下肢深靜脈血栓形成的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

杜 鵬 王文輝

1.引言

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見疾病，是由于靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)，使血液于深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，并阻塞靜脈腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，甚至引起多種并發(fā)癥如肺栓塞，靜脈血栓后綜合征、慢性血栓性肺動脈高壓等重者可以威脅患者的生命［1，2］。下肢深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有年齡因素、性別、血型、解剖因素和遺傳因素等，獲得性危險(xiǎn)因素有手術(shù)、惡性腫瘤、靜脈留置導(dǎo)管、血管相關(guān)性疾病等，在周圍血管疾病中占40%左右［3］。由于其潛在的危險(xiǎn)越來越受到臨床的重視，本文結(jié)合中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，就近年來治療DVT 的方法及這些方法的不足等問題綜述如下。

2.DVT 研究進(jìn)展

2.1 臨床辨證論治研究 下肢靜脈疾病(下肢深靜脈血栓形成、下肢靜脈曲張等)，中醫(yī)稱下肢靜脈血栓為“股腫”，是血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固而引起的靜脈阻塞、血液回流障礙性疾病，其主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀。本病的病因主要是因?yàn)閯?chuàng)傷和產(chǎn)后長期臥床，以致肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，聚而為濕，而發(fā)本病。中醫(yī)早期治療多采用清熱利濕、活血化瘀，后期則側(cè)重健脾利濕、活血化瘀。治療方法分為內(nèi)治法和外治法。

2.1.1 內(nèi)治法:①濕熱下注證:癥候?yàn)橄轮帜[，局部發(fā)熱、發(fā)紅、活動受限;治以清熱利濕，活血化瘀;選用四妙勇安湯加味。張強(qiáng)［4］用四妙勇安湯合四妙湯加減對26 例DVT 進(jìn)行治療，1 例治愈，8 例顯效，15 例好轉(zhuǎn)，2 例無效，總有效率92.3%。②血脈瘀阻證:癥候?yàn)橄轮[脹，皮膚紫暗，有固定壓痛，肢體青筋怒張;治以活血化瘀，通絡(luò)止痛;選用活血通絡(luò)湯加減。韓頤［5］用活血化瘀、利濕通絡(luò)方對49 例DVT 進(jìn)行治療，18 例治愈，26 例好轉(zhuǎn)，5 例無效，總有效率89.8%。③氣虛濕阻證;癥候?yàn)橄轮[脹已久，朝輕暮重，休息抬高下肢后減輕;治以益氣健脾，祛濕通絡(luò);選用參苓白術(shù)散加味。但對于急性嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓內(nèi)治法往往由于療效較慢等原因尚未被廣泛應(yīng)用。

2.1.2 外治法:外治療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的獨(dú)特療法，主要有膏藥療法、圍敷療法、貼敷療法、熏洗療法、摻藥療法等種類。蔡俊剛等［6］用浸漬Ⅱ號方熏洗，方藥:紫草、花椒、川芎、苦參、紅花、黃連，煎水熏洗，1 次/天，30 分鐘/次，共治96例，54 例治愈，35 例有效，7 例無效，總有效率為92.7%。外治療法僅能在早期周圍血管疾病(下肢靜脈疾病等)的應(yīng)用能取得的較好的療效。

2.2 抗凝治療 當(dāng)確診為下肢深靜脈血栓(DVT)時(shí)，甚至?xí)鸺毙苑嗡ㄈ膰?yán)重危害，若無禁忌癥應(yīng)積極抗凝治療，但長久的應(yīng)用抗凝會引起下肢深靜脈血栓形成后綜合征，發(fā)生率高達(dá)20%～50%［7］，常用的抗凝藥物有肝素和華法林等。

2.2.1 肝素的治療:肝素通過與血漿的抗凝血酶Ⅲ形成復(fù)合物，作用于凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，特別是抑制了凝血因子Xa，而發(fā)揮抗凝作用。其作用迅速而強(qiáng)大，在體內(nèi)體外均可抗凝。但肝素誘發(fā)的血小板減少癥是一種嚴(yán)重的抗體介導(dǎo)的反應(yīng)，可以引起血小板不可逆性聚集［8］。但近年來普遍應(yīng)用低分子肝素，低分子肝素與普通肝素有相同的療效，但不良反應(yīng)小，血小板減少癥及過敏的發(fā)生率更低，作用時(shí)間達(dá)24 小時(shí)。吳必超等［9］以低分子肝素為主治療下肢深靜脈血栓，治療23例深靜脈血栓在治療后1 周內(nèi)19 例患肢水腫消退，4 例延遲至12 天完全消退肢體后周徑縮小40%;B 超顯示下肢靜脈血流通暢10 例，13 例患者仍可見血管內(nèi)部分血流充盈缺損(＜50%)。但由于此類制劑在國際上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)，且各種低分子肝素之間在療效上仍有差異。

