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      經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在縱膈病變中的臨床應(yīng)用價值

      2014-08-15 00:47:13石寒冰姜云飛劉彤媌畢紅霞牟海軍安靜春
      中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2014年14期
      關(guān)鍵詞:縱膈穿刺針支氣管鏡

      石寒冰 姜云飛 王 菲 李 偉 劉彤媌 畢紅霞 牟海軍 安靜春 呂 佳 趙 煥

      黑龍江省齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科,黑龍江齊齊哈爾161000

      縱膈疾病主要包括腫瘤、結(jié)核以及胸膜結(jié)節(jié)病等[1],其診斷一直是臨床工作的難點,以往常規(guī)的支氣管鏡檢查并不能取得良好的診斷效果,經(jīng)皮縱膈穿刺術(shù)只能對患者縱膈旁的病變進行診斷性穿刺活檢,難以對主、肺動脈窗及下、后縱膈病變進行診斷穿刺應(yīng)用,同時在應(yīng)用時需要在全麻下進行,因此對創(chuàng)傷重、心肺功能較差的患者難以應(yīng)用,應(yīng)用較為受限。支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration,TBNA)目前被廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)鏡檢查中,可以分為針吸活檢和組織學(xué)活檢[2]。通過氣管鏡的活檢通道將帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針穿入氣道,對氣管、支氣管腔外的病變進行針刺吸引,具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、可重復(fù)性強、涉及淋巴結(jié)區(qū)域廣等優(yōu)點,并且能夠?qū)v膈鏡不能穿刺的部位進行穿刺。為系統(tǒng)評價其診斷操作優(yōu)勢,特進行本研究。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2012年1月—2013年10月間,在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科診治的氣管、支氣管腔外的縱膈腫物的43例患者作為研究對象,所有患者均有明確的CT診斷提示有縱膈腫物。 患者中男 29例,女 14例,年齡 37~76歲,平均(57.73±18.62)歲,病程1~6個月,所有患者均具有不同程度的胸悶、胸痛癥狀;15例患者伴有咳嗽、氣短;10例表現(xiàn)為眼瞼下垂,瞳孔縮小等;5例表現(xiàn)為聲音嘶啞;4例表現(xiàn)為心律不齊;3例表現(xiàn)為吞咽困難,余下6例表現(xiàn)為其他癥狀。采用隨機數(shù)字表法對患者采用不同的檢查方式,其中采用常規(guī)氣管鏡檢查患者20例,作為對照組;其中男 13 例,女 7 例;年齡(57.05±16.19)歲,病程 1.5~5.5 個月,7例咳嗽氣短,4例眼瞼下垂,2例聲音嘶啞,1例心律不齊;2例吞咽困難,其他癥狀4人;采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查患者23例,作為實驗組,其中男 16 例,女 7 例;年齡(59.22±17.46)歲,病程1~6個月,17例咳嗽氣短;6例眼瞼下垂,3例聲音嘶啞,3例心律不齊,1例吞咽困難,其他癥狀2人;將兩組分別獲取的細(xì)胞或組織標(biāo)本送檢做病理檢查。兩組患者在性別、年齡、病程、病癥等一般資料上比較差異不顯著,不具有統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

      1.2 患者入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

      入組標(biāo)準(zhǔn):胸部CT提示氣管、支氣管腔外的縱膈及肺門腫物;無氣管鏡檢查禁忌癥;未發(fā)現(xiàn)其他部位病灶;患者均簽署知情同意書,同意支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):病變(淋巴結(jié))淺表,可行穿刺活檢明確診斷者[3];有明確支氣管鏡檢查禁忌癥者。

      1.3 檢查方法

      對照組:常規(guī)術(shù)前檢查后,局麻,采用日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進行檢查,進入相應(yīng)氣管和支氣管后,將活檢鉗插至所選擇的段支氣管內(nèi),至遇阻力時將活檢鉗后撤少許,此時張開活檢鉗,囑患者深吸氣,同時活檢鉗再向前推進少許至遇到阻力,再囑患者深呼氣,于深呼氣末將活檢鉗夾閉并緩慢退出,將活檢標(biāo)本行細(xì)胞病理學(xué)檢查。

      實驗組:行支氣管鏡常規(guī)檢查后,以2%利多卡因行鼻咽部噴霧局麻,使用我科日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進行檢查,按照氣管、支氣管分枝按順序檢查,按照CT圖像提示進行穿刺定位縱膈腫物和肺門腫大淋巴結(jié),采用Wang氏定位系統(tǒng)進行定位穿刺,穿刺針為美國Mill-Rose公司生產(chǎn)提供,型號為MW-121或122,經(jīng)過活檢孔進入氣道,穿刺針要盡可能垂直穿刺病變部位,在穿刺針前端鎖定活檢部位后,再刺人活檢部位粘膜內(nèi),左手固定穿刺針,右手向前傳送氣管鏡,速度和力量要均勻,阻力消失后說明穿刺針已經(jīng)進入氣道壁。在針尾連接60 mL注射器,抽吸至30 mL后固定,保證穿刺針在粘膜內(nèi)改變穿刺針角度,抽吸3~4次,停止抽吸后,退回針尖,拔除穿刺針,將吸取物行細(xì)胞病理學(xué)檢查。

      1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

      觀察內(nèi)容:兩組診斷陽性率;兩組在不同部位、不同病灶大小、不同粘膜表現(xiàn)診斷陽性率以及并發(fā)癥;比較實驗組確診的與根據(jù)胸部CT判斷的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率。

      結(jié)果的判斷:縱膈淋巴結(jié)TBNA涂片中如果可見多個淋巴細(xì)胞團、氣管腔外新生物TBNA涂片中見到有診斷意義的細(xì)胞組織則認(rèn)為穿刺成功;出現(xiàn)大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少,則認(rèn)為穿刺失敗。在涂片中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的其它細(xì)胞,則為TBNA陽性。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

