1 例以急性胃炎表現(xiàn)的右室心肌梗死誤診分析

張成龍

1.病例資料

患者，女性，84 歲。因“惡心、嘔吐3 天”入院，患者入院前3 天因食用方便面后漸起惡心、嘔吐，嘔吐清水，量少，伴呃逆，伴腹脹、頭昏、氣短、四肢乏力，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無胸悶胸痛，無呼吸困難，病后在當?shù)剌斠褐委?，無腹痛，無嘔血、黑便、腹瀉，病后曾至當?shù)匦l(wèi)生院行相關診治(具體不詳)，后癥狀無明顯改善。既往體健，否認高血壓、冠心病及糖尿病病史，否認肝炎結(jié)合病史。入院后以“急性胃炎”入消化科診治，查體:體溫36.2℃，心率46 次/分，呼吸20 次/分，血壓90/60mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，自動體位，檢查合作。黏膜無黃染，無出血點，未見肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率46 次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未及腫大，Murphy 征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。行心電圖提示:竇性心動過，診斷考慮:①急性胃炎，②竇性心動過緩。給予抑酸(奧美拉唑)、補液等對癥支持治療，癥狀緩解不明顯，仍時有惡心、呃逆。請我科會診建議動態(tài)觀察心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白檢查。行血常規(guī)示:白細胞11.0 ×109/L，紅細胞3.43 ×1012/L，血紅蛋白99g/L，紅細胞壓積0.290，紅細胞平均體積84.8fL，血小板125 ×109/L，嗜中性粒細胞百分數(shù)86.6%。心肌酶示:谷草轉(zhuǎn)氨酶257U/L，肌酸激酶1499.8U/L，肌酸激酶同工酶84U/L，肝功能、血脂未見異常。隨機血糖:7.18mmol/L。腎功能示:二氧化碳15.2mmol/L，尿素20.7mmol/L，肌酐262.3μmol/L，尿酸502.5μmol/L。電解質(zhì)示:鉀4.39mmol/L，鈉132.5mmol/L，肌鈣蛋白:44.543↑ng/ml，考慮急性心肌梗死后轉(zhuǎn)入我科。行18 導心電圖提示:竇性心動過緩，心率36次/分，Rv2-v4 弓背上抬約0.1mv，考慮冠心病，急性右室心肌梗死。給予肌注胃復安10mg 后，給予負荷量拜阿司匹林、波立維治療，給予低分子肝素抗凝，生脈針50ml 擴管提升血壓，給予門冬氨酸鉀鎂營養(yǎng)心肌，瑞舒伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊，給予異丙腎上腺素提升心律，低分子右旋糖酐擴容，積極補充血容量等心肌梗死常規(guī)治療，6 天后康復出院，建議患者到上級醫(yī)院進一步行冠脈造影檢查。

2.討論

急性心肌梗死是心肌缺血性壞死，為冠狀動脈病變基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致壞死?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化疾病(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞)，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。典型的癥狀為劇烈而持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，部分患者可表現(xiàn)為胃腸道癥狀，常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低導致組織灌注不足等有關，重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常可見于70%～95%患者，多發(fā)生于起病1～2 天，24 小時內(nèi)最多見，各種心律失常以室性心律失常多見，尤其室性期前收縮。而右室心肌梗死必須加作18 導聯(lián)心電圖，心電圖右胸導聯(lián)V4R ST 段抬高0.1mV，診斷右心室心肌梗死的敏感性59%～72%，特異性88%～90%。當存在右心室心肌梗死時，心輸出量降低和右心室充盈壓力升高，右心室收縮功能的銳減易導致左心室回心血量減少，左心室充盈不足，從而導致心輸出量降低，外周組織器官灌注不足;同時右心室順應性降低導致右心房壓力增高。若此時合并左心功能不全，會使肺循環(huán)壓力增高，增加右心室后負荷，使右心室排血量進一步降低，從而易出現(xiàn)低血壓、心源性休克等并發(fā)癥。

由于此病例的特點是:患者有食用過期方便面突發(fā)有惡心、嘔吐，少數(shù)患者由于應激性黏膜潰瘍或糜爛，在臨床上極易誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽管疾病等急腹癥。臨床癥狀不典型常是誤診的原因。

治療急性右心室心肌梗死的關鍵是如何使心肌的灌注恢復至正常水平，需注意患者出現(xiàn)的低血壓，若發(fā)生低血壓癥狀，則需立即救治處理。該病的低血壓發(fā)生率十分高，主要因為患者右心室各項功能均出現(xiàn)不同程度的損傷，使心臟每搏輸出量降低，而心臟左心房的回流血量也相應降低，導致機體出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，使用擴容藥物進行治療，使左心室的前負荷得到有效增加，從而間接使低血壓癥狀得到有效緩解和改善。補液是基礎，擴容時應注意液量與速度合理，即避免擴容不足或過慢，同時應避免擴容過度或過快造成全心衰對補液擴容治療后血壓回升，但不能維持者，可給予多巴胺或多巴酚丁胺，以增加右室收縮力。

1 胡大一.心血管內(nèi)科學高級教程［M］.人民軍醫(yī)出版社，2009.

2 韓董燕.以咽喉部不適為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死一例誤診［J］.臨床誤診誤治，2013，126(10):18.

3 謝鎏暉.急性右心室心肌梗塞臨床診治分析［J］.黑龍江醫(yī)學，2013，26(6):104 -106.

4 高潤霖，昊寧，胡大一，等.心血管病冶療指南和建議［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.