老年患者心房顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)

王 捷

1.流行病學(xué)資料

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是心房激動(dòng)快而不規(guī)則，是臨床上常見(jiàn)的快速心律失常，有較高的致殘率和致死率。房顫按臨床特點(diǎn)可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫。

房顫的患病率隨年齡的增加而有增長(zhǎng)的趨勢(shì)［1］，我國(guó)60歲及以上人口超過(guò)10%，其中65 歲及以上人口比例接近7%，中國(guó)已正式步入了老齡化社會(huì)［2］。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率逐年上升。心房顫動(dòng)又是心血管疾病的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在老年患者中發(fā)病率較高。研究表明年齡＞60 歲，房顫發(fā)病率＞1%;年齡＞70 歲，發(fā)病率＞5%;年齡＞80 歲，發(fā)病率增加到10%［3］。

2.病因病機(jī)特點(diǎn)

過(guò)去引起房顫的主要病因是風(fēng)心病，但隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變和生活水平的提高，老年患者在自身患有心血管疾病的基礎(chǔ)上如高心病、冠心病等引起的非瓣膜性房顫的發(fā)病率逐年攀升，并且具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥較多、生活質(zhì)量差的特點(diǎn)。老年人房顫的發(fā)病機(jī)制可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，患者心臟的大體結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌細(xì)胞離子通道、調(diào)控信號(hào)發(fā)生相應(yīng)變化，幾種因素綜合使老年人心臟心房細(xì)胞發(fā)生房顫的危險(xiǎn)增加［3］。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)舒張晚期的心房收縮功能下降，造成心房?jī)?nèi)血液淤滯，心房及左心耳部位容易形成血栓，在脫落后造成體循環(huán)栓塞，具有較高的致殘率和病死率［4］。

老年患者的房顫發(fā)生原因中由高血壓引起的最為常見(jiàn)，主要原因如下:①心房顫動(dòng)通常于高血壓患者心肌肥厚以后繼發(fā)［5］。伴隨心肌肥厚的心肌纖維化，會(huì)增加肌間結(jié)締組織的膠原成分，減弱患者左心室的順應(yīng)性，造成舒張末壓上升，而左心房后由于負(fù)荷加重，增加了充盈的壓力，從而加大了左心房?jī)?nèi)徑［6］。②由于交感神經(jīng)的亢進(jìn)，而去甲腎上腺素屬于心肌細(xì)胞的毒性因子，不但會(huì)直接損傷心肌，還可將腺苷環(huán)化酶激活，從而促進(jìn)環(huán)磷腺苷的生成，進(jìn)而提高心房細(xì)胞的興奮度［7］。③環(huán)磷腺苷的大量生成會(huì)損傷到心肌細(xì)胞膜。④由于心房?jī)?nèi)壓力升高，會(huì)增加心鈉素的分泌，從而促進(jìn)心律失常肽的分泌［8］。

3.臨床表現(xiàn)

心房顫動(dòng)的臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性，多數(shù)患者有心慌、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等癥狀，少數(shù)患者無(wú)癥狀。左心室功能不全癥狀可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)快速的心室率。

4.危害

房顫可引起兩種嚴(yán)重后果，既心功能降低和血栓栓塞。

4.1 心功能降低嚴(yán)重導(dǎo)致心衰，處理不及時(shí)可致死亡臨床上雖然說(shuō)房顫是一個(gè)良性的心律失常，可能不會(huì)直接導(dǎo)致患者的死亡，但持續(xù)房顫的存在導(dǎo)致心功能降低而發(fā)生心衰，因此房顫是死亡率增加的一個(gè)原因。

4.2 發(fā)生腦卒中 左心房增大是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，房顫患者處于血栓前的狀態(tài)時(shí)，左心房越大，血栓風(fēng)險(xiǎn)越大［9］。有研究報(bào)道26.6%的房顫患者并發(fā)附壁血栓［10］。房顫時(shí)血栓的形成與房顫的高凝狀態(tài)有關(guān)［11］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中中20%由房顫導(dǎo)致，因此對(duì)房顫應(yīng)重點(diǎn)干預(yù)［12］，否則有致殘的危險(xiǎn)，而且年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越大。

5.治療原則

房顫的治療目標(biāo)是緩解癥狀、保護(hù)心功能和預(yù)防栓塞，主要包括藥物治療和非藥物治療，其中心室率控制和抗栓治療貫穿房顫治療的全程。

5.1 控制心室率 控制心室率目的是以延長(zhǎng)舒張期，增加心肌血液灌注，減少心肌耗氧、減輕缺血性心臟病的癥狀，盡可能改善運(yùn)動(dòng)耐力，并預(yù)防長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病?？刂菩氖衣手委熯m用于下列患者:高齡、伴有肺部疾患的房顫;有心臟疾病而需要應(yīng)用β 阻滯劑或洋地黃類藥物的患者;陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)的患者;持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物療效差甚至已經(jīng)發(fā)展為永久性房顫的患者;心房明顯擴(kuò)大或基礎(chǔ)病因未解除者，藥物包括地高辛、β 阻滯劑和鈣拮抗劑或聯(lián)合應(yīng)用。

β-受體阻滯劑可降低心衰患者的病死率，減少新發(fā)房顫，控制安靜及活動(dòng)狀態(tài)下的心室率，是老年心衰或射血分?jǐn)?shù)減低患者控制心室率的一線用藥，但須用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者要從小劑量開(kāi)始，2 周劑量遞增法給藥;如果是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者可首選非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓減慢心室率，但由于有負(fù)性肌力作用從而加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)慎用。洋地黃類適用于心衰或低血壓的患者;根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)或近1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)失代償心衰的患者，只限于用胺碘酮。老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，建議個(gè)體化用藥，口服藥長(zhǎng)期維持治療時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)藥物濃度，避免發(fā)生藥物嚴(yán)重的毒副作用。

