回盲部憩室炎的外科診治探討

沈 琦，于海文

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院普外科，上海 201802

回盲部憩室是一種少見病，通常包括Meckel憩室、盲腸、升結(jié)腸憩室。該病有種族的差異[1-2]，在西方和亞洲人種的發(fā)病率明顯不同，后者較高，兩者可能存在病因?qū)W的差異。亞洲人為后天性的，腸道張力過(guò)高，導(dǎo)致黏膜從肌間突出形成憩室(假性憩室)，缺乏肌層，且多發(fā)，類似于位于左半結(jié)腸的假性憩室。大多數(shù)西方人的盲腸憩室孤立單發(fā)（報(bào)道占81%），可能是先天性、于妊娠6周時(shí)盲腸膨出所致，它們被認(rèn)為是真正的憩室，由包括肌層在內(nèi)的結(jié)腸壁所以層次組成。由于炎癥的存在，病理檢查常不能發(fā)現(xiàn)憩室標(biāo)本中的肌層?；孛げ宽已着R床少見，常表現(xiàn)為發(fā)熱、右下腹痛和白細(xì)胞增多，類似于急性闌尾炎，因此術(shù)前少能正確診斷，極易誤診為急性闌尾炎，絕大多數(shù)在手術(shù)探查時(shí)才能確診，甚至一部分病例需手術(shù)后病理檢查才最終確診。術(shù)中若只簡(jiǎn)單地當(dāng)成闌尾炎而不仔細(xì)探查，也容易出現(xiàn)漏診，造成術(shù)后癥狀不緩解或癥狀反復(fù)，因此在臨床工作中應(yīng)引起我們的高度重視[3]。隨著放射性檢查應(yīng)用的增加，術(shù)前診斷已經(jīng)有可能。2007年7月-2013年12月上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院共手術(shù)治療急性闌尾炎2 259例，其中術(shù)中診斷回盲部憩室炎24例，術(shù)前確診3例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組25例，男16例，女9例。年齡19～58歲，平均37.6歲。臨床表現(xiàn):右下腹疼痛27例，惡心、嘔吐15例，低熱18例，右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛20例，壓痛點(diǎn)偏中線處7例，腹瀉2例；血常規(guī)白細(xì)胞＞10×109/L 22例，中性粒細(xì)胞比例均高于正常，尿常規(guī)均陰性，腹部平片檢查未見異常7例。所有病例均行B超檢查，其中18例發(fā)現(xiàn)右下腹低回聲包塊或結(jié)腸壁增厚，而考慮為急性闌尾炎；行CT檢查者7例，表現(xiàn)為盲腸壁增厚及盲腸周圍滲液。術(shù)中所見:末端回腸憩室炎10例，其中4例憩室距回盲瓣80 cm，6例距回盲瓣30～60 cm；盲腸憩室炎10例，升結(jié)腸憩室炎7例。27例中合并有憩室周圍炎15例。27例均經(jīng)病理診斷證實(shí)。術(shù)中見闌尾輕度充血8例，19例闌尾正常。

1.2 治療及結(jié)果

27例患者均行手術(shù)治療，當(dāng)患者體溫正常、恢復(fù)飲食、所有并發(fā)癥消失時(shí)出院；手術(shù)取右下腹斜切口或經(jīng)腹直肌切口，如發(fā)現(xiàn)闌尾正常或輕度炎癥不能滿意解釋患者病情時(shí)，探查回盲部及末端回腸，發(fā)現(xiàn)病變后根據(jù)憩室部位、大小，采取憩室楔形切除，回腸部分切除或回盲部切除。27例患者中均為急診手術(shù)，其中行憩室楔形切除術(shù)15例，回腸部分切除+端端吻合3例，回盲部切除+回腸升結(jié)腸端側(cè)吻合6例，右半結(jié)腸切除3例。27例患均附加闌尾切除術(shù)。

1.3 隨訪結(jié)果

27例患者經(jīng)手術(shù)均治愈，中位隨訪2.5年，隨訪半年到4年不等。無(wú)吻合口漏、腸漏等發(fā)生，術(shù)后切口感染2例，經(jīng)換藥后治愈。粘連性腸梗阻1例(術(shù)后3年)，保守治療后發(fā)作2次。

