難治性高血壓的診斷與治療分析

李佳會

云南省普洱市鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院，云南鎮(zhèn)沅 666500

高血壓是影響人類健康最常見的慢性非傳染性疾病之一，也是一種常見的多發(fā)病。近年來，高血壓在我國人群中的患病率呈增長趨勢，截止到去年底估計(jì)全國有高血壓患者1.6億之多。高血壓是心腦血管病、糖尿病等的主要危險(xiǎn)因素，當(dāng)前我國高血壓控制率較低，僅為6.1%[1]，明顯低于世界水平。究其原因，難治性高血壓是重要的因素之一。高血壓患者中約10%～15%被歸類到難治性高血壓的人群中[2-3]，在2005年版中國高血壓防治指南提出：在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物治療的措施持續(xù)3個(gè)月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓。由于難治性高血壓的病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，血壓控制難度大，發(fā)病人群基數(shù)大，故難治性高血壓的治療仍面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，筆者通過對我院心內(nèi)科2005年1月—2007年1月2年間收治的高血壓患者中選取的54例難治性高血壓患者的病因、危險(xiǎn)因素、診療過程進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有病例選自于2005年1月—2007年1月在我院心內(nèi)科接受診療的全部高血壓患者，依據(jù)中華心血管病雜志編委會制定的測量血壓方法，以中國高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)入選了54例難治性高血壓患者。該組患者高血壓病史均在5年以上，經(jīng)聯(lián)合使用3種或3種以上降壓藥，在其最大耐受劑量治療23個(gè)月后，血壓仍≥140/90mmHg。 男 30例，女 30例，年齡 35～70歲，平均（55.0±2.5）歲，病程 5～10 年。 收縮壓 160～220mmHg，舒張壓90～130mmHg。 平均 （170±9/110±10）mmHg。 有家族史者 30 例(55.6%)，肥胖(BMI)＞25kg/m2者25例(46.3%)，糖尿病者9例(16.7%)，高脂血癥18例(33.3%)，腎損害者5例(9.3%)，左室肥厚24例(44.4%)，冠心病者22例(40.7%)。

1.2 治療方法

1.2.1 非藥物干預(yù) 積極倡導(dǎo)健康的生活方式，養(yǎng)成一個(gè)良好的心態(tài)，糾正不利于身心健康的生活陋習(xí)，包括:減輕體重，加強(qiáng)體育鍛煉，達(dá)到BMI≤24kg/m2;減少脂肪和鈉鹽的攝入，建議每人食鹽量≤6g/d;平時(shí)飲食注意多補(bǔ)充鉀和鈣，多吃香蕉等水果和新鮮的蔬菜；戒煙戒酒，改正不良的生活習(xí)慣；減輕精神壓力，保持心理健康，保證身心愉快。加大宣傳高血壓病知識的力度，調(diào)查患者依從性差的原因，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，注重個(gè)體化治療等。

1.2.2 藥物治療 在了解患者的個(gè)體情況和用藥史的基礎(chǔ)上，為了防止不良反應(yīng)的產(chǎn)生，最好從最小劑量開始，對患者進(jìn)行治療。若降壓效果或控制血壓效果不理想，可根據(jù)具體情況逐漸加大劑量以獲得最佳效果。當(dāng)單一藥物加到患者最大承受劑量而降壓或控壓效果仍然不滿意時(shí)，不應(yīng)單方面繼續(xù)加大劑量，而應(yīng)是及時(shí)采用兩種或兩種以上藥物，這樣不僅能夠使治療效果更加理想，而且不易發(fā)生不良反應(yīng)。在考慮某種降壓藥物的效果時(shí)，必須充分顧慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間，在更換治療方案更是如此。在某種藥物或治療方案發(fā)揮最大療效之前不宜過于頻繁的更改治療方案，用藥劑量及種類一般2周左右調(diào)整1次，直到血壓控制到理想水平。

