)康復、心理支持、信息咨詢與轉介等。社區(qū)康復是實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的基礎，而且這種服務必須是均等化的服務，“人人享有康復服務”強調的是在康復服務上的全民公平。因此，保障范圍應當是政府、社會和個人所能支付的，著眼于基本康復服務的內容。實現(xiàn)基本康復服務的公平可及，則意味著要對基本康復服務的設施、設備、人員、技術與服務內容和標準等提出一系列的要求和規(guī)范。所以，保障實現(xiàn)“人人享有康復服務”至少包括社會保障制度、服務設施與康復人才隊伍、藥物和殘疾人輔助器具、技術與服務標準、評價指標體系等基本要素。

近年來，從中央到各級地方政府，與殘疾人康復相關的財政投入逐步加大，社區(qū)康復體系建設力度也在不斷加強。中央及有關部門制定了《中共中央國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步加強扶助貧困殘疾人工作意見的通知》《關于加強社區(qū)殘疾人工作的意見》《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》等文件，明確提出城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要為基層提供融“預防、醫(yī)療、保健、健康教育、計劃生育、康復”為一體的綜合性衛(wèi)生服務，極大地促進了城鄉(xiāng)殘疾人社區(qū)康復工作開展，推動了“康復進社區(qū)，服務到家庭”。截至2010年底，在2500多個縣市區(qū)廣泛開展社區(qū)康復[3]，殘疾人康復服務受益面較快擴大，這些都為殘疾人康復服務的開展提供了有利的基礎條件。“十二五”期間是國家著力推進基本公共服務均等化的重要時期，也是實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”目標的關鍵時期。殘疾人康復服務的主要工作領域，呈現(xiàn)出工作在廣度與深度兩個維度逐步拓展與實際服務需要差距明顯兩大特征。

1.1 殘疾人康復機構

殘疾人康復機構包括綜合和專科的康復機構（康復醫(yī)院或康復中心）、綜合和?？漆t(yī)院及療養(yǎng)院中的康復醫(yī)學科、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的康復治療室三個層級，這些康復機構包括公辦（衛(wèi)計委、民政部、人保部、中國殘聯(lián)等部門興辦）機構和民辦機構，這三個層級形成了覆蓋我國城市及農村的康復服務網絡。目前各類康復機構的發(fā)展建設呈現(xiàn)良好勢頭。以全國殘聯(lián)系統(tǒng)為例，截至2012年底已建成各級各類康復機構5283家，其中視力殘疾康復機構805家，聽力語言康復機構1046家，肢體殘疾康復機構1927家，智力殘疾康復機構1471家，孤獨癥康復機構34家[4]。另據衛(wèi)計委統(tǒng)計數據顯示：我國康復醫(yī)院已達338所，康復編制床位52047張[5]。

目前存在的問題一是機構總量少。省級康復中心的建設尚不規(guī)范，市、縣級康復中心的建設還未全面開展，尤其是縣級康復中心建設工作滯后，其設置嚴重缺位。據不完全統(tǒng)計，設置康復醫(yī)學科的綜合醫(yī)院只占全國綜合醫(yī)院的24.6%[5]。二是配置不均衡。據統(tǒng)計，20%的省級綜合醫(yī)院和30%的市級綜合醫(yī)院及56%的市級以下醫(yī)院不具備早期康復能力[5]，尤以縣級醫(yī)院為嚴重。由此可見，殘疾人康復機構多集中在大中城市，并且綜合和專科醫(yī)院、療養(yǎng)院中的康復醫(yī)學科大多形同虛設，即便建立也無法體現(xiàn)其功能，而鄉(xiāng)村、城市社區(qū)的基層殘疾人康復機構一般缺乏基本而必要的康復服務，致使相當多的傷、病、殘者不能得到很好的康復服務。三是網絡不健全。不同層級的殘疾人康復機構在自身提供服務有限的情況下，按照分級醫(yī)療、急慢分治雙向轉診的診療模式，層級間可以相互轉診，使傷病殘者得到最需要的康復服務。但由于我國殘疾人康復服務的三個層級網絡建設不健全及層級之間缺乏傷病殘者流動、轉診的機制與渠道，直接阻礙了鄉(xiāng)村、城市社區(qū)的殘疾人享有康復服務均等化的福利。

