老年體位性低血壓的中西醫(yī)治療進(jìn)展

張 晉，侯丕華

（中日友好醫(yī)院 干部保健科，北京 100029）

體位性低血壓（postural hypotension，PH），又稱直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH），是由多種原因所致的血壓調(diào)節(jié)異常的臨床疾病。 OH 為老年人常見疾病之一，在老年人中的患病率可高達(dá)30%[1]，部分調(diào)查顯示，＞65歲老年人OH 約占15%，＞75 歲甚至可高達(dá)30%～50%[2，3]，由此可見，其患病率隨增齡而增加，是老年人致殘、致死的重要原因[4，5]。 OH 的發(fā)病機制多是由于有效循環(huán)血量減少、心血管反應(yīng)性降低、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、舒血管因子釋放增多等因素導(dǎo)致。 老年P(guān)H 更多見于其心血管系統(tǒng)老化，從而使心房容量感受器和頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器產(chǎn)生退行性病變，心室舒張早期充盈不足，體位改變或使用藥物可使心排血量減少，從而導(dǎo)致PH 出現(xiàn)目前對于PH 的研究，多采用的是美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（AAS）和美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）1996 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即從臥位轉(zhuǎn)為站立位后3min 內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg和（或）舒張壓下降≥10mmHg。 OH 輕癥患者，臨床常出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力等癥狀；嚴(yán)重者則表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、共濟失調(diào)、發(fā)音含糊、昏厥，最終導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官損害，影響患者預(yù)后[7]。 本文將近年來對于OH 的中西醫(yī)治療綜述如下。老年P(guān)H 的治療旨在升高立位血壓，緩解站立時的不適癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和延緩心腦血管疾病的發(fā)生和進(jìn)展。 根據(jù)病情的輕重程度，選擇和擬定不同的治療方案，個體化醫(yī)療、同病異治。 對于輕癥老年患者，可以通過非藥物治療以改善臨床癥狀，對于重癥患者，則需要藥物治療，中西合參、并可合理配合針灸等療法，綜合治理，使患者最大獲益。

1 生活方式干預(yù)

適用于不同病情的各類患者，但對于輕中度患者，可以單純采用生活方式干預(yù)減少OH 的發(fā)生。 目前被公認(rèn)的幾種常用方法：①臥位時頭位抬高[8]：對PH 患者采取積極預(yù)防措施，效果顯著，即臥床時頭位稍高于下肢15°～20°，頭及軀干斜臥向上；②體位變換時動作要緩慢[8～10]，尤其是老年患者，如由臥位轉(zhuǎn)為直立位時，囑咐患者要先活動四肢以增加血液循環(huán)，起床時先緩慢改變?yōu)榘肱P位，再改為坐位，而后雙腿下垂床邊坐位，適應(yīng)后緩慢站立，無明顯不適再開始行走。 亦可從床上坐起或下地時，先活動雙腿幾秒鐘再緩慢站起。 ③穿彈力襪和使用彈力繃帶[11，12]：給OH的患者選擇尺寸合適的齊膝彈力襪，除臥位時其余時間均穿，干預(yù)3 周后即可見臨床癥狀明顯改善，減少暈厥發(fā)生，臥、立位血壓的差值亦會明顯下降；或給患者使用下肢及腹部加壓彈力繃帶（踝部壓力為40～60mmHg，臀部為30～40mmHg）10min，再接受腹部壓力（20～30mmHg）10min，治療1 個月后可顯現(xiàn)療效。 以上2 種方法宜長年堅持，老年患者尤需注意。 ④綜合健康教育[13]：對于體弱多病、住院的PH 的患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)給予綜合管理、健康教育，進(jìn)行飲食指導(dǎo)（少量多餐）、運動指導(dǎo)（適度步行、慢跑、游泳）日常生活指導(dǎo)（不宜久站及熱水?。⒂盟幹笇?dǎo)（慎用抗高血壓藥、硝酸酯類藥物）等，可收到顯著效果。另外，老年患者服藥品種較多， 尚需注意藥物之間的相互作用；對于前列腺增生合并高血壓的老年患者，使用α 受體阻滯劑治療時應(yīng)特別注意導(dǎo)致PH 的發(fā)生。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)自古以來并沒有PH 病名， 近年來方開始對本病重視和研究，但資料甚少。從本病典型、較為單一的臨床癥狀辨證分析，中醫(yī)對本病的認(rèn)識相對集中，多認(rèn)為其屬中醫(yī)“眩暈”、“頭暈”范疇，證屬氣虛或氣陰兩虛。 趙偉等[14]認(rèn)為此類患者或因先天不足，或因后天失養(yǎng)，致使中氣不足，氣虛而清陽不展，發(fā)為頭暈，當(dāng)從氣虛辨治；治療重在益氣升陽，使用補中益氣湯。 應(yīng)素芬等[15]認(rèn)為該病為“氣陰兩虛”所致，使用“參麥注射液”益氣養(yǎng)陰、扶正復(fù)麥治療糖尿病PH。老年患者更是虛癥突出，罹患多種疾病，久病不愈、耗氣損陰，正氣難復(fù)，清氣不升，導(dǎo)致本病發(fā)生。 鄭義等[16]認(rèn)為老年心血管疾病并發(fā)PH 是由于高齡體弱、氣虛下陷所致。 潘曉菲等[17]也認(rèn)為該病的發(fā)生從多因先天不足，或后天失養(yǎng)，或久病致虛，或思勞過度，致氣陰兩虛、精血不足，升舉鼓動無力，髓?？仗摗⒛X失所養(yǎng)而發(fā)病。

