輸尿管軟鏡在我國泌尿外科的臨床應用

廖玉平 綜述，胡自力審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科 400010）

輸尿管軟鏡具備微創(chuàng)、安全和有效的特點，正受到國內越來越多的泌尿外科醫(yī)生所使用和重視。在歐美發(fā)達國家，輸尿管軟鏡技術是泌尿外科微創(chuàng)治療技術的重要組成部分，被臨床廣泛大量的開展應用；通過檢索1990年1月至2013年5月CNKI、萬方、維普、CBM、PubMed等數據庫，回顧并分析我國大陸學者公開發(fā)表的輸尿管軟鏡臨床應用文獻，了解我國輸尿管軟鏡的臨床應用情況。

1 我國輸尿管軟鏡臨床應用相關文獻概況

通過檢索，閱讀摘要或全文，國內首篇臨床報道為李炎唐等［1］于1992年發(fā)表于《中華泌尿外科雜志》，至目前共有全國132家單位發(fā)表230篇輸尿管軟鏡臨床應用文獻；英文文獻8篇，中文期刊文獻222篇。1992年至2007年16年共53篇，2008年至2013年輸尿管軟鏡相關文獻逐年增加，分別為9、15、22、26、63、42篇。208篇（90.4%）為病例報告或經驗介紹，11篇（4.8%）為回顧性病例對照研究，11篇（4.8%）為手術配合與護理。關于輸尿管軟鏡處理泌尿系結石文獻171篇，診治泌尿系非結石疾病55篇，4篇報道同時包含結石和非結石病例。175篇泌尿系結石報道中，27篇全文中僅提及使用軟鏡，10篇文獻為完全重復報道。通過提取、分析余138篇文獻的數據，去除交叉或部分重疊的病例，共報道了輸尿管軟鏡手術處理泌尿系結石6 721例。在59篇軟鏡診治泌尿系統(tǒng)非結石疾病中，有10篇報道全文中僅提及使用軟鏡，1篇為完全重復報道；通過提取、分析余48篇文獻的數據，共報道了軟鏡手術診治泌尿系統(tǒng)非結石疾病582例。發(fā)表文獻量前兩位的是：第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院（12篇），廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（10篇）。

2 輸尿管軟鏡的臨床應用

國內學者文獻報道的輸尿管軟鏡處理泌尿系結石病例年度累計情況為2006年371例，2007年564例，2008年725例，2009年1 218例，2010年1 350例，2011年1 728例，2012年4 853例，截至2013年5月末累為6 721例。主要手術方式為經尿道逆行輸尿管軟鏡激光碎石取石術（108篇文獻中報道了5 822例），其他手術方式包括經尿道逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經皮腎鏡碎石取石術（8篇文獻中報道了270例）和經皮腎通道順行輸尿管軟鏡輔助經皮腎鏡或微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術（19篇文獻中報道了451例）以及順行輸尿管軟鏡輔助后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術（7篇文獻中報道了113例）或傳統(tǒng)腎盂輸尿管切開取石術（6篇文獻中報道了65例）。國內學者文獻報道輸尿管軟鏡應用于泌尿系統(tǒng)非結石病例數較少，年度累計情況為1992年至2008年累計為176例，2009年205例，2010年319例，2011年442例，2012年478例，截至2013年5月末累計為582例。

目前腎結石主要的微創(chuàng)處理手段包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管軟鏡、經皮腎鏡（PCNL）等方式。盡管多數腎輸尿管結石可經ESWL治療，但受結石定位、結石的大小及化學成分、停留部位的炎癥反應、息肉形成及結石梗阻嵌頓和患者過度肥胖等因素的影響而導致碎石失敗。PCNL治療腎和輸尿管上段結石的療效確切，但手術通道穿過腎實質，操作復雜，對腎臟創(chuàng)傷性較大，術中術后存在大出血、敗血癥、血氣胸及周圍組織損傷等并發(fā)癥較多，嚴重者需行腎切除甚至導致患者死亡。Michel等［2］報道PCNL各類并發(fā)癥發(fā)生率高達83%。而輸尿管軟鏡同時具備有效、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點，對合并有輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄或合并息肉者可一并切開和切除。結石大小和部位是影響處理方式選擇的主要因素。對于小于或等于20mm腎結石，國內外學者報道輸尿管軟鏡與PCNL的結石清除率基本相同，而手術風險方面軟鏡更占有優(yōu)勢；目前爭議較大的是針對大于20mm的腎結石，直徑大于20mm的結石手術時間可能較長，從而增加了腎臟損害和感染的發(fā)生率，同時會加重軟鏡的損耗。Hussain等［3］采用輸尿管軟鏡治療直徑小于或等于20mm腎結石的單次碎石成功率達96.5%，而直徑大于20mm組單次碎石成功率僅為58.3%。Takazawa等［4］應用輸尿管軟鏡治療直徑2～5cm腎結石患者20例，單次結石清除率僅為65%。另外部分學者認為雖然一次手術的結石清除率目前PCNL更有優(yōu)勢，但輸尿管軟鏡有著創(chuàng)傷小、安全性好及可多次重復治療等優(yōu)點，對于直徑大于20mm的腎輸尿管結石甚至鹿角形結石，可分期多次輸尿管軟鏡碎石同樣能取得較好的療效。Hyams等［5］報道分期輸尿管軟鏡手術治療120例大小為2～3cm腎結石，Ⅱ期手術后碎石成功率達97.5%。Takazawa等［4］采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療20例平均大小為3.1cm（2～5cm）的腎結石患者，經過Ⅱ、Ⅲ期手術后結石清除率分別為85% 、90%。高小峰等［6］回顧輸尿管軟鏡治療99例2～4cm腎結石，經過Ⅱ期手術取得了94.9%的結石清除率，認為分期輸尿管軟鏡手術治療2～4cm腎結石安全，有效，可有選擇的作為PCNL替代方案。

