當(dāng)前心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)存在的主要問題及其發(fā)展對(duì)策研究

胡祥國

湖北省石首市人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北石首 434400

1 心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的重要的意義與價(jià)值

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，人們的平均壽命延長，心血管疾病的發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢(shì)。急癥及危重心血管疾病如未能得到及時(shí)有效的救治，往往會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，心血管內(nèi)科建立重癥監(jiān)護(hù)室有其重要的臨床意義。眾所周知，心臟是人體循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)力。心臟外形近似前后略扁的倒立的圓錐形，心底朝向右后上方，心尖指向左前下方。心底大部由左心房構(gòu)成，小部由右心房構(gòu)成；四個(gè)肺靜脈連于左心房；上、下腔靜脈分別開口于右心房的上、下部。心尖由左心室構(gòu)成，在左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)1～2 cm 處。心臟外形可分前面、后面和側(cè)面，左、右緣和下緣[2]。心血管對(duì)于維持心臟功能具有十分重要的意義與價(jià)值。心血管疾病也被稱之為循環(huán)系統(tǒng)疾病。腫痛、水胸、少尿與無尿、發(fā)紺、呼吸困難、心悸、眩暈、暈厥、心絞痛、心律失常、房顫、肺心病、肺栓塞、心肌病、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、冠心病等等都屬于常見的心血管內(nèi)科疾病[3]。

判斷重癥監(jiān)護(hù)的水平，存在三個(gè)必備條件：監(jiān)護(hù)治療的現(xiàn)代化程度、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平和科學(xué)的管理?？茖W(xué)合理良性有序的心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)對(duì)于提高醫(yī)療技術(shù)水平、促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展、保障患者的生命健康權(quán)益都具有十分重要的價(jià)值，更能在很大程度上緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。

2 當(dāng)前心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室存在的主要問題

①對(duì)心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的戰(zhàn)略重視程度不高。Mintzber 在1998年提出了戰(zhàn)略的“5P”模型，即“計(jì)劃”（Plan）、“模式”（Pattern）、“定位”（Position）、“觀念”（Perspective）、“計(jì)謀”（Ploy）[4]。當(dāng)前的一些醫(yī)院還存在著對(duì)心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)建設(shè)管理缺乏戰(zhàn)略重視，具體表現(xiàn)在重部署輕落實(shí)、重形式輕內(nèi)容、重局部輕全局、重眼前輕長遠(yuǎn)。由于日常工作較為繁雜，在工作中往往以完成工作任務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工作方式方法的進(jìn)一步探討、進(jìn)一步創(chuàng)新有欠缺，缺乏常態(tài)和長效的管控和考慮。一些心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)工作者自身存在的作風(fēng)不夠扎實(shí)、工作不夠深入等問題，認(rèn)為每一項(xiàng)工作都有專門的主管人員去做，不必每項(xiàng)工作都親力親為，缺乏深入科學(xué)系統(tǒng)的實(shí)踐考察研究。從形式上重安排，輕要求。在工作安排上，強(qiáng)調(diào)每項(xiàng)工作都要有新的提高、提升、新的發(fā)展[5]。但在具體的工作落實(shí)上，沒有用一流的標(biāo)準(zhǔn)去要求、去衡量心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)工作的全局工作。真正靠近心血管內(nèi)科重癥患者，進(jìn)行具體的監(jiān)護(hù)、抓工作落實(shí)較少，工作中缺乏開拓創(chuàng)新精神。

②心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的硬件條件等基礎(chǔ)設(shè)施落后。重癥監(jiān)護(hù)不同于普通監(jiān)護(hù)一個(gè)很重要的原因在于其緊急性、重要性、復(fù)雜性和難度性。心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)對(duì)于監(jiān)護(hù)設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施及相關(guān)配套要求較高。常用的監(jiān)測(cè)設(shè)備包括生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置、血?dú)夥治鰞x、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、心電圖機(jī)等[6]。治療設(shè)備包括輸液泵、呼吸機(jī)、心臟除顫儀、臨時(shí)心臟起搏器、麻醉機(jī)等。床位8～12 張，25m2/張，床距≥1.5 m，溫度:20～22℃，濕度：50%～60%?？諝鈱恿餮b置達(dá)到凈化空氣和消毒的目的。中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置在所有病床的中央地區(qū)，便于直接觀察所有病人。人員編制應(yīng)該保持在一個(gè)合理的比例，如醫(yī)生：床位=（1.5～2）：1；護(hù)理人員：床位=（3～4）：1；在班護(hù)士：床位=（2～3）：1[7]。當(dāng)前很多醫(yī)院尤其是在一些中小醫(yī)院相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施及配套保障體系還存在較大的提高空間。

