病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)應(yīng)重點(diǎn)把握“三個(gè)層面”的工作

宋風(fēng)兵，于銀春

病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的集中體現(xiàn)。隨著保護(hù)患者權(quán)益越來越被重視和患者維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷成為醫(yī)患雙方溝通、患者參與診療活動(dòng)的重要載體，更是法律判定是非和責(zé)任的重要依據(jù)。因此，病歷質(zhì)量的好壞不僅關(guān)系到患者和醫(yī)務(wù)人員雙方利益，更關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益［1］。結(jié)合本院實(shí)踐，筆者認(rèn)為抓好病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)注意做好以下三個(gè)方面的管理工作。

1 增強(qiáng)臨床醫(yī)師寫好病歷的自覺性

1.1 重視對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí) 醫(yī)療工作規(guī)章制度對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)性和約束力，是法律和政策的具體化，也是醫(yī)務(wù)人員行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)療管理制度、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)以及病歷書寫規(guī)范等規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉和掌握各項(xiàng)醫(yī)療制度規(guī)定，懂得依法行醫(yī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、證據(jù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)［2］，并在日常醫(yī)療工作中自覺地加以貫徹落實(shí)。規(guī)章制度的學(xué)習(xí)是一項(xiàng)長期的任務(wù)，應(yīng)融入日常醫(yī)療工作，采用理論學(xué)習(xí)、重點(diǎn)講解、知識(shí)測試等多種形式常抓不懈。

1.2 強(qiáng)化對(duì)病歷重要地位的認(rèn)識(shí) 思想決定行動(dòng)。只有對(duì)病歷重要性有足夠的認(rèn)識(shí)，才能在日常的工作中形成行為的自覺。醫(yī)院應(yīng)通過院周會(huì)、交班會(huì)、專家授課、醫(yī)療糾紛案例分析等方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的日常教育和警示教育，不斷提高對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)。首先是醫(yī)學(xué)價(jià)值。作為醫(yī)療活動(dòng)行為最真實(shí)的記錄和載體，病歷是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要基礎(chǔ)性資料。其次是法律價(jià)值。由于醫(yī)療本身的特殊性及醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，醫(yī)療糾紛目前是困擾醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，病歷的地位作用就顯得尤為重要［3］，它是醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定的主要依據(jù)。三是信息功能。隨著醫(yī)改的不斷深入，各類醫(yī)保的覆蓋面不斷擴(kuò)大，幾乎所有的患者都需要病歷中記載的收費(fèi)信息作為費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)，病歷在醫(yī)保付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。

1.3 注重對(duì)基本能力素質(zhì)的鍛煉 病歷書寫者通常是一些低年資的住院醫(yī)師，以及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等，這些醫(yī)師臨床工作經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)病歷書寫的規(guī)范要求不甚了解，基本功參差不齊，容易影響他們書寫病歷的質(zhì)量。首先，要加強(qiáng)崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范在內(nèi)的醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等醫(yī)療工作密切相關(guān)的法律知識(shí)的學(xué)習(xí)。其次，要規(guī)范住院醫(yī)師的培訓(xùn)。由醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)師轉(zhuǎn)變，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是不可缺少的環(huán)節(jié)，應(yīng)突出“三基三嚴(yán)”內(nèi)容的訓(xùn)練，達(dá)到鞏固理論知識(shí)、提高臨床工作能力。第三，要注意傳幫帶。上級(jí)醫(yī)師特別是科主任對(duì)住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的傳幫帶，是提高他們實(shí)際工作能力的有效途徑?？浦魅渭吧霞?jí)醫(yī)師通過查房，要認(rèn)真審查下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，對(duì)病歷質(zhì)量問題進(jìn)行檢查指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正。