結石在腎臟內的位置決定了軟鏡碎石的成功率，下盞結石的清除率明顯低于中上盞，研究發(fā)現輸尿管軟鏡治療腎下盞結石成功率主要與腎盂腎下盞角、腎下盞漏斗長度以及寬度等解剖因素有關。Geavlete等［7］研究發(fā)現腎盂輸尿管與腎下盞夾角大于90°時，輸尿管軟鏡碎石成功率為87.5%，30°～90°時為74.3%，＜30°時為0%；腎盂輸尿管與腎下盞夾角為30°～90°時，亞組分析發(fā)現腎下盞漏斗部長度小于3cm組對比大于3 cm組，碎石成功率分別為88.2%、61.1%，差異有統(tǒng)計學意義。葉利洪等［8］研究發(fā)現當腎盂輸尿管與腎下盞夾角大于90°時，軟鏡結石清除率為92.3% ，夾角30°～90°時為73.2%，夾角小于30°時為0%；但卻發(fā)現腎下盞漏斗長度和寬度與輸尿管軟鏡欽激光碎石術的療效無明顯相關。腎盂腎下盞角小于30°時輸尿管軟鏡碎石幾乎不可能成功，行輸尿管軟鏡手術前需考慮這些解剖因素。

輸尿管結石治療的首選是ESWL，但輸尿管鏡尤其是軟鏡同樣高效安全。對于輸尿管中下段結石，輸尿管硬鏡也是主要治療方法，輸尿管軟鏡因可以有效處理碎石過程中上移或返回腎臟的結石，在輸尿管上段結石更具有優(yōu)勢。Kijvikai等［9］系統(tǒng)分析了33篇ESWL與輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的文獻，小于10mm組結石清除率分別為86% 、90%，大于10mm組結石清除率分別為67% 、73%，認為小于10mm的輸尿管上段結石ESWL是合理的選擇，大于10mm的結石選擇輸尿管鏡可獲得最佳的結石清除率。李賢新等［10］使用軟鏡處理上段輸尿管結石取得了91.7%的碎石成功率。此外，輸尿管軟鏡也適合于ESWL、PCNL及甚至開放手術失敗后上尿路結石的治療；Cocuzza等［11］應用輸尿管軟鏡治療經ESWL失敗的輸尿管上段結石取得良好療效；李勇等［12］報道軟鏡治療PCNL術后殘余結石32例，單次碎石成功率80.4%。對于預計ESWL療效不佳或無效、直徑大于10mm的輸尿管上段結石和直徑小于或等于20mm的腎臟結石，軟鏡可作為首選治療方式，腎下盞結石需考慮腎盂輸尿管與腎下盞夾角等解剖因素。PCNL是治療大于2cm腎結石的標準方式，但是可重復性好的輸尿管軟鏡可作為大于20mm腎結石的備選方案，也可用于PCNL術后殘余結石處理。

