過度醫(yī)療的成因、防范措施及法律追責(zé)

王小榮 仇永貴

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001

《侵權(quán)責(zé)任法》首次確立了“過度檢查”禁止性條款，確立了過度醫(yī)療中的過度檢查進(jìn)行追責(zé)的法律依據(jù)。過度醫(yī)療對病人和醫(yī)療行業(yè)都有危害。一方面增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有些給病人帶來身心痛苦，另一方面把醫(yī)生對病人進(jìn)行檢查、治療與醫(yī)療創(chuàng)收相聯(lián)系，治病救人的動機(jī)受到懷疑，病人對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，破壞了醫(yī)療行業(yè)的社會整體形象，破壞了和諧的醫(yī)患關(guān)系，影響了社會的穩(wěn)定。因此，有必要對過度醫(yī)療現(xiàn)象的形成原因與防范措施進(jìn)行分析與研究，期望減少乃至杜絕過度醫(yī)療行為，從而控制醫(yī)療費(fèi)用異常增長，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 過度醫(yī)療概念和表現(xiàn)

過度醫(yī)療與適度醫(yī)療相對應(yīng)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了超出病人個體和社會醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)[1]。它集中表現(xiàn)在過度依賴儀器檢查、過度用藥、過度使用手術(shù)器材、手術(shù)濫用以及大量病人到異地就醫(yī)。通俗的理解，就是可以不做的醫(yī)學(xué)檢查卻做了醫(yī)學(xué)檢查，可以做普通且費(fèi)用低的檢查卻做了費(fèi)用高的檢查；可以不用藥物治療卻用了藥物，可以用費(fèi)用低的藥物治療的卻用了費(fèi)用高的藥物；可以不做手術(shù)而用藥物治療的卻做了手術(shù)，可以做范圍小一點(diǎn)的手術(shù)卻做了范圍較大的手術(shù)；可以不用醫(yī)療器材的手術(shù)卻用了醫(yī)療器材，可以用費(fèi)用低的醫(yī)療器材卻用了費(fèi)用高的醫(yī)療器材；可以在中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的卻到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。還有一些非法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法誘惑騙取病人進(jìn)行的醫(yī)療，沒有疾病的騙成有病的治療，本來只是小病卻騙成大病來治療，已經(jīng)屬于詐騙、故意傷害等犯罪行為。

2 過度醫(yī)療行為形成原因

2.1 形成過度醫(yī)療行為的前提因素

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，新技術(shù)、新材料在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，極大地提高了疾病的診斷和治療水平，提供了更多可以選擇得計(jì)病診斷治療方法，由于新技術(shù)、新材料的技術(shù)含量較高，收費(fèi)價(jià)格往往定位也較高，促使了醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。

2.2 形成過度醫(yī)療行為患方的主觀因素

隨著人們的生活水平不斷提高，對生活質(zhì)量的要求也越來越高，對健康的需求隨之增加，除基本的治病需求外，很多人對健康查體、醫(yī)療保健、疾病診治提出了更高的消費(fèi)要求，期望疾病的診斷治療能夠更快、更好、更有效是患方的普遍心理要求，要求檢查治療的項(xiàng)目全面性、多樣化、高標(biāo)準(zhǔn)，必然帶來就醫(yī)費(fèi)用的加大。比較典型的例子，如沒有指征但是患方強(qiáng)烈要求導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率很高[2]。這種由于患方過度要求進(jìn)行治療帶來的危害，有些可能要很長時間以后才能得以確認(rèn)。

2.3 形成過度醫(yī)療行為患方的客觀因素

近些年來，群眾的經(jīng)濟(jì)收入增加了，交通條件快捷了，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的還存在著差異，許多病人，特別是自己負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用的病人，通常會挑選醫(yī)療水平好一點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員前往就醫(yī)，甚至參與選擇疾病的診斷治療方案。形成大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越大，病人越來越多。這種現(xiàn)象各地都有，在東部沿海地區(qū)表現(xiàn)的尤為突出，導(dǎo)致大量的病人涌向城市大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至形成人滿為患的看病難，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人少，甚至產(chǎn)生生存危機(jī)。