1.2 康復專業(yè)技術隊伍

近年來，中國殘聯(lián)開展的康復人才“百千萬工程”有力推動了康復人才培養(yǎng)工作全面展開。依據中國殘聯(lián)信息中心年報統(tǒng)計數據，截至2012年底，殘疾人康復機構在崗人員總數195368人，其中康復專業(yè)技術人員130582人，管理人員25965人，其他人員38821人。

然而，康復人才數量與需要相比仍然總體不足，缺口巨大。據統(tǒng)計，我國現(xiàn)階段需要康復治療師11.47萬人，而實際只有4萬人，缺口高達7萬人。如果參照國際平均水準，結合我國家庭和社區(qū)康復的巨大服務需求，我國康復治療師的需求至少為 30萬人[5]。

1.3 殘疾人輔助器具服務工作

殘疾人輔助器具服務工作不斷推進，服務體系建設得到加強。據《2011年中國殘疾人事業(yè)統(tǒng)計年鑒》數據顯示，“十一五”期間全國共建立輔助器具供應服務地、市級機構258個，縣級機構2076個；輔助器具供應服務深入開展，據《2013年中國殘疾人事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，僅2013年，為殘疾人減免費用供應輔助器具128.3萬件，其中裝配假肢2.9萬例、矯形器4.7萬例，驗配助視器12.5萬件。

然而，由于我國殘疾人輔助器具服務工作起步較晚，服務水平距實際需求仍有較大差距。根據2006年第二次抽樣調查的統(tǒng)計數據顯示，殘疾人有輔助器具配置需求比例為38.56%，而實際得到輔助器具配置的比例僅為7.31%[6]，配置率偏低。造成這種現(xiàn)象一是由于殘疾人出行不便、信息不暢；二是由于我國輔助器具研發(fā)、生產能力薄弱；三是由于輔助器具費用不斷上漲，殘疾人個人輔助器具配置費用負擔較重而又普遍貧困、購買力低等多種因素。

1.4 康復行業(yè)標準體系

臨床康復實踐發(fā)現(xiàn)，從康復醫(yī)師接診到治療師實施康復治療的整個流程的各個環(huán)節(jié)中，還有許多不足，有待規(guī)范。衛(wèi)生部陸續(xù)出臺了一系列康復規(guī)范。例如：2010年，衛(wèi)生部為進一步規(guī)范兒童孤獨癥診療康復行為，使兒童孤獨癥患者得到及時診斷和有效的康復治療，制定下發(fā)了《兒童孤獨癥診療康復指南》；為規(guī)范臨床康復治療行為，保障醫(yī)療質量和患者安全，印發(fā)了《常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）》；2013年，為發(fā)揮綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科早期康復診療作用，提高疾病診療效果，制定了《四肢骨折等9個常見病種（手術）早期康復診療原則》；同年，為指導分級醫(yī)療、雙向轉診，引導各級康復醫(yī)療機構按各自功能定位發(fā)揮康復作用，編寫了《腦卒中等8個常見病種（手術）康復醫(yī)療雙向轉診標準（試行）》等。但是，目前對于智力和視力殘障方面的康復治療還缺乏統(tǒng)一指導；另外，還缺少統(tǒng)一的社會、職業(yè)康復科室設置標準和社會康復治療技術標準，這些都有待進一步規(guī)范。

1.5 康復保障政策

目前，康復保障政策建設已取得突破性進展。中國殘聯(lián)和衛(wèi)生部、人社部、民政部、財政部共同下發(fā)了《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）和《關于做好2011年新型農村合作醫(yī)療有關工作的通知》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)[2011]27號)，將運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。另外，孤獨癥兒童康復、白內障無障礙建設、社會化綜合性開放式精防康復、輔助器具適配等新的康復服務領域不斷拓展。實施彩票公益金康復項目和貧困殘疾兒童搶救性康復項目，對貧困殘疾人和殘疾兒童康復救助力度空前。截至2010年底，通過實施重點康復工程，1000多萬殘疾人得到不同程度的康復[3]。

但是，以上兩項文件中，只將殘疾人部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。還有如殘疾人輔助器具配置和社會與職業(yè)康復評定、訓練等費用都未列入基本醫(yī)療保障范圍。殘疾人大部分康復治療費用只能依靠其家庭，沉重的治療和康復費用使這些殘疾人和家庭難以承擔。

