對(duì)公立醫(yī)院集團(tuán)化新熱潮的幾點(diǎn)冷思考

陳果越，馮澤永

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016）

中國醫(yī)院集團(tuán)化的發(fā)展出現(xiàn)了2次熱潮，第一次是20世紀(jì)80年代以哈爾濱醫(yī)大一院醫(yī)療聯(lián)合體為代表，第二次是20世紀(jì)90年代中期由南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)開始至今的新一輪集團(tuán)化熱潮。第一次熱潮在短短幾年間由盛轉(zhuǎn)衰，本文對(duì)第一次熱潮的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)進(jìn)行充分總結(jié)，以促進(jìn)新一輪集團(tuán)化發(fā)展產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，而不是歷史的重復(fù)。

1 醫(yī)院集團(tuán)的定義和類型

1.1 醫(yī)院集團(tuán)定義 醫(yī)院集團(tuán)是以具有技術(shù)、人才、管理、服務(wù)優(yōu)勢(shì)及良好社會(huì)基礎(chǔ)的醫(yī)院為中心，由多個(gè)具有法人資格的醫(yī)院及多個(gè)投資、管理機(jī)構(gòu)共同參與，采取資產(chǎn)重組、合并、兼并、合作、合資等形式，通過醫(yī)療技術(shù)的滲透、管理理念的推廣、體制的改革等一系列措施，形成一個(gè)技術(shù)水平高、管理科學(xué)、功能齊全、服務(wù)完善、具有規(guī)模效益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集合體［1］。此外，醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體、醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院聯(lián)盟都是對(duì)類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集合體的指稱。

1.2 醫(yī)院集團(tuán)的類型 按照整合方向不同可將醫(yī)院集團(tuán)劃分為橫向模式和縱向模式。前者是指規(guī)模、功能相類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以擴(kuò)張市場(chǎng)規(guī)模為目的進(jìn)行的橫向整合；后者是醫(yī)療水平不同，功能和規(guī)模各異的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照功能和分工進(jìn)行的縱向整合。按照醫(yī)院集團(tuán)整合的程度不同，可將醫(yī)院集團(tuán)分為松散協(xié)作型、聯(lián)合兼并型、資產(chǎn)重組型和連鎖經(jīng)營型。松散協(xié)作型以患者流動(dòng)為紐帶進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)協(xié)作；聯(lián)合兼并型以核心醫(yī)院兼并或托管其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；資產(chǎn)重組型以資產(chǎn)為紐帶對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重組；連鎖經(jīng)營型多以某一?？七M(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療連鎖品牌經(jīng)營。

2 對(duì)20世紀(jì)80年代醫(yī)療聯(lián)合體由盛到衰過程的思考

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體主要的內(nèi)外部矛盾沒有得到充分認(rèn)識(shí)及有效解決 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部矛盾突出，醫(yī)療聯(lián)合體“形合神不合”，內(nèi)部實(shí)行經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算，未能將各方的人、財(cái)、物納入統(tǒng)一的再生產(chǎn)循環(huán)中［2］。總院向分院收取一定的聯(lián)合經(jīng)營管理費(fèi)、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)外以及技術(shù)幫扶費(fèi)用。醫(yī)院管理水平嚴(yán)重滯后于醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展速度。宏觀上講，改革開放初期，對(duì)醫(yī)院等事業(yè)單位是否能夠按照市場(chǎng)規(guī)則進(jìn)行集團(tuán)化發(fā)展尚缺乏明確政策支持，只是各地的醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)牽頭開展形式各樣的醫(yī)療聯(lián)合體，僅對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的命名、基本運(yùn)行機(jī)制和管理進(jìn)行明文規(guī)定，而對(duì)整個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展戰(zhàn)略、組織架構(gòu)、管理體制等缺乏明確的方向；微觀上對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的準(zhǔn)入和退出沒有進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定，隨意性較大，醫(yī)療聯(lián)合體的穩(wěn)定性缺乏保障，且沒有明確合理解決有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)濟(jì)收益、勞務(wù)補(bǔ)償?shù)日邌栴}。