2.4 形成過度醫(yī)療行為醫(yī)患雙方共同因素

在醫(yī)務(wù)人員非常重視患方的知情同意和醫(yī)療選擇權(quán)的今天，患方對醫(yī)療方案有選擇權(quán)，但是患者對醫(yī)療的選擇不同于一般商品消費(fèi)的選擇，在醫(yī)生與病人之間，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)生掌握的醫(yī)學(xué)信息病人并不一定都了解，病人對醫(yī)療方案的選擇幾乎沒有彈性[3]，有時醫(yī)生的一句話，就會讓他們做出傾家蕩產(chǎn)的決定，因?yàn)樯哂谝磺?。如果醫(yī)生能從病人的角度去介紹他們想知道的信息，包括所患病種的有關(guān)治療方法，各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，目前醫(yī)學(xué)界對這些治療方法的進(jìn)展和爭議，病人充分權(quán)衡后，做出的選擇可能較為理性。

2.5 形成過度醫(yī)療行為醫(yī)方的主觀因素

醫(yī)療糾紛的處理中“舉證責(zé)任倒置”，以及不少醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士對疾病診斷治療的“事后諸葛亮”的看法，促使很多醫(yī)務(wù)人員有防御性醫(yī)療行為，對病人診斷治療采取“更全面、更保險(xiǎn)”的方案，寧可做一千個陰性結(jié)果的檢查，不可漏掉一個陽性結(jié)果的病例，因?yàn)椴蛔鰴z查導(dǎo)致誤診、漏診，疾病的診斷與治療因此耽誤一段時間，產(chǎn)生不良后果，那么醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)將要面對嚴(yán)厲的質(zhì)疑和可能承擔(dān)巨額的醫(yī)療賠償。設(shè)想那一位醫(yī)務(wù)人員有過類似經(jīng)歷后，當(dāng)他再次面對類似“頭痛、腹痛”癥狀的病人，病人很可能只是輕微的功能性疾病，在數(shù)年前，可能直接予以一些藥物對癥治療，但是，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，為了排除那些可能性很小的嚴(yán)重疾病，往往很難讓醫(yī)師決定不給病人做一些醫(yī)學(xué)檢查，除非病人拒絕檢查。

2.6 形成過度醫(yī)療行為醫(yī)方的客觀因素

由于財(cái)政投入的不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在生存與發(fā)展的困境，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收為目的，部分醫(yī)生利用自己的診療權(quán)力誘導(dǎo)患者過度利用衛(wèi)生服務(wù)，誘導(dǎo)醫(yī)療需求過快增長，這就是提供者誘導(dǎo)需求[4]。比如，醫(yī)院為增加競爭力和醫(yī)療收入，高消費(fèi)設(shè)備替代便宜的常規(guī)設(shè)備，為早日收回設(shè)備的成本，醫(yī)院不反對甚至鼓勵醫(yī)生多做檢查。醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院及科室的盈虧緊緊聯(lián)系在一起[5]，醫(yī)院按科室醫(yī)療收入完成情況分配獎金，促使醫(yī)生想方設(shè)法增加診療項(xiàng)目、次數(shù)，以期獲得滿意的獎金收益。此外，臨床用藥很多為進(jìn)口藥品，國產(chǎn)、廉價(jià)的藥品被冷落；高消費(fèi)、高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性診療手段適用指征過寬而過度使用。