1.6 評價指標

為進一步推進殘疾人“人人享有康復服務”目標的實現(xiàn)，滿足地方康復工作的實際需要，有必要制訂出臺科學、實用、有效的操作工具和評價標準。為此，全國殘疾人康復辦公室于2005年7月制定并下發(fā)了《中國殘疾人“人人享有康復服務”評價指標體系(2005～2015)》，以此來作為殘疾人“人人享有康復服務”的操作工具。2006年衛(wèi)生部、民政部、財政部、公安部、教育部、中國殘疾人聯(lián)合會六部委又聯(lián)合簽發(fā)了《<中國殘疾人“人人享有康復服務”審評方案>的通知》，以此來審評全國各省市殘疾人“人人享有康復服務”工作。2008年，為進一步深化、規(guī)范殘疾人“人人享有康復服務”審評工作，中國殘疾人“人人享有康復服務”審評工作領導小組辦公室印發(fā)《中國殘疾人“人人享有康復服務”審評實施細則》。但是，這些操作工具和評價標準中內容所涉及面較窄，與殘疾人的基本康復需求還有些距離，例如康復服務覆蓋率這一項就與中國殘聯(lián)每年公布的殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告中的康復需求統(tǒng)計指標存在差距。

2 可以借鑒的國際經驗作法

2.1 康復立法與保障制度

美國國會1973年通過了《殘疾人康復法》，明確聯(lián)邦康復服務署為法定主管機關，地方政府設立康復機構以執(zhí)行康復計劃，中央給予80%經費補助。該法強調對重度殘疾人進行康復治療，要求提高對殘疾人的服務質量，力推社會工作者、社會福利工作人員積極加入與密切配合[7]。

英國于1948年實施通過了《國家衛(wèi)生服務法》，從此邁入了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的時代。英國的國家衛(wèi)生服務法主要內容包括國內所有的醫(yī)院實行國有化改革，醫(yī)院的醫(yī)生和管理人員均為國家公職人員領取薪金；所有的醫(yī)療服務一律免費。醫(yī)療服務所產生的費用由國家財政在稅收中列支，這項制度一直延續(xù)到今天。

實行國家衛(wèi)生服務制度的還有意大利、西班牙、瑞典、加拿大、澳大利亞等國家。此外，一些經濟欠發(fā)達國家也實行全民免費的醫(yī)療制度，如肯尼亞、尼日利亞、斯里蘭卡等等[8]。

2.2 康復服務與行業(yè)標準

國外康復服務與行業(yè)標準體系具有高度的標準化、規(guī)范化和統(tǒng)一化。

丹麥具有比較完善的康復治療體系。一是康復人才培養(yǎng)標準化。運動療法(PT)、作業(yè)療法(OT)、語言療法 (ST)等治療師都須經過3年半的本科教育，參加工作后還要定期進行專業(yè)繼續(xù)教育。二是治療程序規(guī)范化。規(guī)范的治療程序有利于康復質量的控制和管理。三是就診制度規(guī)范化。四是康復設施統(tǒng)一化。每一級康復機構（包括綜合性醫(yī)院、神經康復中心、社區(qū)康復中心等）的康復設施按標準化配備，都高度的統(tǒng)一化[9]；殘疾人的康復服務基本上按照固定的流程來建立，當患者最初發(fā)生意外傷害或者其他致殘性疾病時，立即被送往醫(yī)院進行急救，待病情穩(wěn)定后，爭取第一時間做到康復的介入，被送到不同類型的康復中心。如果康復達到效果，穩(wěn)定后進一步轉到社區(qū)養(yǎng)護中心，如果病人更愿意回到家中進行康復，則有相應社區(qū)的社會工作者提供幫助[10]。