2.2 中藥治療

中藥治療主要是在辨證論治的前提下，采用口服湯藥、中藥靜脈點滴、 物理療法合湯藥或中藥注射液靜脈點滴、西藥加口服湯藥等數(shù)種方式，多種方法聯(lián)合治療更多被采用，其中醫(yī)治則總不離益氣升陽、健脾補腎和益氣活血。

OH 的中醫(yī)治療多從先后天之本脾腎入手， 根據(jù)研究人群的不同，辨證有別、治法有異。 張華[18]認(rèn)為PH 病位在肝脾腎，病性以虛為主，氣陰兩虛；用地黃飲子合補中益氣湯加減化裁，滋補肝腎、補脾益氣；全方滋而不膩，溫而不燥，既可溫補下元以強壯筋骨，又可升陽提陷，收效滿意。晏玲等[19]將糖尿病PH 分為3 型辨證論治，即氣血虧虛型：治以補中益氣、養(yǎng)血安神，方用補中益氣湯合四物湯加減；氣虛血瘀型：治以益氣活血，方用補中益氣湯合補陽還五湯加減；脾腎兩虛型：治以健脾益腎，溫補元氣，方用補中益氣湯合腎氣丸加減，臨床效果顯著。 趙偉等[14]在非藥物（增加鹽和液體的攝入、抬高上身約30°睡眠、避免熱環(huán)境、小量進(jìn)食、戒酒、適度的需氧耐力運動等）治療的基礎(chǔ)上加用“加味補中益氣湯”（即補中益氣湯加炙黃芪60g、龍眼肉30g、人參、白術(shù)、當(dāng)歸各15g 炙甘草、升麻、柴胡、橘皮各12g，100ml/次，3 次/d）。 治療糖尿病PH 21 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療1 月后，與單純非藥物治療的對照組相比，治療組患者臨床表現(xiàn)及直立位收縮壓改善更為明顯，2 組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；并且在繼續(xù)治療2 個月及3 個月后，臨床表現(xiàn)積分及直立性收縮壓仍保持治療后1 個月時水平，療效持續(xù)。