2.7 形成過度醫(yī)療行為社會其他因素

近年來，藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)和流通企業(yè)過多、過濫，企業(yè)魚龍混雜，質(zhì)量參差不齊，很多是在低水平上重復(fù)建設(shè)，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，市場存在惡性競爭，企業(yè)在市場中逐利行為，以及定價(jià)、核價(jià)機(jī)制不科學(xué)、不合理，造成了藥品、醫(yī)療器械銷售的虛高定價(jià)，藥品流通環(huán)節(jié)過多，流通費(fèi)用增高，流通中層層加價(jià)，使藥品在流通和銷售渠道中存在巨大的利潤空間，以相當(dāng)于成本數(shù)十倍的價(jià)格向醫(yī)院售藥[6]。而利潤少的傳統(tǒng)的廉價(jià)經(jīng)典藥品生產(chǎn)減少甚至退出市場，直接推動藥費(fèi)的過快上漲。雖然國家先后采取了多種措施來降低藥品價(jià)格，但藥品銷售價(jià)格與其實(shí)際價(jià)值之間仍有較大差距。另外，進(jìn)口高質(zhì)耗材、一次性衛(wèi)生材料等定價(jià)上沒有統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)，在使用上缺乏規(guī)范化和有效監(jiān)管，部分醫(yī)院過度使用，這也增加了患者的不合理負(fù)擔(dān)。

3 防范過度醫(yī)療行為的措施

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的措施

要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的倫理道德教育，樹立誠信服務(wù)理念；要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其診療水平。要充分合理地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，降低醫(yī)療服務(wù)成本。許多醫(yī)院采取單病種付費(fèi)制度，對常見病、多發(fā)病明碼標(biāo)價(jià)，實(shí)行最高限價(jià)，以此降低醫(yī)療費(fèi)用[7]。也有實(shí)行醫(yī)務(wù)人員年薪制、切斷醫(yī)生工作量與收入的關(guān)系，推行“收支兩條線”模式，醫(yī)院收入全部上繳財(cái)政，醫(yī)院支出由財(cái)政統(tǒng)一發(fā)放，來控制過度醫(yī)療，從而降低病人醫(yī)療費(fèi)用[8]。也有建立平價(jià)醫(yī)院或平價(jià)病房，目的就是要遏制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以采取的措施

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作與互動，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過幫助進(jìn)修、醫(yī)療援助帶教等措施提高小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診治水平，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用自身區(qū)域優(yōu)勢和現(xiàn)有資源，提高就診率。通過對病人流向合理控制，規(guī)范轉(zhuǎn)診制度，使得大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中力量解決疑難復(fù)雜性疾病，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為常見病病人進(jìn)行快捷方便的診治服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)行醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 醫(yī)務(wù)人員可以采取的措施

要增強(qiáng)合理檢查、合理用藥、合理治療的自覺性，提倡行業(yè)自律，堅(jiān)決抵制并剔除影響整體醫(yī)療行業(yè)形象的“害群之馬”。要努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。要從有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和社會適應(yīng)性進(jìn)行評估，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制[9]。要尊重病人的知情同意選擇權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。要認(rèn)真負(fù)責(zé)地對待每一個病人，盡可能采取效果好、費(fèi)用合理、風(fēng)險(xiǎn)小的診療方案。要傳承那些具有特色、行之有效并且價(jià)格適中的疾病診治方法。

3.4 患方需要采取的措施

在不同經(jīng)濟(jì)文化背景下，人們對過度醫(yī)療的認(rèn)識也不同。要普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識，使病人理性選擇就醫(yī)，選擇符合自己實(shí)際情況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇符合自己經(jīng)濟(jì)條件的醫(yī)療診治方案。病人要正確理解醫(yī)學(xué)科學(xué)，樹立適度醫(yī)療理念。醫(yī)學(xué)科學(xué)還存在很多不能解決的問題，對一些無法挽救的病人，比如晚期癌癥病人的治療，為讓病人多延長一分鐘生命，不惜投入巨額醫(yī)療資源—如費(fèi)用昂貴卻效果甚微的藥物進(jìn)行醫(yī)療，這種做法是不可取的，但是在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，這類治療基本取決于患方的態(tài)度和決定，如何加以控制，值得商榷。

