乳山市職工醫(yī)保門診慢病基金管理的做法和體會

于海艦

（山東省乳山市醫(yī)療保險事業(yè)處 乳山 264500）

面對門診特殊慢性病(以下簡稱門診慢病)費用日益增多的現(xiàn)實，如何降低參?；颊叩膫€人負(fù)擔(dān)，有效防范基金風(fēng)險，這是醫(yī)?；鸸芾碚咂毡槊鎸Φ囊粋€問題，山東省乳山市在這方面進(jìn)行了有益探索。

1 醫(yī)保門診慢病的概念

本文所指的門診慢病與醫(yī)學(xué)上的慢性病是兩個不完全相同的概念，兩者既有區(qū)別又有聯(lián)系。醫(yī)學(xué)上的慢性病是指不構(gòu)成傳染，具有長期積累形成形態(tài)損害的疾病總稱，不特指某種疾病。醫(yī)保門診慢病是指：診斷明確、病情重、病程長、易復(fù)發(fā)、門診與住院療效相近且治愈率較低，需長期門診治療以緩解和控制病情的一類疾病。醫(yī)學(xué)上的慢性病包括所有的門診慢病，門診慢病只是醫(yī)學(xué)慢性病中較小的一部分。

2 門診慢病政策的演進(jìn)

乳山市對門診慢病管理的探索一直沒有停止，1999年對部分慢病實施救助之后，不斷增加門診慢病病種范圍，修改慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（見表1），隨著政策的調(diào)整，年度人均個人負(fù)擔(dān)額呈現(xiàn)下降趨勢，由最高的4000余元降至1700余元，患者個人負(fù)擔(dān)逐年降低（見表2）。

表1 乳山市門診慢病新舊政策變化對照表

表2 2005－2013年門診慢病費用個人負(fù)擔(dān)構(gòu)成比

3 門診慢病管理的主要舉措

3.1 嚴(yán)格門診慢病準(zhǔn)入和申報制度?！度樯绞谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）》明確，申報時由參保職工提出申請，并提供門診病歷、住院病歷復(fù)印件以及相應(yīng)的能夠證明所申請的門診慢病的檢查資料。經(jīng)醫(yī)保處統(tǒng)一組織查體，對門診慢病患者進(jìn)行鑒定后，將符合標(biāo)準(zhǔn)者納入報銷范圍。

3.2 加強(qiáng)門診慢病醫(yī)療管理。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定一個科室作為門診慢病接診科室，負(fù)責(zé)門診慢病患者的確認(rèn)、收治和服務(wù)，確定專職醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)工作并報市醫(yī)保處審核備案。非專職醫(yī)師不能開具門診慢病處方。

在加強(qiáng)對專職醫(yī)師管理的同時，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。專職醫(yī)師應(yīng)堅持實事求是原則，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療文書書寫，在門診慢病專用病歷上認(rèn)真寫明病情演變、治療效果及進(jìn)行的檢查項目、取藥劑量及用法。處方不得超量：一般疾病7-10日量，最長不超過30日量（特殊藥品限最小包裝），不得同時開具與慢病病種門診治療無關(guān)的藥物。同一疾病上次藥量未用完期間，不得重復(fù)開藥、突擊開藥。重復(fù)診治、開藥、超量開藥發(fā)生的費用，為不合理費用，由相應(yīng)的醫(yī)院、藥店承擔(dān)。

3.3 對慢病職工進(jìn)行動態(tài)管理。鑒定患有門診慢病的參保職工發(fā)放專門處方本，到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，結(jié)算時患者本人須在結(jié)算單上簽名按手印并留下電話。醫(yī)保處每月會隨機(jī)抽取10-20份慢病檔案，通過電話回訪形式審核職工用藥與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息的真實性。對醫(yī)療費用和用藥有爭議的職工，定期安排醫(yī)師進(jìn)行慢病復(fù)查。

4 門診慢病管理存在的問題

4.1 門診慢病人數(shù)增長過快，給統(tǒng)籌基金帶來潛在風(fēng)險。根據(jù)乳山市慢性病醫(yī)院統(tǒng)計，慢性病患者人數(shù)每年增加20%左右， 2005年至2013年市職工醫(yī)保門診慢病患者逐年增長，其中2011年，由于政策調(diào)整，改變結(jié)算辦法，申報病種由20種擴(kuò)大到68種，當(dāng)年門診慢病申報人數(shù)接近3000人，通過嚴(yán)格查體篩選，確定享受慢病人數(shù)為1513人，較上年增長237.72%（見表3）。