5.2 節(jié)律控制 老年人房顫的復(fù)律應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心臟病的治療和控制、房顫持續(xù)時(shí)間、心臟的結(jié)構(gòu)性改變、關(guān)鍵是心臟內(nèi)是否有血栓的存在、心功能的狀態(tài)等多項(xiàng)變量的影響，以選擇適合患者病情的治療方案。節(jié)律控制治療適用于下列患者:心功能正常、年齡輕的;擇期行射頻消融治療;出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)更推薦節(jié)律控制。明確有效的藥物有胺碘酮、依布利特、普羅帕酮、奎尼丁。新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可大于70%，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低。藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律可降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功，并防止電復(fù)律成功后房顫早期復(fù)發(fā)。

迄今為止，房顫的管理是選擇心率控制還是節(jié)律控制一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。建議應(yīng)根據(jù)患者房顫的類型、臨床代償狀況及基礎(chǔ)心臟病的不同采取不同治療措施。房顫的心率控制策略以改善患者的癥狀為準(zhǔn)，對(duì)持續(xù)性房顫患者長(zhǎng)期心率控制的目標(biāo)，有寬松的心率控制(靜息心率控制在＜110 次/分鐘)和嚴(yán)格的心率控制(靜息心率控制在60～80 次/分鐘，中度體力活動(dòng)時(shí)心率控制在90～115 次/分鐘)，但二者在治療效果上沒(méi)有明顯差異。節(jié)律控制理論上應(yīng)該給房顫患者帶來(lái)更大的獲益，但臨床上卻往往達(dá)不到令人滿意的效果，所以對(duì)于老年人采取心率控制以改善癥狀為主［13］。

5.3 房顫患者的抗栓治療 預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，抗栓治療在老年患者的房顫治療中尤為重要，抗拴藥物包括阿司匹林、華法林、氯吡格雷和新型口服抗凝藥，如利伐沙班等。對(duì)低危的患者就提倡使用阿司匹林100mg/d，出血高危者推薦劑量75mg/d。對(duì)于中危、高危，尤其是已經(jīng)發(fā)生過(guò)卒中病史的患者，華法林的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于阿司匹林。目前華法林在瓣膜性房顫和人工瓣膜置換患者中的應(yīng)用仍不能替代，在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍是我國(guó)抗凝治療的一線用藥，因此把握好其適應(yīng)癥并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)在臨床中十分重要［14］。依據(jù)《老年患者心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議(2011)》指出，結(jié)合老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，入選抗凝治療的患者應(yīng)嚴(yán)格，和出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡利弊選擇治療方案，口服華法林時(shí)建議推薦目標(biāo)年齡＜75 歲INR2.0～3.0，年齡≥75 歲1.6～2.5(INR 正常值0.9～1.3)。新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫卒中的發(fā)生不劣于甚至優(yōu)于華法林，并減少出血性卒中且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，為房顫患者抗栓治療帶來(lái)了新的希望［15］。房顫合并缺血性腦血管病抗凝治療原則應(yīng)該是安全而盡早選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行口服抗凝藥物。

5.4 房顫患者的非藥物治療 歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)2012 指南中特別強(qiáng)調(diào)例如合并心力衰竭的房顫患者導(dǎo)管射頻消融治療，如果心力衰竭與房顫相關(guān)，可以根據(jù)患者的意愿選擇胺碘酮或者導(dǎo)管射頻消融治療;如果心力衰竭與房顫無(wú)關(guān)，應(yīng)首選胺碘酮藥物復(fù)律治療，其次為導(dǎo)管射頻消融治療［16］。

6.小結(jié)

綜上所述，老年患者房顫特點(diǎn):①老年人患高血壓、冠心病、瓣膜疾病等都會(huì)引起房顫，本身治療基礎(chǔ)病就需要服用多種藥物，因此難免會(huì)顧此失彼;②永久性房顫比較多見(jiàn):轉(zhuǎn)復(fù)率低，即便轉(zhuǎn)復(fù)也容易復(fù)發(fā)而形成的永久性的房顫，③老年人心、肝、腎等臟器功能衰退，對(duì)抗心律失常藥物耐受性減弱，使得選藥范圍較窄，從而給治療上帶來(lái)難度較大;④藥物副作用突出，藥物治療的復(fù)發(fā)率高，而且長(zhǎng)期用藥的毒副作用多，例如胺碘酮會(huì)引起QT 間期延長(zhǎng)，還會(huì)造成甲狀腺的損害以及肺纖維化，普羅帕酮會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生負(fù)性影響，傳統(tǒng)的抗栓治療藥物不僅出血風(fēng)險(xiǎn)較大，而且需要監(jiān)測(cè)，患者的依從性很差;新型的口服抗凝藥物具有更高的療效與安全性，而且半衰期短，用法簡(jiǎn)單，無(wú)需監(jiān)測(cè)，較少受到食物和其他藥物影響的優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)用時(shí)間短還存在問(wèn)題，如缺乏常規(guī)測(cè)試抗凝活性的方法，缺乏特異性拮抗劑，在特殊人群中應(yīng)用資料不足等［17］。⑤其他如導(dǎo)管射頻消融在房顫治療中的地位不斷上升，但由于其相關(guān)并發(fā)癥不能完全避免，它的應(yīng)用仍然局限在大的心臟中心，大范圍推廣仍需謹(jǐn)慎［13］。

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