1.2.3 隨訪 對所有入選患者進(jìn)行隨訪，要達(dá)到長期、規(guī)范兩個(gè)目標(biāo)，隨訪時(shí)間要超過10個(gè)月，期間進(jìn)行階段考核評估。在此期間，若出現(xiàn)偏差，要根據(jù)考核結(jié)果不斷糾正，盡量使血壓長期保持在目標(biāo)水平以下，不斷督促患者改善生活方式，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

經(jīng)改善不良生活方式、藥物調(diào)整和健康教育等治療，54例患者中有49例（90.7%）患者血壓控制在140/90mmHg以下，剩余5例控制在155/100mmHg以下，血壓控制較為理想。

3 討論

難治性高血壓的病因比較復(fù)雜，主要包括以下幾點(diǎn)：①容量負(fù)荷過重：多與攝入食鹽過多有關(guān)，也可能繼發(fā)于慢性腎臟?。–KD）或腎衰竭。②肥胖：難治性高血壓常伴有肥胖，在伴有肥胖時(shí)用藥效果更不理想。③對藥物的耐受性及順應(yīng)性差：少數(shù)患者有靈敏的藥物反應(yīng)性，對多種藥物都有較靈敏的反應(yīng)，常因?yàn)椴荒苋淌苤委熯^程中產(chǎn)生的副作用兒中斷治療。④治療不當(dāng)：這是迄今為止最常見的原因，常因醫(yī)生本人不能合理地指導(dǎo)病人用藥或病人的依從性較差造成。⑤外源性物質(zhì)非甾體類抗炎藥（NSAIDS）：可能通過前列環(huán)素導(dǎo)致水鈉潴留而升高血壓，所有NSAIDS均能升高平均血壓并對抗藥物的降壓效應(yīng)。

治療難治性高血壓時(shí)，除了要盡量將血壓控制到目標(biāo)水平外，還要最大限度地降低心血管的發(fā)病率和死亡的總危險(xiǎn)。治療原則主要包括以下幾個(gè)方面：①進(jìn)行健康教育和提高患者依從性：提高患者長期治療的依從性是治療難治性高血壓的關(guān)鍵。加強(qiáng)社會的高血壓宣教，提高患者對高血壓及其心血管風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識。加強(qiáng)與患者的溝通，根據(jù)降壓效果隨時(shí)調(diào)整治療方案。在合理聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上，選用效價(jià)比高的藥物。②生活方式：改善生活方式對不難治性高血壓的治療有較強(qiáng)的效果。據(jù)報(bào)道，限鹽到24h尿鈉排泄低于100mmo1/L以下時(shí)，血壓可下降2～8mmHg，限酒可以下降2～4mmHg，有氧運(yùn)動，如快步行走可以下降 4～9mmHg[4]，這些微不足道的效果經(jīng)過天長日久的積累會產(chǎn)生不可小覷的效果。因此，要教育患者改善飲食結(jié)構(gòu)，戒煙戒酒，減少脂肪和鈉鹽的攝入，多吃富含鉀鹽和鈣鹽的新鮮的蔬菜和水果，加強(qiáng)體育鍛煉，以有氧運(yùn)動為主。保持良好的心態(tài)。③病因治療：對繼發(fā)性高血壓，治療的根源在解除病因。在去除病因后，會有立竿見影的效果。

綜上所述，難治性高血壓病治療要點(diǎn)有:分析病因，針對性采用個(gè)體化降壓治療，適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，加強(qiáng)對患者的健康宣教，提高患者的依從性，提倡健康的生活方式。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[J]．高血壓雜志，2005（增），134:42－41．

[2]TamimiN AM.Resistant hypertension:amethodo1ogicat approach todiagnosisand treatment[J].Saudi JKidney Dis Transp1ant，2007（18）:337-345.

[3]Mancia G,de Backer G,Dominiczak A,et a1.2007 Guide1ines for themanagementof arteria1Hypertension,the task force for the Europeansociety of hypertension(ESH)and of the European society ofCardio1ogy(ESC)[J].J Hypertension，2007（25）:1105-1187.

[4]Moser M,Setaro JF.Resistant or difficu1t－contro1hypertension[J].NEng1 JMed，2006,355:385-392.