由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)把病種準(zhǔn)入門檻，目前門診慢病人數(shù)不到職工總?cè)藬?shù)的1%，2013年慢性病統(tǒng)籌基金支付僅占基金支付總額的14.26% 。但門診慢病的特點是病情重，病程長，易復(fù)發(fā)，需長期治療，因此，每年門診慢病的人數(shù)就像滾雪球一樣越來越大，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。

4.2 提高待遇水平的需求與基金承受能力的矛盾日益突出。隨著參保擴(kuò)面工作的推進(jìn)，基金征繳力度不斷加強(qiáng)，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員納入醫(yī)保的一次性繳費收入增加，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了短期結(jié)余較多的情況。為此，社會上出現(xiàn)了要求增加門診慢病病種、提高年支付限額的呼聲。但是，提高門診慢病待遇必須從醫(yī)?；鸪惺苣芰Τ霭l(fā)，這是應(yīng)該遵循的基本原則。在實際工作中，要準(zhǔn)確統(tǒng)計門診慢病的發(fā)病率，精確測算年平均醫(yī)療費用，綜合考慮其對基金支出的影響，適當(dāng)擴(kuò)大病種范圍，提高醫(yī)保年度最高支付限額。

4.3 門診慢病管理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于職工醫(yī)保實行屬地管理，所以各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定了各自的門診慢病管理辦法。這些辦法在病種范圍、報銷比例、最高限額等方面差別較大。推進(jìn)市級統(tǒng)籌，應(yīng)該在一個市的范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的管理辦法。將來實行省級統(tǒng)籌，應(yīng)該在全省范圍建立統(tǒng)一的門診慢病管理辦法，門診慢病管理應(yīng)該與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)。

表3 乳山市2005—2013年門診慢病費用情況

表4 2005－2013年門診慢病統(tǒng)籌支付與基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付占比情況

5 完善門診慢病管理的建議

5.1 嚴(yán)格門診慢病的審批和報銷程序，加強(qiáng)基金稽核。對參保職工遞交的相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織定點醫(yī)院（至少二級醫(yī)院）2名以上專家嚴(yán)格按照診斷依據(jù)認(rèn)真審核，將符合規(guī)定的患者納入門診慢病范圍，為他們確定合理的治療方案。對門診票據(jù)，要加強(qiáng)稽核，必須要有定點醫(yī)院的專用處方和正規(guī)發(fā)票，或定點藥店的正規(guī)發(fā)票及微機(jī)打印的藥費清單，查看用藥檢查是否與治療方案相符，必要時應(yīng)派稽核人員到“兩定”單位實地調(diào)查，嚴(yán)防弄虛作假行為。

5.2 加強(qiáng)疾病預(yù)防意識，降低門診慢病發(fā)生率。市衛(wèi)生部門2008年門診慢病統(tǒng)計數(shù)字表明，排在前五位的慢病依次為冠心病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、腦血管意外，合計占當(dāng)年門診慢病人數(shù)的84.5%。雖然這些疾病的發(fā)生原因復(fù)雜，但除了遺傳、年齡和個人體質(zhì)之外，工作環(huán)境和生活方式也是不可忽視的外部誘因。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合勞動監(jiān)察和工會組織督促企業(yè)改善職工工作環(huán)境，盡量減輕職工的工作壓力。同時，加強(qiáng)健康教育宣傳工作，多開展一些文體娛樂活動，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，不吸煙，多運動等，降低門診慢病的發(fā)生率。

總之，在門診慢病患者日益增多的形勢下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對門診慢病管理的指導(dǎo)，根據(jù)基金承受能力和門診慢病患病率等實際情況，合理確定門診慢病病種范圍和報銷比例、最高支付限額等標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范慢病審批、費用報銷和基金稽核等程序，降低基金支付風(fēng)險，緩解群眾看病難、看病貴的問題。

[1]威海市人民政府.關(guān)于印發(fā)威海市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知（威政發(fā)[2008]10號）[Z].2008.

[2]威海市勞動和社會保障局.關(guān)于職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療費補(bǔ)助有關(guān)問題的通知（威勞發(fā)[2008]42號）[Z].2008.

[3]乳山市醫(yī)保處.關(guān)于完善職工醫(yī)療保險門診慢性病有關(guān)問題的通知（乳醫(yī)保發(fā)[2011]1號）[Z].2011.