2.2 “運(yùn)動(dòng)式”地進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展，缺乏長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略思考 在醫(yī)療聯(lián)合體的作用初見成效時(shí)，各地紛紛組建醫(yī)療聯(lián)合體，一旦醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展不能滿足內(nèi)部成員的發(fā)展期望，則紛紛退出醫(yī)療聯(lián)合體，加入醫(yī)療聯(lián)合體成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐利益的短期行為。調(diào)查顯示20世紀(jì)80年代北京、上海、浙江等11個(gè)省市，共建立了984個(gè)多種類型、多種形式的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體［3］。當(dāng)時(shí)醫(yī)療聯(lián)合體的形式有鄉(xiāng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)、鄉(xiāng)村醫(yī)療聯(lián)合體以及城鄉(xiāng)醫(yī)院聯(lián)合體，因城市和鄉(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展水平的差異，最終演變?yōu)榇筢t(yī)院對(duì)小醫(yī)院的支援幫扶。醫(yī)療聯(lián)合體跨度廣、內(nèi)涵淺，缺乏與其他醫(yī)療人才培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、科研單位進(jìn)行聯(lián)合，發(fā)展后勁不足。地域和發(fā)展水平對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的限制，難以形成長久的緊密聯(lián)合體。

3 對(duì)集團(tuán)化是否有利于回歸公益性的思考

3.1 集團(tuán)化的動(dòng)機(jī)質(zhì)疑

3.1.1 “利益導(dǎo)向”促使大型醫(yī)院建立醫(yī)療集團(tuán) 根據(jù)2012年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，中國62%的醫(yī)院屬于公立醫(yī)院，2011年衛(wèi)生總費(fèi)用僅占GDP的比重的4.3%，財(cái)政補(bǔ)貼收入只占醫(yī)院總收入的6.0%～7.0%。全國而言，各類公立醫(yī)院均存在負(fù)債經(jīng)營的狀況，且隨著藥品加成制度的取消，醫(yī)院更傾向于擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)占有份額，增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低運(yùn)行成本保證其在醫(yī)療競(jìng)爭中的一席之地。資金、人力、地理空間等條件限制了醫(yī)院的單體擴(kuò)張，且國外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)，醫(yī)院床位數(shù)在400～600張時(shí)，醫(yī)院服務(wù)效率最高［4］。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，醫(yī)院之間的聯(lián)合成為大型公立醫(yī)院擴(kuò)張的最佳選擇。但是，這種動(dòng)機(jī)下組建的醫(yī)療集團(tuán)并不能保證公益性。

3.1.2 “危機(jī)導(dǎo)向”迫使小型醫(yī)療單位加入醫(yī)療集團(tuán) 中國衛(wèi)生資源分布呈“倒三角”形態(tài)，大部分醫(yī)療資源集中于大城市中的大型公立醫(yī)院，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的生存就比較艱難。隨著大型公立醫(yī)院的聯(lián)合，一、二級(jí)醫(yī)院的市場(chǎng)份額被急劇壓縮，面臨更大的生存危機(jī)，通過與大型公立醫(yī)院的聯(lián)合，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、人才、品牌資源和管理水平，提高服務(wù)能力和水平，實(shí)現(xiàn)患者的雙向轉(zhuǎn)診，期望達(dá)成共贏?！拔C(jī)導(dǎo)向”并入醫(yī)療集團(tuán)的小型公立醫(yī)療單位能否保持公益性同樣值得質(zhì)疑。

3.2 集團(tuán)化對(duì)消費(fèi)者福利是否有利

3.2.1 集團(tuán)化進(jìn)一步加劇區(qū)域內(nèi)醫(yī)療壟斷 醫(yī)院集團(tuán)因其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，患者來源比較穩(wěn)定，但其在技術(shù)服務(wù)上的壟斷就極易轉(zhuǎn)化為價(jià)格上的壟斷，患者只有被動(dòng)承受升高的醫(yī)療價(jià)格。有研究者通過Cournot對(duì)策模型和命題假設(shè)得出結(jié)論，對(duì)于公立醫(yī)院來說，集團(tuán)化經(jīng)營如果不能較大幅度地顯著降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，則必然會(huì)損害患者的利益［5］。其次，當(dāng)某一區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)了超霸式醫(yī)療集團(tuán)，占有足夠的醫(yī)療市場(chǎng)份額，政府和衛(wèi)生行政部門則很難實(shí)施全行業(yè)管理和必要的宏觀干預(yù)，醫(yī)療保險(xiǎn)方的簽約定點(diǎn)也很難有選擇的余地。另外，隨著醫(yī)療集團(tuán)的壯大，對(duì)其供應(yīng)鏈上游的藥品、醫(yī)療器械供應(yīng)商的談判力不斷增大，將形成醫(yī)院集團(tuán)一家獨(dú)大的局面。