2.2.2 華法林的治療:華法林又名芐丙酮香豆素為雙香豆素的衍生物，是第一個(gè)口服抗凝藥，由于化學(xué)結(jié)構(gòu)和維生素K 相近似，所以可以干擾或抑制肝臟合成的凝血因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ，延長凝血酶原活化時(shí)間從而產(chǎn)生抗凝［10］，其抗凝作用須在原有凝血因子耗竭后才發(fā)揮作用。楊成奎［11］以華法林治療下肢深靜脈血栓，選取27 例深靜脈血栓在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上加服華法林2.5～5mg，1 次/日，治療下肢靜脈血栓，并定期復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)和彩超。結(jié)果:痊愈6 例，顯效5例，有效9 例，總有效率為74%，有1 例出現(xiàn)鼻出血。華法林的初始劑量為每日2.5mg，維持量應(yīng)將凝血酶原時(shí)間延長到1.5 倍，即便如此仍有出血可能，嚴(yán)重肝腎疾病、消化性潰瘍及腦、脊髓和眼科手術(shù)等患者禁用此藥。

2.3 溶栓治療 溶栓治療在臨床上應(yīng)用從20 世紀(jì)70年代開始，在臨床上得到了肯定，至今沿用。常用的藥物有尿激酶(UK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

2.3.1 尿激酶:尿激酶是從人體尿液中提取純或腎組織培養(yǎng)而獲得的高效血栓溶解劑，能直接激活血塊表面的纖溶酶原，是纖溶酶原分子中的精氨酸-結(jié)氨酸鏈裂解產(chǎn)生纖溶酶，從而使血栓溶解。溶栓藥物的給藥途徑主要有:經(jīng)頸靜脈或股靜脈穿刺插管至靜脈血栓遠(yuǎn)端，體外接微量輸入泵持續(xù)泵入尿激酶，全身尿激酶溶栓治療，經(jīng)腘靜脈介入性尿激酶溶栓，經(jīng)足背靜脈注射尿激酶等。王華等［12］報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管微量泵入尿激酶治療下肢深靜脈血栓，對30 例下肢深靜脈血栓患者給予尿激酶50 萬U 加入0.9%氯化鈉注射液50ml 持續(xù)微量泵入，連用10d 天。結(jié)果30 例患者中，痊愈19 例，顯效8 例，有效3 例，總有效率97%。于新發(fā)等［13］報(bào)道經(jīng)腘靜脈介入性尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓的臨床研究，結(jié)論經(jīng)腘靜脈介入性尿激酶溶栓治療效果明顯優(yōu)于全身性尿激酶溶栓治療，而且副作用少。尿激酶的應(yīng)用劑量目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)量過大療效雖肯定但是出血并發(fā)癥嚴(yán)重，但劑量過小雖避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但溶栓效果難以保證。因此臨床上需要探討一個(gè)既可以保證溶栓效果又不至于出現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥的合理劑量具有重要意義。

2.3.2 重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA):重組組織纖溶酶原激活劑是一種天然產(chǎn)生的酶，可經(jīng)基因重組，其特點(diǎn)與血栓的纖維蛋白有高度的親和力和選擇性，對全身的纖溶系統(tǒng)作用小，故出血并發(fā)癥相對少見。臨床應(yīng)用rt-PA 治療下肢深靜脈血栓的給藥途徑分為兩種:一種是通過栓塞相關(guān)靜脈置入導(dǎo)管至血栓部位直接局部灌注rt-PA，使血栓部位保持較高的局部藥物濃度。藥物直接作用于血栓，溶栓效果好、速度快、不良反應(yīng)少［14］，其缺點(diǎn)為需要特殊的導(dǎo)管、穿刺部位出血及操作復(fù)雜，少數(shù)患者發(fā)生經(jīng)導(dǎo)管感染并發(fā)癥。另一種也可靜脈給藥，即通過患肢末梢靜脈穿刺滴rt-PA，吳繼東等［15］報(bào)道下肢深靜脈血栓形成重組組織型纖溶酶原激活劑的溶栓治療，36 例患者在入院當(dāng)天經(jīng)患肢靜脈給予r-t PA 100mg，其中16 例患者在入院第2 天及第3 天分別再使用r-t PA 50mg，結(jié)果16 例證實(shí)深靜脈完全通暢，20 例實(shí)現(xiàn)深靜脈部分再通，臨床效果滿意。盡管溶栓治療對DVT 患者有肯定的臨床效果，但血栓完全溶解率低，有資料顯示髂股靜脈溶栓成功率只有28%［16］。