2 增強(qiáng)臨床科室提升病歷質(zhì)量的主動(dòng)性

2.1 落實(shí)好上級(jí)醫(yī)師在病歷質(zhì)量上把關(guān)的要求國家、軍隊(duì)的病歷書寫規(guī)范要求都明確規(guī)定上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審修下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)量把關(guān)的主要工作內(nèi)容:檢查下級(jí)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性;對(duì)補(bǔ)充的病史和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征及時(shí)補(bǔ)充記錄，保證診斷依據(jù)記錄充分、鑒別診斷記錄正確、診療計(jì)劃記錄完整;會(huì)診、轉(zhuǎn)診和疑難、死亡病案討論記錄是否及時(shí)、全面、規(guī)范;手術(shù)記錄是否按規(guī)定完成;各種知情同意書是否規(guī)范，按規(guī)定簽字并符合法律要求;對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正、修改，及時(shí)審簽、修改下級(jí)醫(yī)師對(duì)自己查房意見的記錄等［4］。

2.2 發(fā)揮科室內(nèi)部質(zhì)控小組檢查監(jiān)督的作用 科室內(nèi)部病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理的源頭和最根本、最重要的組織?？剖屹|(zhì)控小組由責(zé)任心強(qiáng)、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士組成，在科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下對(duì)本科室的運(yùn)行病歷和出院歸檔前病歷實(shí)行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，使缺陷或遺漏的項(xiàng)目消滅于病區(qū)內(nèi)［5］。根據(jù)科室的收容實(shí)際，質(zhì)控小組可分為幾個(gè)組，主要質(zhì)控醫(yī)師與醫(yī)療責(zé)任小組醫(yī)師進(jìn)行交叉。科內(nèi)質(zhì)控小組對(duì)科室內(nèi)產(chǎn)生的每一份病歷在運(yùn)行期間進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對(duì)不能按照時(shí)限要求完成、書寫質(zhì)量有問題等病歷及時(shí)反饋給有關(guān)醫(yī)師，提出整改意見。對(duì)出院病歷按照醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)缺陷病歷退回有關(guān)醫(yī)師修改，檢查結(jié)果作為科室內(nèi)部質(zhì)控、評(píng)優(yōu)的依據(jù)。

2.3 堅(jiān)持科室主任是病歷質(zhì)量第一責(zé)任人要求科室主任抓病歷質(zhì)量管理，應(yīng)對(duì)本科室的病歷質(zhì)量情況有正確的了解，對(duì)存在的問題有明確的認(rèn)識(shí)，采取有效措施，對(duì)癥下藥，保證病歷質(zhì)量的高水平。一是要不斷強(qiáng)調(diào)病歷的重要性。病歷質(zhì)量的提高不可能一蹴而就，而是一項(xiàng)長期的工作?？剖抑魅我朴诶每剖以鐣?huì)、科務(wù)會(huì)、查房等各種機(jī)會(huì)，對(duì)病歷的地位與作用、如何寫好病歷等進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化病歷質(zhì)量的意識(shí)。二是要抓住重點(diǎn)把控質(zhì)量?？浦魅卧跈z查病歷時(shí)，應(yīng)突出重點(diǎn)，把握診斷是否完整準(zhǔn)確，診療計(jì)劃是否合理有效，知情同意是否落實(shí)，危重患者處理是否及時(shí)、準(zhǔn)確、果斷，上級(jí)醫(yī)師查房是否及時(shí)且能反映出患者的病情發(fā)展變化等內(nèi)容。三是要帶頭落實(shí)好核心制度。科主任的重要職責(zé)就是要身體力行，帶頭踐行標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)下屬實(shí)施嚴(yán)格管理，做好檢查監(jiān)督，確保制度落到實(shí)處［6］。

3 增強(qiáng)職能部門管控病歷質(zhì)量的有效性

3.1 強(qiáng)化臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書寫的指導(dǎo) 要培養(yǎng)臨床醫(yī)師書寫病歷的良好習(xí)慣，樹好病歷質(zhì)量的意識(shí)，職能部門要在指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行艱辛的努力。一是要建立病歷書寫培訓(xùn)的長效機(jī)制。區(qū)分不同人員層次，實(shí)施分類施訓(xùn)，明確培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、方式等，并將培訓(xùn)情況與個(gè)人績效掛鉤，建立科學(xué)、規(guī)范的病歷書寫培訓(xùn)機(jī)制。二是要突出重點(diǎn)培訓(xùn)人群。作為一所大型綜合性醫(yī)院，每年實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生以及新進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員較多，流動(dòng)性大，素質(zhì)參差不齊，教育培訓(xùn)跟不上就容易出現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷，這些人員是需要重點(diǎn)培訓(xùn)的人群。三是要形成齊抓共管病歷質(zhì)量的合力。病歷作為患者診療過程的綜合信息載體，包含醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院感染、合理用藥等內(nèi)容，單靠一個(gè)部門難以完成如此繁雜的任務(wù)，且病歷質(zhì)量檢查專家受專業(yè)所限，因此需要相關(guān)部門共同協(xié)作，加強(qiáng)配合，形成齊抓病歷質(zhì)量良好局面。

