胃癌術后淋巴漏并發(fā)腸梗阻誤治1例

楊春雷 李璟

胃癌術后淋巴漏發(fā)生率并不高, 且預后較好, 但如果處理不當, 引起局部或全身嚴重的并發(fā)癥, 病死率可高達40%～70%。本例患者即因處理失當, 并發(fā)腸梗阻導致死亡,應從中吸取教訓。

1 臨床資料

患者, 男, 54歲, 因上腹部隱痛不適20余年, 加劇半月余入院。入院后給予胃鏡、上腹CT等檢查診斷：胃竇、體低分化腺癌并腹腔淋巴結轉移。手術行全胃切除、D2根治術, 手術順利, 術后脾窩及文氏孔各放置引流管1根。術后病理提示：胃平坦型低分化腺癌, 侵及全層, 神經可見癌侵犯。術后給予抗炎、補液、交替補充血漿及白蛋白等支持治療。術后第4天, 患者肛門排氣排便, 停禁食, 進流汁,脾窩引流管引出乳白色液體110 ml, 乳糜試驗檢查陽性, 診斷胃癌術后乳糜漏。術后第9天, 患者訴腹脹, 陣發(fā)性脹痛不適, 肛門停止排氣排便, 脾窩引流管引出乳白色液體穩(wěn)定在600 ml左右, B超提示肝腎隱窩及脾腎隱窩積液。腹部立位平片提示中下腹部可見擴張的充氣腸曲影, 其下可見不等寬液平, 提示腸梗阻, 給予中藥口服通便治療。術后13 d, 患者肛門完全停止排氣排便, 腹脹加重, 腹部陣發(fā)性劇烈脹痛,腹部立位平片提示腸梗阻加重。術后37 d, 患者因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

2.1 關于胃腸道腫瘤術后淋巴漏的治療及能量補充問題 胃腸道腫瘤術后淋巴漏一般發(fā)現(xiàn)于術后3～5 d, 因早期術后淡紅色血性滲出液掩蓋乳白色淋巴漏液而不易被發(fā)現(xiàn)。胃腸道惡性腫瘤根治術要求行淋巴結的清掃, 難以避免對淋巴系統(tǒng)的損傷而引發(fā)淋巴漏。淋巴漏保守治療包括早期禁食、TPN、維持體液能量平衡、使用生長抑素、留置引流管持續(xù)引流。對于是否需要限制進食, 尚無定論。有學者認為禁食可減少淋巴流量, 因長鏈甘油三脂主要經腸道淋巴管吸收增加淋巴液的流量。但也有報道認為, 限制進食和腸外營養(yǎng)并不能減少淋巴液產生。通常禁食狀態(tài)下進入乳糜池的淋巴流量約為1 ml/min, 但當進食脂肪餐后則乳糜池的淋巴流量急劇增加至約200 ml/min。因此作者主張早期給予禁食治療,可以明顯減少淋巴液的產生及丟失, 使胃腸道獲得充分休息,促使漏口愈合。當患者需禁食時, 腸外、腸內營養(yǎng)支持就成為必需。但是引流量穩(wěn)定后可給予EN液治療；因為較長時間的腸外營養(yǎng)可引起腸內細菌移位、電解質紊亂等并發(fā)癥,而低脂、以中鏈三酰甘油為主的飲食也可明顯降低淋巴流量。因此, 使用TPN和低脂EN, 就成為淋巴漏非手術治療的有效手段［1］。該患者選擇進食, 術后同時補充大量白蛋白、血漿等蛋白制劑, 但脂肪乳作為TPN提供能量的主要成分不可或缺。

2.2 關于胃腸道腫瘤術后淋巴漏的手術問題 手術治療淋巴漏的目的是關閉淋巴漏管裂口。關于手術治療的適應證和時機仍存在爭議。目前手術的對象多數(shù)為引流量>1000 ml/d或長時間保守治療無效的淋巴漏［2］。有學者認為長時間的保守治療可引起相關呼吸循環(huán)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥, 手術的效果立竿見影, 歷長時程的保守治療在費用效益比上不合算。也有學者認為手術應選擇術后4～8周后進行, 因為經歷了首次手術創(chuàng)傷和術后大量淋巴液流失后, 患者常伴有低蛋白血癥和免疫功能低下, 短期內難于耐受再次手術；而且由于術后腹腔內的粘連, 再次手術往往難以發(fā)現(xiàn)并確切結扎淋巴管漏口［3］。而該患者引流量雖然<1000 ml/d, 但B超顯示未充分引流且并發(fā)生梗阻, 應盡早手術治療, 而不應延誤太長時程致患者全身多臟器功能衰竭而錯失手術時機。

2.3 關于胃腸道腫瘤術后淋巴漏患者發(fā)生粘連性腸梗阻問題 胃腸道腫瘤術后淋巴漏患者腹腔內積存大量淋巴液, 富含蛋白質的淋巴液造成組織增生、纖維化, 易致腹腔粘連,進而發(fā)生粘連性腸梗阻。但是即使是保守治療6周后的大流量淋巴漏患者, 腹腔粘連并不嚴重, 稍加剝離即可分開粘連。部分胃腸道腫瘤術后淋巴漏患者僅憑肉眼即可找到漏口, 結扎漏口即可。若經示蹤后仍無法確定淋巴漏口, 可在靠近腹主動脈和髂血管周圍的創(chuàng)面進行選擇性縫扎, 創(chuàng)面噴涂醫(yī)用蛋白膠, 再用腸管和腸系膜妥善覆蓋。該患者肛門排氣排便后即進食, 未預料到胃腸腫瘤術后淋巴漏患者肛門排氣排便后仍有可能短時間內發(fā)生粘連性腸梗阻。相對于手術治療粘連性腸梗阻, 預防至關重要。作者認為胃腸道腫瘤術后淋巴漏患者肛門排氣排便后應繼續(xù)觀察患者排便情況, 患者肛門排氣排便后1～2 d內未再解大便, 應口服四磨湯口服液或大黃類中藥, 保持大便通暢, 以防發(fā)生粘連性腸梗阻, 一旦發(fā)生腸梗阻后應及時手術分離粘連, 結扎淋巴漏口以挽救患者生命。

［1］徐曉帆, 李維勤, 童智慧, 等.無脂腸內營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎乳糜腹水的療效分析.腸外與腸內營養(yǎng), 2011, 18(1):28-30.

［2］林鋒, 蔡觀福.胃腸道腫瘤術后淋巴漏發(fā)生原因及處理.中國實用外科雜志, 2013, 33(4):312-314.