      數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      對照組20例,陽性診斷結(jié)果6例,陽性診斷率為30%,其中腫瘤縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3例,淋巴結(jié)結(jié)核1例、淋巴瘤1例、胸腺瘤1例,余下14例病理結(jié)果回報主要以支氣管粘膜上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞或組織液等。痰中帶血7例。

      觀察組23例,陽性診斷20例,確診率為86.96%,其中腫瘤合并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者13例,淋巴結(jié)結(jié)核2例、淋巴瘤1例、結(jié)節(jié)病1例,余下3例為縱膈內(nèi)原發(fā)腫瘤(胸腺瘤1例,神經(jīng)原性腫瘤1例,畸胎瘤1例),余下3例病理結(jié)果回報為陰性,結(jié)果與對照組相同。穿刺處出血2例,痰中帶血6例。

      兩組陽性診斷結(jié)果采用 χ2檢驗,χ2=14.517,P=0.000,結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

      3 討論

      目前隨著電子科技的飛速發(fā)展,電子支氣管鏡的顯示分辨率得到了較大程度的提高,因此提高了對微小病變的診斷水平,但對于氣管腔外病變,以往常規(guī)的活檢方法多不能獲得準(zhǔn)確診斷結(jié)果[4]。支氣管針吸活檢術(shù)TBNA對縱膈病變、肺門腫物等的定性診斷具有重要作用,術(shù)前的常規(guī)檢查對于手術(shù)方案制定及藥物選擇具有重要意義,縱膈增大淋巴結(jié)除常見于腫瘤轉(zhuǎn)移外,還可見于結(jié)核、炎癥等病變,同時縱膈內(nèi)的原發(fā)腫瘤仍有一定的發(fā)病率,因此準(zhǔn)確的診斷結(jié)果,在知道臨床治療方面具有重要意義。通過查閱文獻,目前針對縱膈內(nèi)病變TBNA診斷,與傳統(tǒng)常規(guī)氣管鏡檢查的結(jié)果對比少有報道,本研究針對科室患者進行隨機分組,分別采用兩種診斷方法,比較診斷準(zhǔn)確率。

      從上述研究結(jié)果可以看出,觀察組采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查,對照組僅采用常規(guī)氣管鏡檢查,兩組在診斷陽性率方面結(jié)果具有顯著性差異,說明采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查能夠顯著提高診斷準(zhǔn)確性。在并發(fā)癥方面,最常見為穿刺處少量出血,不需要特別處理,臨床上尚未見因穿刺出血致患者死亡的報道。

      TBNA作為一項診斷操作技術(shù),在縱膈內(nèi)病變的診斷中,TBNA較常規(guī)支氣管鏡檢查的診斷陽性率有大幅度提高,從30%上升到86.96%,同時使支氣管鏡檢查從單純管腔內(nèi)擴展至管腔外,因此極大提高了TBNA在疾病診斷中的應(yīng)用范圍,從以上研究可以看出,在腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核及縱膈內(nèi)原發(fā)疾病均具有較高的診斷價值。TBNA相對于縱膈鏡難以抵達(dá)的位置具有明顯應(yīng)用價值,例如在隆突下、主動脈窗等部位的腫大淋巴結(jié),TBNA可以結(jié)合CT掃描片的位置進行穿刺活檢,有多項研究資料表明[5],TBNA的疾病陽性診斷率接近100%。

      本研究中,觀察組尚沒有達(dá)到100%的陽性診斷結(jié)果,其原因可能為:對于腫大淋巴結(jié)患者的樣本采集量較少,難以獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果;與病灶的分布有關(guān),TBNA要求穿刺針盡可能與支氣管壁成直角,但是在實際操作中有些部位穿刺難度較大,同時穿刺針較短,又是采用盲穿操作,難以確定在病灶中心位置處穿刺;與操作者的操作水平有很大關(guān)系,同時又與病理科診斷醫(yī)生水平和經(jīng)驗有關(guān)[6]。

      初學(xué)者在TBNA操作時,常常因為操作不當(dāng),而出現(xiàn)損傷支氣管鏡的情況,因此要求在穿刺針進入氣管鏡活檢通道之前,一定要檢查穿刺針是否位于保護套內(nèi),看到穿刺針前端后,才能退出活檢部位,并且要將活檢部位退入套管內(nèi)。

      綜上所述,常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查能夠有效提高縱膈內(nèi)病變的檢出率,本研究中入組患者較少,樣本量較小,為驗證本研究的可行性,需要擴大樣本量進一步觀察。

      [1]郝利國,申寶忠,李任飛,等.中晚期非小細(xì)胞肺癌聯(lián)合治療進展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(11C):3812-3815.

      [2]肖貞良,李福祥,田坤,等.17例孤立縱隔腫大淋巴結(jié)Wang氏針盲法經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)[J/CD].中華肺部疾病雜志:電子版,2012,5(6):535-537.

      [3]李曉燕,程貴余,張智慧,等.經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食管細(xì)針穿刺活檢術(shù)在縱隔肺門病變中的診斷價值[J].中華腫瘤雜志,2009,31(7):536-540.

      [4]朱鐘鳴,胡杰貴.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)對縱隔及肺部疾病的診斷意義[J].臨床肺科雜志,2008,13(9):1156-1157.

      [5]廉海容,蔡禮鳴,張芳,等.淺談經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在縱膈及II目ifll}do大淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問藥,2011,9(11):337-338.

      [6]王棟,馬衛(wèi)霞,姜淑娟,等.經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在縱隔病變診斷中的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(20):1563-1566.

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