輸尿管軟鏡治療泌尿系結石的適應證范圍在不斷擴大，對于特殊人群如合并出血性體質、過度肥胖、孕婦、嬰幼兒的結石和一些特殊的腎結石如腎盞憩室結石，多囊腎、腎旋轉不良、重復腎、盆腔異位腎、馬蹄腎、髓質海綿腎等腎臟解剖或位置畸形合并的腎結石，ESWL、PCNL等通常療效欠佳或無法適用，此時輸尿管軟鏡表現出明顯優(yōu)越性。Turna等［13］報道腎結石患者如果需要抗凝藥物但不能暫時停用，凝血功能未完全正常，進行輸尿管軟鏡欽激光碎石也是安全的，不會增加出血引起的并發(fā)癥。Natalin等［14］采用輸尿管軟鏡碎石術治療正常體質量，超體質量及肥胖的3組上尿路結石患者，3者之間碎石成功率無明顯差異，認為輸尿管軟鏡碎石術不受肥胖程度影響。輸尿管軟鏡在治療兒童上尿路結石方面效率高，且并發(fā)癥較少；Kim等［15］和 Nerli等［16］采用軟鏡治療兒童上尿路結石均取得超過97%的碎石成功率，且無明顯并發(fā)癥。褚英豪等［17］采用軟鏡治療9例嬰幼兒三聚氰胺結石亦取得良好療效。部分妊娠期上尿路結石患者經保守對癥處理后癥狀無法緩解仍需外科干預，Ishii等［18］系統(tǒng)回顧分析了近23年輸尿管鏡治療妊娠期上尿路結石的相關文獻，結果表明輸尿管鏡治療孕婦泌尿系結石安全、有效；姜先洲等［19］使用輸尿管軟鏡治療9例妊娠期輸尿管結石全部取得成功，且無并發(fā)癥發(fā)生。楊春等［20］使用輸尿管軟鏡處理23例合并臨床癥狀的腎盞憩室結石獲得87%的碎石成功率，無并發(fā)癥，輸尿管軟鏡可作為腎盞憩室結石處理的首選。Weizer等［21］應用輸尿管軟鏡處理盆腔異位腎、馬蹄腎結石，結石清除率達87.5%，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，輸尿管軟鏡可作為此類解剖、位置畸形腎結石的治療首選。常染色體顯性遺傳性多囊腎合并腎結石的患者，由于多個囊腫壓迫腎臟使得腎盞空間狹小，PCNL處理困難，Liu等［22］報道了對13例上尿路結石合并多囊腎患者行輸尿管軟鏡碎石治療，碎石成功率達92.3%，療效顯著，未出現嚴重并發(fā)癥。

在輸尿管軟鏡的并發(fā)癥中，感染是術中術后最嚴重也是最常見的情況。感染的發(fā)生與手術時間長短、術中灌注沖洗致腎盂高壓等有關。若術前已存在尿路感染情況，需控制感染后再擇期手術；對于大結石采取分期手術縮短手術時間也可降低感染發(fā)生率；碎石時保持腎盂內低壓也是預防感染的關鍵，而術中放置輸尿管外鞘，能幫助術中保持引流通暢，降低腎盂內壓力［23］。術前1～2周放置D-J管能提高輸尿管外鞘置入的成功率。術中控制沖洗壓力同樣可減少術后感染發(fā)生的概率。我國學者報道單純逆行軟鏡治療泌尿系結石手術的較嚴重并發(fā)癥總體發(fā)生率1.79%（104／5 822），包括術后感染高熱22例，其中感染性休克9例，腎功能惡化4例，輸尿管撕脫／穿孔3例，輸尿管石街38例，嚴重出血或血尿25例，大量尿外滲1例，腎包膜下血腫3例，腎周水腫8例。

目前昂貴的使用和維修成本是輸尿管軟鏡技術在國內推廣應用的最大障礙，Knudsen等［24］研究發(fā)現 ACMI DUR-8 Elite、Wolf Viper、Stryker FlexVision U-500、Olympus URF-P5軟鏡分別經歷5.3、17.3、17.6、18.0次手術需維修一次，累計手術時間分別為107.6、600.3、624.0、456.0min需維修一次。近年來德國鉑立公司生產的新型組合可拆式輸尿管軟鏡應用于臨床，由于其主要核心部件可拆卸，能在一定程度上解決一體式輸尿管軟鏡主件易損壞的難題，目前國內黃云騰等［25］和程躍等［26］等報道了采用鉑立組合式軟鏡處理上尿路結石臨床應用的文章，取得了與傳統(tǒng)一體式輸尿管軟鏡對結石的治療效果，同時在一定程度上降低了輸尿管軟鏡的使用和維修成本。