2.4 介入治療 近幾十年血管外科和影像技術(shù)飛速發(fā)展，隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，介入治療由于微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用明顯地縮短了患者的住院時(shí)間，已經(jīng)成為治療下肢深靜脈血栓發(fā)展的趨勢。近年來已經(jīng)有許多學(xué)者主張采取介入插管溶栓、靜脈腔內(nèi)機(jī)械性血栓消融術(shù)、球囊擴(kuò)張及支架成型術(shù)等治療下肢DVT。

2.4.1 經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓:用血管腔內(nèi)技術(shù)將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，經(jīng)導(dǎo)管直接灌注溶栓藥物溶解血栓。優(yōu)勢在于導(dǎo)管與血栓的直接接觸，插管溶栓治療使局部維持較高的藥物濃度，血栓得以迅速溶解，能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，盡可能減少對下肢深靜脈瓣膜功能的影響，使主干靜脈盡可能地通暢，且大量側(cè)支開放，改善靜脈回流，降低靜脈壓，緩解脹痛和水腫癥狀。其血栓開通率和癥狀的改善均較全身溶栓效果好，能明顯提高生活質(zhì)量［17］。對于髂股靜脈血栓形成，穿刺入路可選擇健側(cè)股靜脈或同側(cè)腘靜脈。對于全下肢靜脈血栓和小腿肌肉間靜脈血栓形成可采用對側(cè)股動脈入路。尿激酶、重組rt-PA 以及鏈激酶是目前臨床上用于溶栓的藥物，臨床上以尿激酶為首選。但大劑量尿激酶溶栓時(shí)可能造成顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，需嚴(yán)密檢測凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等。

2.4.2 經(jīng)皮血栓機(jī)械消除術(shù):Amplatz 血栓消融術(shù)，Amplatz 血栓消融器導(dǎo)管頭端為中空的金屬管，內(nèi)裝有與氣壓驅(qū)動軸相連的葉輪。高速旋轉(zhuǎn)的葉輪在血管內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)大的旋渦將新鮮血栓吸入金屬管并將其粉碎，再經(jīng)側(cè)孔排出。Delomez等［18］報(bào)道Amplatz 血栓消融術(shù)對DVT 血栓的清除率在37%～95%。Oasis 血栓消融術(shù)，Oasis 吸栓導(dǎo)管獨(dú)特設(shè)計(jì)有三腔:流入、導(dǎo)絲、流出，導(dǎo)管末端為U 型的不銹鋼噴嘴，肝素等滲溶液可通過高壓流入腔注入，當(dāng)高壓鹽水向流出腔噴出后產(chǎn)生壓力下降從而將血栓吸入鹽水流中將其粉碎，并因?yàn)榱魅肭缓土鞒銮恢g的壓力將血栓碎屑收集袋中。Straub Rotarex血栓旋切器，裝置由電動驅(qū)動器通過螺旋狀不銹鋼絲使外面的圓筒旋轉(zhuǎn)，從而使導(dǎo)管頭部產(chǎn)生負(fù)壓，將附近血栓吸進(jìn)2 個(gè)橢圓形的窗口內(nèi)，切割成碎片，然后被螺旋狀鋼絲傳送到體外的引流袋中。以上治療方法，由于導(dǎo)管和血管特點(diǎn)及操作時(shí)存在血管損傷，血栓不能完全清楚、失血、費(fèi)用較高等問題有待于進(jìn)一步研究。

2.4.3 經(jīng)皮抽吸血栓清除術(shù):這種治療方法早在20 年前就已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用，至今依然被充分應(yīng)用。與其他介入方法相比優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低、簡便實(shí)用、直接抽吸血栓，減少了遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。趙傳林等［19］報(bào)道經(jīng)皮導(dǎo)管抽吸去栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓，選取34 例左側(cè)急性下肢DVT，均經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置入下腔靜脈濾器，隨后經(jīng)左側(cè)股靜脈或靜脈穿刺插管，行導(dǎo)管抽吸去栓，結(jié)果:31 例血栓一次性清除，3 例部分清除，效果明顯。但是經(jīng)皮抽吸血栓清除術(shù)的缺點(diǎn)是有一定的失血量，負(fù)壓過大容易損傷血管內(nèi)膜，血栓清除不徹底［20］，常需要于其他治療措施聯(lián)合應(yīng)用。