在臨床實踐中，對合并心腦血管等疾病的病例、老年患者及中重度OH 更多采用中西醫(yī)結(jié)合方法。 鄭義等[16]治療心血管疾病并發(fā)PH 患者96 例，對照組46 例，采用非藥物治療（緩慢變換體位、下腹部或下肢用腹帶或穿彈性長襪、常做腿交叉、彎腰、下蹲動作等），治療組50 例，在上述非藥物治療的同時加用參芪扶正注射液250ml 靜脈點滴，1 次/d；連續(xù)使用7～14d。 治療2 周后，治療組立位收縮壓、舒張壓均比對照組高，總有效率82.5%，明顯高于對照組的33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吳雨基等[20]治療腦血管病繼發(fā)PH 患者253 例，分為中西藥聯(lián)合治療組和單純西藥對照組， 治療組用靜脈點滴生脈、 黃芪注射液各30ml～40ml（益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫），1 次/d，同時口服米多君2.5mg，2 次/d，連用7d；對照組單用米多君治療。 結(jié)果顯示聯(lián)合治療組總有效率為90.98%， 明顯高于單純西藥治療對照組（72.50%），2 組療效有顯著性差異（P＜0.05）。趙肖華等[21]治療PH 60 例，使用靜脈點滴天麻素注射液15ml/d，15d 為1 個療程，聯(lián)合物理治療（蹲起坐運動、肌肉繃緊練習(xí)、床頭墊高）。 在此基礎(chǔ)上，治療組加用補中益氣湯加味口服（每劑煎汁300ml，早晚分服150ml，1 劑/d，餐后1h 服用）。 經(jīng)治療后，2 組患者的立位血壓均都有升高，且治療組血壓升高較對照組明顯（P＜0.05），證明在天麻素注射液聯(lián)合物理療法的基礎(chǔ)上加用補中益氣湯加減方煎服，提高PH 患者的立位血壓更有效。 宋宏發(fā)等[22]治療臥位高血壓合并PH 的患者共58 例，對照組23 例患者，單純西藥降壓治療，治療組25 例，在上述治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液50ml 加 生理鹽水或5%葡萄糖液250ml 靜脈點滴，2 周后，立位收縮壓及立位舒張壓總有效率治療組均高于對照組（P＜0.05）。

2.3 針灸治療

針灸治療PH 多采用針刺人迎、百會、內(nèi)關(guān)、氣海、關(guān)元、足三里等穴位，起到溫補氣血、升陽舉陷、健脾固元的作用。 多數(shù)研究證明，針刺上述穴位可改善OH 患者的臨床癥狀，同時可增強體質(zhì)、提高機體免疫力，從根本上改善患者氣陰兩虛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

陳瑞等[23]治療36 例有暈厥癥狀的糖尿病PH 患者，對照組單純服用降糖藥， 治療組加用針灸治療 （人迎、百會、人中、關(guān)元、氣海、足三里、涌泉）。 結(jié)果顯示，治療組治愈率（患者由臥位轉(zhuǎn)為站立位時收縮壓下降＜4kPa，癥狀明顯改善，不伴暈厥）顯著高于對照組（P＜0.05）。 李蘭媛等[24]對11 例PH 患者通過針刺人迎穴進(jìn)行治療，11 例全部有效，其中PH 基本糾正1 例（由臥位、坐位或蹲位突然起立或長時間站立血壓下降≤10mmHg），顯效8 例（由臥位、坐位或蹲位突然起立或長時間站立血壓下降10～20mmHg），有效2 例（由臥位、坐位或蹲位突然起立或長時間站立血壓下降20～30mmHg）。

2.4 藥膳療法

藥膳療法多適用于輕癥患者， 需要長年堅持服用，主要通過益氣健脾、養(yǎng)血滋陰、升陽舉陷等方法，糾正患者氣陰兩虛的體質(zhì)，從而起到治療PH 的作用。 參芪棗粥（太子參20g、枸杞子30g、大棗15g、小米100g），2 次/d，15d 為1個療程。 龍眼蓮子豬肝粥 （龍眼肉20g、 蓮子30g、 豬肝100g、糯米60g、黃酒適量）可健脾益氣、養(yǎng)血補虛，寧心安神，適用于氣血虧虛型PH 患者。 參芪升壓湯（生黃芪20g、黨參15g、升麻10g、瘦肉100g）可補中益氣，適用于低血壓、暈厥者。 參芪麥味湯（黨參10g、黃芪15g、麥冬10g、五味子5g）1 劑/d，分早晚服食之，可益氣補血、滋陰生津，適用于氣陰兩虛證[25]。