3.2 注重在院運(yùn)行病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)檢查 病歷實(shí)時(shí)檢查，使質(zhì)量控制的關(guān)口前移，通過有效的現(xiàn)場反饋，促進(jìn)終末病歷質(zhì)量的整體提高。一是時(shí)限性項(xiàng)目自動(dòng)質(zhì)控。按照病歷書寫規(guī)范要求和病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將與完成時(shí)間有關(guān)的項(xiàng)目，以及病程記錄頻次等內(nèi)容，由病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測，在醫(yī)生工作站警示尚未完成的記錄，以提醒醫(yī)師及時(shí)完成有關(guān)記錄。二是規(guī)范性內(nèi)容通過專家進(jìn)行檢查。對(duì)病歷中的規(guī)范性要求，如入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史，以及首次病程記錄等內(nèi)容，由病歷質(zhì)控專家進(jìn)行檢查，將缺陷情況短信告知經(jīng)治醫(yī)師，限時(shí)整改。三是專題查房解決普遍、傾向性問題。對(duì)一段時(shí)間某個(gè)科室經(jīng)常出現(xiàn)的、帶有傾向性的問題，由質(zhì)控專家整理相關(guān)情況，在醫(yī)務(wù)部的組織下，采用病歷質(zhì)量專題查房的形式，與科室一起分析情況、查找原因、找出對(duì)策，實(shí)施病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3 努力形成病歷質(zhì)量評(píng)估常態(tài)化 “不與尺規(guī)，不成方圓”。建立健全病歷質(zhì)量評(píng)估和獎(jiǎng)懲制度，是有效提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)與保證。首先是制度要具有可操作性。在制定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定時(shí)，既要依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門的有關(guān)政策要求，又要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況;要堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)及制度的剛性，又能調(diào)動(dòng)和激發(fā)臨床醫(yī)師的積極性，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的要求。其次是增強(qiáng)制度的執(zhí)行力。要營造良好的制度環(huán)境，讓醫(yī)務(wù)人員了解到有關(guān)規(guī)定要求是為了幫助他們更好地工作。要采取多種形式，包括優(yōu)秀病歷評(píng)比、優(yōu)秀及缺陷病歷展評(píng)、終末病歷評(píng)分及專題評(píng)比等，并形成常態(tài)化和長效機(jī)制。第三是要兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲規(guī)定。病歷質(zhì)量評(píng)估的成績，既要與醫(yī)師個(gè)人考核掛鉤，也要與科室的績效及科主任的考核結(jié)合起來，建立起從經(jīng)濟(jì)處罰、晉升評(píng)優(yōu)，到醫(yī)師考核、科室管理績效考核等一系列環(huán)節(jié)加以約束的體系，營造一個(gè)強(qiáng)有力的激勵(lì)環(huán)境，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為得到規(guī)范［7］。

［1］于 弘，趙 莉.病案書寫質(zhì)量分析與對(duì)策［J］.中國病案，2011，12(4):24-25.

［2］王 瑋，李彥博，王 錚.病歷書寫中的問題及應(yīng)對(duì)措施［J］.中國病案，2011，12(7):27-28.

［3］王洪艷.病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要性［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，17(2):122-123.

［4］陳 明.三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制在病案質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.中國病案，2011，12(7):16-17.

［5］易 凡，林村河，林錦標(biāo)，等.當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢及對(duì)策［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(3):268-270.

［6］廖利珍，孫衛(wèi)平，李建偉，等.科主任如何抓好醫(yī)療安全管理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(5):142-143，145.

［7］鄧明德，何 蕾，馬明鏡，等.教學(xué)醫(yī)院病歷質(zhì)量常態(tài)化管理舉措［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(6):537，543.