③心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)人員的綜合素質(zhì)有待提高。心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)具有緊急性、重要性、技術(shù)性、前端性、復(fù)雜性等方面的特點(diǎn)，對(duì)監(jiān)護(hù)人員的綜合素質(zhì)要求較高。如心臟大體解剖及組織結(jié)構(gòu)，常見心血管系統(tǒng)疾病的癥狀及心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高脂血癥等各種心臟病的診斷、治療。心血管疾病種類較多，需要監(jiān)護(hù)人員能夠掌握相應(yīng)的知識(shí)并有臨床反應(yīng)觀察判斷能力和基本的用藥解決問題能力。又如心血管重癥患者往往心理都比較復(fù)雜，其特點(diǎn)表現(xiàn)為：懷疑和僥幸，焦慮和恐懼、退化和依賴、悲觀和絕望。這就要求心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)人員能夠積極主動(dòng)與患者交流并進(jìn)行心理調(diào)適[8]。此外，開展心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)工作除了要用科學(xué)的理論來進(jìn)行指導(dǎo)之外，也要注重聯(lián)系個(gè)人及心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的實(shí)際需要開展實(shí)踐活動(dòng)，在實(shí)踐中提高心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的有效性。同時(shí)在實(shí)踐的時(shí)候用正確的認(rèn)識(shí)來指導(dǎo)和規(guī)范監(jiān)護(hù)工作者行為，養(yǎng)成良好的心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)習(xí)慣，通過內(nèi)化為外化創(chuàng)造條件，最后在實(shí)踐中還要注意理解掌握和鞏固相關(guān)理論，通過外化來體現(xiàn)和檢驗(yàn)內(nèi)化的成果。

3 完善心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)展對(duì)策

①要從戰(zhàn)略層面高度重視心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)工作。對(duì)于心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)工作是否科學(xué)合理良性有序可以從以下幾個(gè)方面加以評(píng)估。包括有效性（Effectiveness），效率（Efficiency），公平性（Equity），回應(yīng)性（Responsibility）。具體來說，有效性（Effectiveness），即效能，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的程度。衡量指標(biāo)是心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)產(chǎn)出（收益）、績效充分性。效率（Efficiency）是為結(jié)果付出的代價(jià)，衡量心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的資源的投入和使用是否達(dá)到了最佳狀態(tài)。衡量指標(biāo)包括凈收益量或者收益與成本之比等等。公平性（Equity）是一項(xiàng)指標(biāo)的成本和收益在整個(gè)指標(biāo)群中分配的平均程度，衡量指標(biāo)是帕累托準(zhǔn)則?；貞?yīng)（Responsibility）是心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的運(yùn)行結(jié)果是否符合目標(biāo)對(duì)象的需要[9]。為此可以構(gòu)建崗位負(fù)責(zé)制、出入室制、轉(zhuǎn)送病人制度、查房制度、交接班制度、消毒隔離制度、探視制度、記錄制度等。并進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)劃和執(zhí)行落實(shí)[10]。

②要加強(qiáng)心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)設(shè)施及配套保障體系建設(shè)。為了在全面范圍內(nèi)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，改善護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，衛(wèi)生部于2010年1月在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。但是護(hù)理工作建立的前提是良好的心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施及配套保障體系建設(shè)。加強(qiáng)相關(guān)經(jīng)費(fèi)投入，對(duì)于一些公立醫(yī)院，財(cái)政應(yīng)該建立相應(yīng)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持與投入。在設(shè)備的使用與監(jiān)督上，要以良好的監(jiān)督反饋制度促進(jìn)心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)工作層層緊扣，形成及時(shí)、暢通的渠道[11]。如可以定期進(jìn)行的監(jiān)督評(píng)估，形成“策劃、協(xié)調(diào)、實(shí)施、匯報(bào)、調(diào)整、總結(jié)”的一體化工作思路，并且確保心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)記錄規(guī)范、完整，有據(jù)可查。

③大力提高心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)工作人員綜合素質(zhì)。從本質(zhì)上來看，我們要將心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的各個(gè)方面當(dāng)做一個(gè)整體或“系統(tǒng)”。心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)具有技術(shù)性、前端性、復(fù)雜性等方面的特點(diǎn)，需要相應(yīng)的人才支撐，更為重要的是，對(duì)于促進(jìn)心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的科學(xué)合理良性發(fā)展而言，心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)所提供的不應(yīng)當(dāng)僅僅是一種技術(shù)支持，更應(yīng)該是一種技術(shù)與護(hù)理理念的結(jié)合，這對(duì)于心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)提出了更高的要求，心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的良好運(yùn)用需要技術(shù)技能與護(hù)理理念兼?zhèn)涞膹?fù)合型人才，一方面要提高工作人員的心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的意識(shí)，滲透到的日常護(hù)理行為之中。另一方面，加強(qiáng)人才的引進(jìn)和培訓(xùn)，加強(qiáng)綜合型、創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，提高心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)應(yīng)用和發(fā)展的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力[12]。既可以對(duì)現(xiàn)有人員應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，要求熟練掌握所從事的心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的工作及操作技能，定期開展相應(yīng)的技術(shù)交流、能力比對(duì)檢驗(yàn)工作；二是要將一批年輕的心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)人員送到有關(guān)院所對(duì)口專業(yè)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)一批拔尖人才、技術(shù)骨干；此外，還要從可持續(xù)發(fā)展和長遠(yuǎn)發(fā)展的視角出發(fā)，引進(jìn)一批急需的緊缺的心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)人才。

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