經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折

勞世高

脊柱的胸腰段是脊柱中活動(dòng)度最大的節(jié)段之一，因此也是骨折的好發(fā)部位，臨床上該段脊柱骨折占全部脊柱骨折的30%～60%［1］。隨著脊柱矯形內(nèi)植物的廣泛應(yīng)用以及脊柱生物力學(xué)研究的進(jìn)展，脊柱的手術(shù)治療療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療，是當(dāng)今脊柱骨折合并截癱的首選治療。2010 年1 月至2013 年6 月，我們采取經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定方法治療胸腰段脊柱骨折28 例，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 全部28 例病例均為我院住院病例，其中男性15 例，女性13 例;年齡17～78 歲，平均年齡56 ±3.5 歲;致傷原因:車禍傷16 例，墜落傷8 例，砸傷4 例;術(shù)前根據(jù)Frankel 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能損傷程度分級(jí):B 級(jí)5 例，C 級(jí)7例，D 級(jí)7 例，E 級(jí)9 例;損傷節(jié)段:T114 例，T126 例，L16 例，L210 例，L32 例;骨折分型:爆裂骨折12 例，壓縮骨折10 例，骨折并脫位6 例。手術(shù)距受傷時(shí)間1～6 天，平均3.5 天，術(shù)前均行X 線及CT 檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，腹部懸空，采用氣管插管予患者全麻，置脊柱架上。以傷椎為中心作后正中切口，切口長(zhǎng)度為傷椎及上下各1 個(gè)椎體，依次切開皮膚、皮下，剝離兩側(cè)豎棘肌，骨膜下剝離兩側(cè)豎棘肌，顯露椎板。利用觸摸解剖學(xué)標(biāo)志以及C 型臂X 線機(jī)透視定位傷椎。正常椎體按常規(guī)方法置入螺釘，傷椎以椎體及上、下人字嵴頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，依次向椎體兩側(cè)進(jìn)行開口，依次開路，開路進(jìn)針。對(duì)于術(shù)前經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)傷椎骨質(zhì)粉碎不嚴(yán)重，一側(cè)或兩側(cè)椎弓根及下緣保持完整者，進(jìn)針的方向可以以終板水平0°及外傾角5°～15°，自T10～L5逐漸增大;對(duì)于術(shù)前CT 檢查發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重的患者，需根據(jù)術(shù)中C 型臂透視檢查調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍瑒?wù)必使螺釘置于相對(duì)正常的骨質(zhì)內(nèi)。接著探查骨隧道，在確定骨隧道在椎弓根內(nèi)后方可置入克氏針，再次用C 型臂透視確認(rèn)位置，置入合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘。最后進(jìn)行椎管減壓，探查硬脊膜及神經(jīng)根，如果發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫要設(shè)法解除。術(shù)前根據(jù)X 線檢查的脊柱正常生理弧度，預(yù)彎連接棒，雙側(cè)將預(yù)彎連接棒安裝好，然后縱向撐開復(fù)位以恢復(fù)椎體高度;檢查硬脊膜有無(wú)受壓，視情況用咬除的自體骨以及部分人工骨在椎間或橫突間進(jìn)行植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口內(nèi)置引流管1 根，48 小時(shí)內(nèi)拔除，常規(guī)使用抗生素2～3 天，10～14 天后予拆線。術(shù)后需絕對(duì)臥床休息2 周，2 周后在指導(dǎo)下佩戴支架下床進(jìn)行功能鍛煉。

2.結(jié)果

全部患者的手術(shù)時(shí)間為80～250 分鐘，平均150 分鐘;術(shù)中失血量為200～1000ml，平均500ml。術(shù)后患者均給予隨訪6～12 個(gè)月，所有骨折均達(dá)到臨床骨性愈合，術(shù)前傷椎椎體前緣高度平均為50.6%，Cobb 角術(shù)前平均為24.8°，與術(shù)后2 天對(duì)比，傷椎椎體前緣高度平均為93.4%，Cobb 角5.1°，差異均有顯著性(P ＜0.05);術(shù)后6 個(gè)月，傷椎椎體前緣高度平均為90.2%，Cobb 角5.4°，與術(shù)后2 天的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷及椎弓根釘置入位置錯(cuò)誤，術(shù)后無(wú)切口感染，深部感染，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后患者的神經(jīng)功能按Frankel 分級(jí)均提高1～2 級(jí)。

3.討論

目前常用的胸腰段椎體骨折的手術(shù)方法主要有前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)等治療方法，前路手術(shù)因?yàn)閾p傷大，并發(fā)癥多，故大多數(shù)醫(yī)師更傾向于后路手術(shù)。脊柱的后路手術(shù)是開展較早、技術(shù)較為成熟的手術(shù)，后路矯形內(nèi)植物也有較長(zhǎng)的歷史［2］。目前多采用的后路手術(shù)是通過(guò)4 枚椎弓根螺釘固定加植骨融合術(shù)，但該方法在臨床運(yùn)用中也存在不少問(wèn)題，如椎體高度恢復(fù)不佳、術(shù)后傷椎高度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)甚至斷裂等。

而更多的臨床醫(yī)師選擇了經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定，該術(shù)法具有以下優(yōu)勢(shì):可通過(guò)前、后縱韌帶及椎間盤前的牽拉，使突出的骨折復(fù)位，減輕對(duì)脊髓的壓迫，同時(shí)可以增加椎弓根系統(tǒng)的軸向負(fù)荷力;通過(guò)點(diǎn)、節(jié)、面的多方位接觸，增加了骨組織與內(nèi)固定器械之間的連接，減少了融合節(jié)段之間的活動(dòng)度，從而分散負(fù)荷，減少了應(yīng)力的集中和懸吊效應(yīng)，可以有效避免斷釘斷棒的情況;利用杠桿原理，將應(yīng)力經(jīng)椎弓根傳導(dǎo)至椎體前方，對(duì)抗張力帶，增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的抗壓、抗張、抗剪力的作用［3］。

同時(shí)，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折要注意選擇合適的病例，如果術(shù)前CT 檢查有椎弓根斷裂或椎體爆裂粉碎嚴(yán)重的患者，不宜采用此方法;術(shù)中行椎間植骨融合可以有效建立椎體本身的生物力學(xué)穩(wěn)定，即骨性穩(wěn)定，這是非常必要的;術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉非常重要，2 周后即可開始下床，利用胸腰段支架開展功能鍛煉，1 個(gè)月后可以開展“五點(diǎn)式”躬腰鍛煉，但不宜過(guò)早負(fù)重。

經(jīng)本研究表明，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段的脊柱骨折，能更好的對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位，矯正后凸畸形，防止椎體高度的丟失以及內(nèi)固定器械松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，是一種有效的手術(shù)治療方法。

1 林心如，趙玲秀，石繼川，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學(xué)研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3):239－242.

2 李晶，呂國(guó)華，王冰，等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究［J］.中華骨科雜志，2009，25(9):293.

3 黃象望，殷浩，肖晟.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(3):233－234.