3.2.2 集團(tuán)化不一定增強(qiáng)醫(yī)療的可及性及適宜性 中國現(xiàn)行公立醫(yī)院收費(fèi)并非完全“適宜”，有資料顯示大型綜合醫(yī)院門診64.8%的病例可以在社區(qū)解決，并且可以節(jié)省40.0%的醫(yī)療費(fèi)用［6］。另外，被兼并、托管后的一、二級(jí)醫(yī)院按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，民眾的醫(yī)藥費(fèi)用勢(shì)必增加。有研究表明上海某著名大型三甲醫(yī)院托管了二級(jí)醫(yī)院后，次均費(fèi)用猛增［7］。再者，只提高集團(tuán)內(nèi)部一、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而未進(jìn)行統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，是對(duì)民眾醫(yī)療權(quán)益更大的侵害。

3.3 集團(tuán)化不一定提高效率、降低成本 有調(diào)查表明，近10年來，80.46%的公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了聯(lián)合或協(xié)作關(guān)系，11.63%的醫(yī)院收購兼并過其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)［8］。核心醫(yī)院在組建醫(yī)院集團(tuán)前，沒有對(duì)自身各方面能力及其他醫(yī)院資產(chǎn)和運(yùn)行狀況的評(píng)估，缺乏嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，過度擴(kuò)張，納入不良醫(yī)療資產(chǎn)，增加運(yùn)行成本。有研究表明，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大1倍，其風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)擴(kuò)大4倍［9］。一旦核心醫(yī)院沒有足夠的資金和管理等各方資源的注入，不能產(chǎn)生集團(tuán)化發(fā)展的規(guī)模效益和協(xié)同效益，必將成為整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展的阻礙。

4 醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的幾點(diǎn)建議

4.1 集團(tuán)化的推進(jìn)應(yīng)該“謀定而后動(dòng)” 政府和醫(yī)院在開啟集團(tuán)化發(fā)展道路之前，對(duì)組建公立醫(yī)院集團(tuán)的必要性和可行性進(jìn)行論證，對(duì)國有資產(chǎn)進(jìn)行評(píng)估，避免在集團(tuán)化的過程中造成國有資產(chǎn)的流失，保證醫(yī)院集團(tuán)的公益性，明確醫(yī)院集團(tuán)的行政隸屬關(guān)系和經(jīng)營管理模式。其次，建立和完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，成立由上級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)部門、核心醫(yī)院和各成員醫(yī)院組成的董事會(huì)，董事會(huì)推選出院長，董事會(huì)對(duì)醫(yī)院集團(tuán)的投融資決策、經(jīng)營者選聘及考核、中長期戰(zhàn)略規(guī)劃具有決定權(quán)，院長對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)。另外，充分了解政府對(duì)集團(tuán)化發(fā)展的態(tài)度，慎重選擇集團(tuán)化的目標(biāo)醫(yī)院，分析對(duì)各醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)以及面臨的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，選擇適宜的集團(tuán)化發(fā)展戰(zhàn)略，降低由于盲目集團(tuán)化及預(yù)期主觀性帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 注重集團(tuán)化過程中及之后的全方位整合 醫(yī)院集團(tuán)化過程中要與當(dāng)?shù)卣约澳繕?biāo)醫(yī)院的管理層進(jìn)行有效的溝通。在目前的醫(yī)療體制改革中，集團(tuán)化仍需借助政府力量協(xié)調(diào)各方關(guān)系，同時(shí)也需要摸清各醫(yī)院管理層對(duì)集團(tuán)化的態(tài)度。其次，組建具有號(hào)召力的集團(tuán)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組，爭取各方醫(yī)院的信任。另外，有效進(jìn)行集團(tuán)化后的協(xié)同經(jīng)營和規(guī)模化經(jīng)濟(jì)，維持良好的對(duì)外關(guān)系，保持集團(tuán)化醫(yī)院及患者群體的信心。最后，根據(jù)各醫(yī)院文化的差異程度大小，謹(jǐn)慎整合醫(yī)院文化，達(dá)成統(tǒng)一的醫(yī)院文化。

4.3 集團(tuán)化發(fā)展應(yīng)遵循區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃原則 中國醫(yī)療資源總量不足，且分布不均，若區(qū)域內(nèi)醫(yī)院集團(tuán)過度擴(kuò)張，超出區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)需求，則造成醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)。不考慮醫(yī)療市場(chǎng)容量的醫(yī)院集團(tuán)也會(huì)因聚集過度而造成不經(jīng)濟(jì)。政府應(yīng)結(jié)合集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院的特點(diǎn)和專長，根據(jù)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生需求和衛(wèi)生資源，進(jìn)行功能定位，對(duì)醫(yī)院集團(tuán)化的大規(guī)模發(fā)展進(jìn)行一定的約束，保證醫(yī)療的可及性和平等性，保障區(qū)域內(nèi)較高的健康服務(wù)水平。

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