2 討論

2.1 診斷

回盲部憩室因均位于右下腹部，急性憩室炎的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎類似，術(shù)前普通檢查確診困難[4-5]。影像學(xué)檢查在回盲部憩室炎的術(shù)前診斷中占有重要地位[6]，兩種疾病臨床表現(xiàn)極其相似，但有一些差異，如盲腸憩室炎患者年齡稍大40余歲。男多于女，術(shù)前病程2 d左右，右下腹壓痛較輕，胃腸道癥狀較少發(fā)生等。一般誤診為急性闌尾炎在61%～85%[7],本組病例66.7%(18/27)。除急性闌尾炎外，右下腹疼痛伴包塊者容易誤診為闌尾周圍膿腫和回盲部腫瘤，特別是后者。早先人們一直認(rèn)為常規(guī)放射性檢查對(duì)診斷右下腹痛的病因既不可行又不經(jīng)濟(jì)。1998年Rao卻發(fā)現(xiàn)，闌尾CT掃描診斷急性闌尾炎的敏感性和特異性均為98%，減少了不必要的住院和實(shí)際上并無(wú)闌尾炎而為此作的陰性探查，從而提高了常規(guī)CT掃描的臨床應(yīng)用價(jià)值。

近年來(lái)，腹腔鏡探查技術(shù)為提高回盲部憩室炎的診斷率提供了一種微創(chuàng)的方法，隨著腹腔鏡下組織離斷及吻合器械的不斷完善和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)有望成為診斷和治療回盲部憩室炎的重要手段。本組中有24例術(shù)前誤診為急性闌尾炎，全組中3例在術(shù)前考慮有本病可能。急性闌尾炎是常見病、多發(fā)病，對(duì)于右下腹痛者應(yīng)予首先考慮；而對(duì)于既有類似病史，臨床缺乏典型右下腹的轉(zhuǎn)移性疼痛者，有腹瀉、便血史，壓痛點(diǎn)偏于內(nèi)側(cè)者，術(shù)前應(yīng)考慮本病之可能。不能為術(shù)前明確診斷而延誤急診手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)有明確手術(shù)適應(yīng)證者均應(yīng)盡早手術(shù)[8]。

2.2 治療

多數(shù)患者在擬行闌尾切除術(shù)或剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)，即使在術(shù)中也不能全部確診。Keidar[1]等總結(jié)文獻(xiàn)僅44%的病例術(shù)中確診為憩室炎，其它診斷為炎性團(tuán)塊、膿腫、腫瘤等。本組病例術(shù)中確診24例(88.8%)，另外3例懷疑回盲部腫瘤，行右半結(jié)腸切除、切開標(biāo)本后才確診。27例中闌尾完全正常的7例，而術(shù)后病理檢查證實(shí)化膿性僅3例。因此，在闌尾切除術(shù)中，若發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥與臨床癥狀和體征不符時(shí)，應(yīng)注意探查臨近的組織和器官，特別是回盲部、升結(jié)腸和末段回腸，避免遺漏病變。

切口選擇:如術(shù)前診斷不甚明確，可采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，能方便術(shù)中探查，對(duì)術(shù)前診斷為急性闌尾炎已行麥?zhǔn)锨锌?，而術(shù)中見闌尾炎癥不明顯，與患者體征不相符者，可通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)切口或增加拉鉤等措施，一般均可滿足手術(shù)操作要求。探查應(yīng)包括距回盲瓣100 cm內(nèi)的末端回腸、盲腸及升結(jié)腸。