英國的殘疾人在綜合性醫(yī)院的康復、?？瓶祻歪t(yī)院或診所以及社區(qū)康復機構之間的轉介遵循一定的康復指南流程，很快從急診醫(yī)院轉入社區(qū)康復。殘疾人回到社區(qū)后，有專業(yè)人員對其進行評估，尊重殘疾人的自我需求，綜合考慮通過哪些手段可使他達到獨立生活和提高生活質量的目的[11]，并針對不同的疾病有相應的臨床康復指南來指導整個康復過程，為臨床醫(yī)生提供統(tǒng)一的轉介、康復服務范疇標準，以期使殘疾人得到最好的、連續(xù)的功能訓練及維持，最大程度地實現(xiàn)生活自理和重返社會，而且每隔一定時間就進行更新，以跟上醫(yī)學的發(fā)展及滿足患者和殘疾人的需求[15]。

澳大利亞由政府出資建立獨立生活中心，為殘疾人提供免費服務，主要針對殘疾人的衣食住行等生活自理能力訓練。每個殘疾人的生活細節(jié)都有不同的康復訓練服務，通過學習、訓練提高其獨立生活的能力和參與社會活動的能力。獨立生活中心的康復器材、用品用具都比較科學與人性化，以人為本的康復理念使康復器材的設計可以盡可能照顧到每一個細節(jié)[12]。

3 發(fā)展建議

殘疾人“人人享有康復服務”是一項社會化的系統(tǒng)工程，需要政府各相關職能部門間建立協(xié)調工作的社會化康復管理體系與管理機制，既需要與殘疾人醫(yī)療康復相關的一系列政策的出臺，也需要著力構建殘疾人在社區(qū)得到延伸的康復服務網絡；既應立足國情擴大康復服務的覆蓋面，也應著眼長遠，逐步提高康復服務的質量和水平；既要發(fā)揮公立康復服務機構的主導作用，也要積極鼓勵和支持民辦機構、非政府組織等社會力量的參與。

3.1 加大康復機構建設力度

借鑒國際上的成功經驗，中央政府作為殘疾人服務的主體，應逐步加大中央財政對康復機構建設的投入力度；各地方政府也應根據當地經濟和社會的發(fā)展情況，相應增加地方財政對殘疾人福利事業(yè)的投入比例，發(fā)揮中央和地方政府財政投入對康復機構建設的主渠道作用，推動康復機構的發(fā)展。

逐步健全以綜合和專科的康復機構為核心，鄉(xiāng)村、城市社區(qū)的基層康復機構為基礎，綜合和?？漆t(yī)院及療養(yǎng)院中的康復醫(yī)學科為補充的康復機構層級分布網絡。特別要充分發(fā)揮基層康復機構在殘疾人康復服務中的作用，以利殘疾人就近就便享有康復服務，將工作重點放在加強縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農村三級康復服務網絡建設和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市社區(qū)康復服務體系工作上，同時還應拓寬社會資本舉辦康復機構的渠道，實行多元化的康復機構創(chuàng)辦模式，合理增加康復機構數量，滿足殘疾人多層次、多樣化康復服務的需求[13]。

3.2 加快康復人才培養(yǎng)工作

建立國家級康復人才培訓中心，培養(yǎng)各省的康復學科帶頭人以帶動全國的康復服務工作，并建立省級康復專業(yè)人才培養(yǎng)基地。在醫(yī)學院校設立各類康復專業(yè)本科學歷教育，有條件的開設康復碩士和博士研究生專業(yè)，培養(yǎng)高學歷的康復專業(yè)技術人員。同時，鼓勵現(xiàn)有康復人才積極參加各類、各層次的培訓班和學歷教育，以更新知識，提高職業(yè)素養(yǎng)。并積極開展境外培訓，學習國際上的先進經驗做法。

營造康復人才充分發(fā)揮作用的良好環(huán)境，建立人才激勵機制，完善晉升與獎勵制度。設立康復人才培養(yǎng)專項獎勵基金，對工作上有突出成績的康復技術人員應該及時給予物質獎勵、職務晉升或榮譽獎勵。

3.3 建設輔助器具服務體系

加強我國殘疾人輔助器具服務機構建設，構建較為完善的輔助器具服務體系。一要完善輔助器具服務網絡，二要提高輔助器具機構服務能力，三要建立健全輔助器具服務領域的法律、法規(guī)與政策體系建設，加快推進輔助器具研發(fā)、生產、使用的良性循環(huán)[14]。