3 西藥治療

對于本病的治療，有因可尋者，首先要盡可能去除病因；針對中、重度患者需要藥物干預(yù)。對癥治療用藥主要有以下幾類：鹽皮質(zhì)激素類（氟氫可的松）、鹽酸米多君、膽堿酯酶抑制劑（吡啶斯的明）、促紅細(xì)胞生成素、雙氫麥角堿、非甾體類消炎藥（如吲哚美辛）、生長抑素等。 上述藥物分別通過不同的作用機制，可不同程度的改善PH 的臨床癥狀和疾病的發(fā)生、發(fā)展，但大多都存在不同程度的副作用。

鹽酸米多君是美國FDA 批準(zhǔn)治療OH 的唯一藥物。該藥通過激動α 腎上腺素能受體，收縮小靜脈及輕度收縮小動脈，提高外周血管阻力，減少靜脈血容量。 姚愛明等[26]給予31 例脊髓損傷后PH 患者口服鹽酸米多君5mg，3次/d，2 周后對其中24 例患者再次進(jìn)行臨床斜立試驗后顯示，癥狀改善率87.5%，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

氟氫可的松通過潴水保鈉的作用增加血容量，同時還可提高α 腎上腺素能受體的敏感性，使血管收縮。 徐曉穎等[27]應(yīng)用該藥物治療家族性自主神經(jīng)病變合并PH，結(jié)果顯示患者立位血壓明顯升高。但該藥長期應(yīng)用可導(dǎo)致血容量增加，有引起臥位高血壓及低鉀血癥、免疫抑制、消化性潰瘍等副作用，尚有個體化差異，尤其是老年患者，不建議常規(guī)使用。

膽堿酯酶抑制劑——吡啶斯的明通過增強神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)、增加外周血管阻力而產(chǎn)生升壓作用。 機械性腸梗阻患者忌用，泌尿道梗阻及支氣管哮喘患者需慎用。

促紅細(xì)胞生成素是腎臟和肝臟分泌的一種激素樣物質(zhì)，可在骨髓造血微環(huán)境下促進(jìn)紅細(xì)胞生成。 該藥通過增加血粘度及增加外周阻力而改善PH。

其他如雙氫麥角堿、非甾體類消炎藥（如吲哚美辛）、生長抑素等藥物，均可用于治療OH，但普遍存在發(fā)生臥位高血壓、肢體壞疽、消化性潰瘍等風(fēng)險，故尚未被廣泛應(yīng)用于臨床。 治療OH 理想的藥物應(yīng)該是選擇性增加立位時交感神經(jīng)的傳出沖動而不升高臥位血壓，副作用少、可以長期服用。

另外老年人基礎(chǔ)疾病多，用藥復(fù)雜，在使用上述方法治療OH 的同時尚需注意合并用藥與合并癥的影響，如降壓藥物（鈣離子拮抗劑、α 受體拮抗劑）、鎮(zhèn)靜劑、抗腎上腺素藥物（妥拉蘇林、酚妥拉明）、血管擴張劑（硝酸甘油）等均可誘發(fā)OH 的發(fā)生；合并糖尿病的患者，若血糖控制較差，發(fā)生OH 的幾率更大等，只有綜合協(xié)調(diào)控制好患者多種危險和可控因素，方可提供臨床效果。

綜上所述，PH 在老年人尤為多見， 可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。 近年來中醫(yī)在該方面的研究逐漸受到重視，但對本病的認(rèn)識尚未形成體系，研究樣本量少，設(shè)計不甚嚴(yán)謹(jǐn)，觀察周期短，治療方法尚有待于開發(fā)。

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