術(shù)式選擇:(1)憩室單純切除術(shù):小憩室和病變范圍較小的廣基型Meckel憩室行楔形切除，術(shù)中切除距憩室基底部0.5 cm的正常腸壁，以防遺留病變黏膜，切除后橫形間斷二層縫合[5]。(2)腸部分切除+端端吻合術(shù):對(duì)于病變范圍廣泛的大型憩室及廣基型憩室行包括憩室在內(nèi)的腸部分切除+端端吻合術(shù)。這類憩室如行單純切除縫合可導(dǎo)致腸管發(fā)生成角畸形，最終影響腸道的通暢性。(3)盲腸及升結(jié)腸憩室的處理:術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)憩室者，根據(jù)病變的位置、數(shù)目以及有無(wú)并發(fā)癥如明顯炎癥、穿孔、膿腫形成等，手術(shù)方式可選擇單純憩室切除、回盲部切除以及右半結(jié)腸切除術(shù)。對(duì)于炎癥不重的單發(fā)憩室或多發(fā)(2個(gè))憩室一般行單純憩室切除;若局部炎癥重則考慮行回盲部切除;術(shù)中懷疑或不能排除腫瘤者以及多發(fā)(3個(gè))憩室、局部炎癥重、有穿孔、膿腫形成者行右半結(jié)腸切除，這樣可以減少多發(fā)憩室殘留的可能，也減少腸瘺的發(fā)生。多組資料顯示，急診一期行右半結(jié)腸切除術(shù)是安全的。本組病例實(shí)施了15例單純憩室切除，回腸部分切除+端端吻合3例，6例回盲部切除、3例右半結(jié)腸切除，均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。美國(guó)大多數(shù)研究者提倡外科切除所有憩室，當(dāng)術(shù)中診斷盲腸憩室炎時(shí)，應(yīng)將所有可見的病變?nèi)壳谐?，憩室病變的殘留?huì)增加憩室炎的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，增加術(shù)后因抗生素治療延長(zhǎng)住院時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)也表明盲腸憩室炎的急癥手術(shù)切除，回盲部或右半結(jié)腸切除是安全的，死亡率低[9]。作者也推崇積極的手術(shù)方式處理盲腸憩室炎。但術(shù)前最好明確診斷。(4)術(shù)中常規(guī)附帶行闌尾切除術(shù)。盲腸憩室炎和闌尾的炎癥可相互波及，保留比切除所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更大，也可以避免以后炎癥急性發(fā)作而再次手術(shù)。

總之，盲腸憩室炎術(shù)前診斷困難，易誤診為急性闌尾炎，對(duì)“非典型的闌尾炎”術(shù)前應(yīng)考慮到盲腸憩室炎的可能而行相關(guān)的檢查，如CT、結(jié)腸造影，必要時(shí)在急性期過(guò)后行結(jié)腸鏡檢查。術(shù)中應(yīng)注意探查，避免遺漏病變。術(shù)中應(yīng)根據(jù)憩室部位、數(shù)目、合并炎癥、穿孔及膿腫形成等并發(fā)癥的情況選擇合適的術(shù)式。

[1]Keidar S，Pappro I，Shperber Y，etal.Cecal diverticulitis:a diagnostic challenge[J].Dig Surg，2000，17(5):504-512.

[2]Harada RN，Whelan T JJR.Surgical management of cecal diverticulitis[J].Am JSurg ，1993 ，166(6):666-669.

[3]童曉晨，熊肇明，葉世會(huì).盲腸憩室炎誤診為急性闌尾炎5例報(bào)告[J].外科理論與實(shí)踐，2001，5(3):181-182.

[4]J unge K，Marx A ，Peiper CH ，etal.Caecal2diverticulitis:a rare differen2tial diagnosis for right2sided lower abdominal pain[J].Colorectal Dis，2003 ，5(3):241-245.

[5]于慶平，王梁.Meckel憩室36例診治體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志，2003，12(11):873.

[6]袁維堂，李德旭，吳長(zhǎng)才.成人Meckel憩室并發(fā)癥的診斷和治療[J].中華普通外科雜志，2004，19(2):119.

[7]孫海明，王蔚藍(lán).急性盲腸憩室炎誤診為急性闌尾炎7例分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16(4):248-249.

[8]Haider SI，Hunt TM ，Macha K.Caecal diverticulitis[J].Colorectal Dis，2004 ，6(2):130-131.

[9]Lane F J.Diagnosis and treatment of colon diverticulitis[J].Am J Clin ，1994 ，102(8):798.