2.4.4 支架及球囊成形術(shù):急性髂股靜脈血栓常見于左下肢，其原因與左髂靜脈受右髂動脈與第五腰椎之間的壓迫造成的狹窄有關(guān)，即Cockett 綜合征［21］或稱May-Thurner 綜合征［22，23］，行髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)，對于這種狹窄或閉塞性病變，只有解除髂靜脈的狹窄，才能有效地治療DVT和防止DVT 復(fù)發(fā)，這些國內(nèi)也有大量報(bào)道。先將病灶內(nèi)的血栓去除干凈，然后根據(jù)狹窄的具體情況來選擇合適的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，仍有明顯狹窄的可植入支架。Hurst 等［24］2001 年報(bào)道，髂靜脈壓迫綜合征或慢性髂靜脈阻塞腔內(nèi)治療的1 年通暢率達(dá)79%～92%，臨床效果滿意。本方法成為治療下肢深靜脈血栓重要的方法，但由于應(yīng)用靜脈支架的循證資料報(bào)道不多，其遠(yuǎn)期效果尚無系統(tǒng)的客觀評判。

2.4.5 置放下腔靜脈濾器:下肢深靜脈血栓栓子脫落所引起的急性肺栓塞病死率極高，而下腔靜脈濾器就是為了防止栓子脫落引起肺栓塞而設(shè)計(jì)的一種裝置。近年來隨著濾器的設(shè)計(jì)不斷的改進(jìn)，已達(dá)到了既能截獲栓子，又能保持下腔靜脈的通暢。目前，對于那些存在高度肺栓塞危險(xiǎn)的DVT 患者、有抗凝禁忌的DVT 患者、有癥狀或無癥狀的肺栓塞患者等行下腔靜脈濾器植入，能有效攔截下肢深靜脈血栓脫落［25］。關(guān)于置放下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞臨床上有大量肯定的報(bào)道，如李陽等［26］采用下腔靜脈濾器植入術(shù)預(yù)防肺動脈栓塞，選取62 例患者作為研究對象，62 例患者均成功釋放濾器，無誤放，手術(shù)時(shí)間8～26 分鐘，術(shù)后隨訪1～24 個(gè)月，除了2 例因惡性腫瘤死亡外，其余的隨訪患者均未發(fā)生肺栓塞。但由于濾器釋放不正確可引起腎功能受損、濾器傾斜或移位、下腔靜脈穿孔、濾器脫落及濾器被血栓阻塞等并發(fā)癥。

2.5 外科手術(shù)取栓 手術(shù)取栓是惟一能在短時(shí)間內(nèi)快速清除血栓的方法。對于急性下肢深靜脈血栓形成患者，清除血栓后阻塞靜脈恢復(fù)通暢，深靜脈內(nèi)壓力隨之快速降低，腫脹緩解，保護(hù)瓣膜避免血栓演變過程造成的損害。國內(nèi)外一致認(rèn)為，在較嚴(yán)重的骼股靜脈血栓有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮使用取栓術(shù)以挽救肢體，但能否常規(guī)應(yīng)用尚存在爭議，至今仍有不少臨床觀察報(bào)道手術(shù)取栓后的通暢率和血栓形成后綜合征減少優(yōu)于非手術(shù)療法。同時(shí)由于手術(shù)取栓過程中損傷靜脈內(nèi)膜，血栓在發(fā)生率高等原因也一直存在爭議。近年來隨著DVT 的基礎(chǔ)研究、臨床診治技術(shù)的進(jìn)展、臨時(shí)性濾器的應(yīng)用等，手術(shù)療效有了很大的提高，手術(shù)病死率和血栓后綜合征的發(fā)生率明顯降低［27］。常用的手術(shù)方式有:大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)，原位大隱靜脈至靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，交通動脈結(jié)扎術(shù)等［28］。

3.結(jié)束語

綜上所述，下肢深靜脈血栓是臨床上的高發(fā)病，以上探討了多種針對其的治療方法，在治療過程中應(yīng)從消除病因、降低高危因素著手。隨著現(xiàn)代介入技術(shù)和血管外科的迅速發(fā)展以及中醫(yī)學(xué)的辨證論治為臨床提供多方面的選擇，但這些治療方法都還存在著不足，應(yīng)該相互協(xié)作，取長補(bǔ)短。特別是介入技術(shù)目前還存在許多問題亟待解決，如相應(yīng)血管并發(fā)癥的發(fā)生、不同器械、支架植入等適應(yīng)癥的掌握不當(dāng)?shù)龋€需要繼續(xù)結(jié)合臨床不斷的探索和認(rèn)識。但介入治療下肢深靜脈血栓具有微創(chuàng)、簡單、見效快等優(yōu)勢，已經(jīng)越來越在臨床上發(fā)揮出來，必將成為下肢靜脈血栓治療的趨勢。

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