3.5 醫(yī)患雙方需要相互尊重、友善交流

醫(yī)患之間信息不對稱在短時間內(nèi)很難消除，但是醫(yī)務(wù)人員把病人的病情、進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、各種治療方法及其利弊等情況，尤其是對于診療中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)情況，可以選擇的幾種方案的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)別，要向患方交代清楚，讓患方充分考慮后選擇。同時，醫(yī)務(wù)人員要采取積極而慎重的措施進(jìn)行防范，盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生?；挤揭浞掷斫猱?dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，要尊重醫(yī)務(wù)人員付出的辛勤勞動，要密切配合進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查與治療。

3.6 政府有關(guān)管理部門可以采取的措施

衛(wèi)生管理和醫(yī)保部門要對就醫(yī)行為的合理性加大審查力度，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入合理性要加強(qiáng)監(jiān)管和審查，通過提高醫(yī)療保障的覆蓋面，對醫(yī)療服務(wù)的提供者和需求者不斷完善制約機(jī)制，對大量的病人涌向城市大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診進(jìn)行科學(xué)分流，促進(jìn)合理就診。藥品管理、物價(jià)、稅收等部門要對藥品與醫(yī)療器材生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范而有效的管理，對進(jìn)口藥品、新藥品、進(jìn)口的醫(yī)療器材要嚴(yán)格審核、合理定價(jià)，遏制市場的惡性競爭。要落實(shí)藥品零差價(jià)政策，確?；舅幬镏贫龋罅Ψ龀謧鹘y(tǒng)、廉價(jià)、經(jīng)典藥品和材料，使得廠家愿意生產(chǎn)，銷售商愿意推銷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意使用，最后病人得到實(shí)惠[10]。公安、衛(wèi)生等部門要密切配合，嚴(yán)肅處理違法行醫(yī)行為，依法打擊非法行醫(yī)行為，打擊回扣、商業(yè)賄賂行為。

3.7 社會各個行業(yè)可以采取的措施

要加大預(yù)防疾病發(fā)生的管理力度，普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，提高群眾對預(yù)防疾病的認(rèn)識。要解決近些年來生產(chǎn)過程中帶來一些環(huán)境污染問題，防止危害群眾身體健康的惡性事件發(fā)生。要加大對生產(chǎn)不合格產(chǎn)品生產(chǎn)者的打擊力度。呼吁誠信為本，生產(chǎn)不危害健康的合格產(chǎn)品。近些年來，一些不合格的有毒害的產(chǎn)品已經(jīng)造成危害后果，有病人因?yàn)槭墉h(huán)境污染或接觸有毒產(chǎn)品導(dǎo)致患上白血病等疾病[11]，一旦患病，那樣將給一個家庭帶來難以彌補(bǔ)的損害。

4 過度醫(yī)療進(jìn)行追責(zé)的法律依據(jù)

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。《侵權(quán)責(zé)任法》尚未提及不必要的治療，這是我國法律制定前進(jìn)中的慎重之舉，盡管這樣，這仍然是我國法律對于過度醫(yī)療中的過度檢查首次進(jìn)行禁止性規(guī)定，具有劃里程碑的意義，今后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查，必將受到相應(yīng)追責(zé)。因?yàn)檫^度檢查等過度醫(yī)療行為致人損害的，患者可以依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》以及《人身損害賠償解釋》等法律法規(guī)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。過度醫(yī)療侵權(quán)賠償方式適用《侵權(quán)責(zé)任法》第十五條、第十六條，承擔(dān)民事責(zé)任的方式主要包括停止侵害、排除妨礙、消除危險(xiǎn)、返還財(cái)產(chǎn)、恢復(fù)原狀、賠償損失、賠禮道歉、消除影響、恢復(fù)名譽(yù)等，其中以賠償損失等經(jīng)濟(jì)賠償為主。

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