3.4 制訂康復行業(yè)標準

行業(yè)標準既包括技術標準，還包括行為標準。殘疾人康復服務行業(yè)的技術標準包括康復診斷、康復治療、康復評定、康復護理等技術標準，殘疾人康復服務行業(yè)的行為標準包括各種康復技術操作與服務的步驟與流程及康復服務機構與人員資質標準等。應當借鑒殘疾人康復服務發(fā)達國家和地區(qū)的經驗，加快康復學科技術標準的研究與制定，逐步形成完整的康復服務專業(yè)技術標準體系，統(tǒng)一康復技術標準與康復服務規(guī)范，明確康復服務人員和服務機構資質的要求、服務過程核心技術環(huán)節(jié)的安排、康復操作規(guī)程和標準等內容。

3.5 建立殘疾人康復專項保險制度

殘疾人“人人享有康復服務”目標的實現(xiàn)需要強有力的公共政策來支撐，特別是康復社會保障政策的支持。殘疾人康復社會保障制度，應該是由政府統(tǒng)一組織、向殘疾人均等提供基本康復服務的社會保障制度。借鑒我國工傷保險工作經驗，建立專項的殘疾人康復保險制度，主要內容和形式是以公共財政為主要資金渠道，以康復機構為主要服務載體，以基本藥物、基本輔助器具和適宜康復技術為手段，以殘疾人公平享有為目標。

3.6 完善評價指標體系

殘疾人“人人享有康復服務”評價指標體系的構建重點應關注基本康復服務領域的公平性問題，遵循科學性、系統(tǒng)性、可衡量性和發(fā)展性原則?？茖W性原則是基于我國的具體國情，科學選取能夠準確反映我國城鄉(xiāng)殘疾人基本康復服務均等化的指標；系統(tǒng)性原則旨在全面反映我國城鄉(xiāng)殘疾人基本康復服務領域的各個方面的特征，同時各指標既獨立又相互聯(lián)系，構成一個有機的整體；可衡量性原則，是基于目前我國衛(wèi)生領域發(fā)展的現(xiàn)狀，以及數據的準確性和可獲取性；發(fā)展性原則，反映殘疾人基本康復服務的指標有很多，不可能面面俱到，所以立足核心指標的設置，其他相關指標應該隨著城鄉(xiāng)均等化的進程而得到不斷地修正和發(fā)展。

[1]王玨等.中國殘疾人康復需求分析與發(fā)展研究.北京：華夏出版社.2008：204.

[2]關于印發(fā)《2012年度殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告》的通知.2013.06.27.http://www.cdpf.org.cn/ggtz/content/2013-07/08/content_30449420.htm.

[3]孫先德在全國殘聯(lián)康復工作會議上的講話.2011.02.24.http://www.cdpf.org.cn/clldjh/content/content_30314257.htm.

[4]2013年中國殘疾人事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[殘聯(lián)發(fā)〔2014〕29號].http://www.cdpf.org.cn/sytj/content/content_30456260.htm.2014.03.31.

[5]馬曉偉副部長：抓住機遇 加快發(fā)展 滿足群眾康復醫(yī)療服務需求(衛(wèi)生政務通報2012年第9期）——在全國康復醫(yī)療工作會議上的講話.2012.03.21.http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s7857/201204/54504.shtml.

[6]第二次全國殘疾人抽樣調查辦公室 . 第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據手冊 .北京 : 華夏出版社. 2010：7.

[7]余向東.殘疾人社會保障法律制度研究.2011：65．

[8]葛凌霄.我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化問題研究.2010：8-37 .

[9]王文香.殘疾人康復服務網絡構建研究. 2012：3-8 .

[10]沈敏，何龍文. 丹麥殘疾人康復事業(yè)現(xiàn)狀和對國內的啟迪. 第二屆北京國際康復論壇論文集.2009：502-504.

[11]謝斌，王寧華. 英國康復醫(yī)療體系現(xiàn)狀的概況與借鑒.中國康復理論與實踐.2009，15(1)：94-95.

[12]丁璐.殘疾人康復權利法律問題研究.2009：5-32．

[13]李建軍.我國康復機構的現(xiàn)狀及未來展望.第七屆北京國際康復論壇論文集.2013：11-13.

[14]陳振聲. 中國殘疾人輔助器具服務體系的構建.中國康復理論與實踐.2011，17(6)：583-585.