3 國內輸尿管軟鏡的臨床應用特點

3.1 起步晚、總體發(fā)展緩慢 真正意義上現代輸尿管軟鏡的臨床應用是1971年本學者Takagi等設計出世界首條主動彎曲輸尿管軟鏡并用其對腎臟集合系統(tǒng)檢查。國外輸尿管軟鏡的迅猛發(fā)展始于上世紀80年代，隨著技術進步軟鏡有了工作通道，各種操作工具可以配合使用，設計也更加合理。國內首篇臨床報道見于1992年，其后10年間（至2002年末）輸尿管軟鏡臨床應用亦只有10家單位報道17篇，累計報道病例214例，與國外發(fā)展相比落后20余年；雖然引入已有20余年，但是軟鏡相對于其他泌尿外科微創(chuàng)技術卻發(fā)展較緩慢，至目前全國雖有132家單位報道過輸尿管軟鏡手術臨床病例，但20余年來累計報道病例僅7 303例，年均不足400例；盡管實際開展單位和完成的手術量可能遠超過上述數據，但相比于ESWL、輸尿管硬鏡或經皮腎鏡等手術方式，輸尿管軟鏡手術量顯得微不足道，這些從一定程度上反應出國內輸尿管軟鏡發(fā)展緩慢。

3.2 近5年發(fā)展勢頭迅猛 近5年來，國內輸尿管軟鏡新增開展單位和報道的臨床病例數均呈現出快速增長的趨勢，掀起了一股輸尿管軟鏡快速推廣應用的勢頭。在2012年已經見到了單篇文獻樣本量737例和475例的大樣本研究，2012年新增手術量也迅速上升至3161例，增幅顯著超過往年；以長海醫(yī)院、廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院為代表的單位率先開辦了各類軟鏡技術培訓班，對軟鏡技術剛起步的單位起到了重要幫帶作用，是國內輸尿管軟鏡技術發(fā)展的重要推動力量［27］。

3.3 臨床應用相對局限 回顧分析可以發(fā)現，輸尿管軟鏡治療上尿路結石類報道共175篇，占全部軟鏡臨床應用的76%（175／230），手術量更占到92%（6 721／7 303），軟鏡在上尿路腫瘤早期診斷與治療、上尿路狹窄治療等非結石疾病方面的應用極其有限，輸尿管軟鏡在國外已成為診斷和治療上尿路疾病的重要工具，軟鏡下激光燒蝕可對部分腎盂腫瘤達到治療效果；國內軟鏡臨床上以治療單發(fā)腎臟小結石為主，腎臟鑄型結石或多發(fā)性腎盂腎盞結石多采用輔助經皮腎鏡、腹腔鏡、甚至開放手術等術式，其他關于輸尿管軟鏡治療嬰幼兒［17］、妊娠［19］、腎盞憩室［20］、合并腎 臟先天畸形［28－29］等 特 殊 類 型 結 石僅17篇，總計病例數不足200例，反映出輸尿管軟鏡在國內的臨床應用相對局限。

4 缺乏擁有自主知識產權的技術設備和創(chuàng)新

報道軟鏡手術的國內單位使用的輸尿管軟鏡及配套設備嚴重依賴進口，在一定程度上增加了患者的手術費用，阻礙了軟鏡的推廣應用。國內軟鏡完全被Olympus、Storz、ACMI、Wolf和Polyscope等廠家所壟斷，配套的激光機、激光光纖、取石籃等亦少有成熟知名的國產化品牌。Sun等［30］報道研發(fā)的末端可彎曲的輸尿管硬鏡具有軟鏡的一些優(yōu)勢，被認為是國內輸尿管軟鏡領域惟一一項具有重要創(chuàng)新性自主知識產權的技術，但這不能掩蓋我國在輸尿管軟鏡研制生產和開發(fā)方面整體創(chuàng)新性的匱乏。

5 臨床研究欠規(guī)范，循證醫(yī)學證據水平低

回顧分析可以發(fā)現，病例報告及護理相關文獻超過95%，大多文獻圍術期資料不夠完整，不同文獻間治療效果常無可比性，例如：有的單位以結石取凈或殘石小于2mm定義為碎石成功［8］，另外的則以殘石直徑小于3mm［31］或小于4mm［26］定義為碎石成功；有的文獻報道結石尋及率、碎石成功率作為終點指標，有的則報道結石清除率，沒有統(tǒng)一規(guī)范的標準。與輸尿管硬鏡、經皮腎鏡等治療手段相比，需要更多優(yōu)化設計的隨機對照研究證明軟鏡的有效性、安全性、經濟適用性及其優(yōu)勢。

總體而言，引入20余年來輸尿管軟鏡在國內已相對普及，但臨床開展的手術量嚴重不足。應用于上尿路腫瘤，尤其是早期腎盂癌診斷與治療等非結石疾病病例少。輸尿管軟鏡技術在我國泌尿外科的臨床應用尚處于初步摸索階段，需要更多自主的技術設備創(chuàng)新和規(guī)范的臨床科研工作，推動輸尿管軟鏡手術的大量開展，以進一步提高我國泌尿外科微創(chuàng)治療水平。

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