兩種不同手術(shù)方式治療肱骨髁上骨折的效果分析

胡軍宏

肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的兒童肘部骨折, 發(fā)生率占兒童肘部骨折首位, 主要見(jiàn)于10歲以下兒童［1］。本文對(duì)本院2003年1月～2012年1月收治的102例肱骨髁上骨折患者進(jìn)行回顧性分析, 根據(jù)手術(shù)方式分為X、Y兩組, X組60例,使用交叉克氏針皮外加壓治療, Y組42例, 使用單純交叉克氏針治療。本研究對(duì)以上兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較, 了解其治療效果, 以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月～2012年1月本院收治的肱骨髁上骨折患者102例, 所有病例均以X線攝片確診。男61例, 女41例；左側(cè)肱骨髁上骨折57例, 右側(cè)肱骨髁上骨折45例, 最小5歲, 最大12歲；跌傷54例, 交通事故22例,高處墜傷26例；伸直型91例, 屈曲型11例, 其中尺偏73例,橈偏29例；病程1～7 d。兩組患者從性別、年齡、癥狀、體癥McIntyre分類等比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 交叉克氏針皮外加壓組(X組) 全身麻醉成功并肌肉完全放松后, 將患者放于透視床上, 常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。助手握持上臂近段反牽引, 并保持在旋轉(zhuǎn)中立位, 術(shù)者握持前臂旋后位牽引, 開(kāi)始半屈肘牽引, 隨牽力增加逐漸伸直,先克服重疊移位, 后矯正旋轉(zhuǎn)與側(cè)方移位。尺偏型骨折, 加大前臂旋后角度便可矯正。透視前后位對(duì)位滿意則術(shù)者一手持續(xù)牽引, 另手四指放近折端前面, 拇指放在尺骨鷹嘴后面,在加大牽引力同時(shí), 分別施加向前推與向后壓剪力矯正段端前后移位, 并屈肘致100～120°, 前臂充分旋前, 屈肘。透視復(fù)位滿意助手維持位置。術(shù)者摸清內(nèi)上髁位置, 在內(nèi)上髁偏前進(jìn)針, 與肱骨縱軸成38°, 向后10°鉆入直徑2 mm克氏針,在接近對(duì)側(cè)皮質(zhì)時(shí)將肱骨髁外翻大約20°后穿過(guò)皮質(zhì), 直到對(duì)側(cè)克氏針大約露出5 cm停止進(jìn)針。外側(cè)在滑車外側(cè)柱前后構(gòu)成的圓弧中心進(jìn)針, 用帶螺紋克氏針緊貼肱骨外嵴向內(nèi)上方推進(jìn), 使之在近骨折端與內(nèi)側(cè)針交叉后穿過(guò)皮質(zhì), 有落空感后停止進(jìn)針。露在肱骨外側(cè)的兩個(gè)克氏針相對(duì)折彎在保持輕微張力下相扣。剪去外側(cè)和內(nèi)側(cè)多余的克氏針。包扎術(shù)畢。術(shù)后不用石膏固定。術(shù)后當(dāng)日麻醉完全清醒后可以開(kāi)始手指功能鍛煉, 術(shù)后2 d肘關(guān)節(jié)無(wú)痛下屈伸鍛煉, 1周后加大鍛煉力度。4～6周拔出克氏針。

1.2.2 單純交叉克氏針治療組(Y組) 前面步驟和觀察組相同, 在內(nèi)側(cè)和外側(cè)克氏針?lè)謩e穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)有落空感時(shí)立刻停止進(jìn)針, 剪去遠(yuǎn)端多余克氏針, 針尾埋與皮下, 包扎, 術(shù)畢, 石膏外固定。麻醉清醒后可以開(kāi)始手指功能鍛煉, 4周解除石膏固定開(kāi)始功能鍛煉。4～6周拔出克氏針。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)參照Flynn等［2］臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 從肘關(guān)節(jié)的伸屈功能和外形兩方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià), 并將其分為優(yōu)、良、一般和差4個(gè)等級(jí), 同健側(cè)相比提攜角和伸屈功能丟失在0～5°為優(yōu), 6～10°為良, 11～15°為一般, >15°為差。

1.4 術(shù)后隨訪 所有病例均隨訪周期為1～2年, 平均18個(gè)月。所有骨折均在術(shù)后4～5周骨性愈合, 平均愈合時(shí)間4.7周, Y組有2例內(nèi)固定松動(dòng), 骨折移位, 其他病例均未出現(xiàn)意外情況。所有患者在隨訪末期行肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線檢查,觀察記錄雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈功能, 旋前、旋后功能、提攜角度。提攜角度<0°確認(rèn)為肘內(nèi)翻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 X組術(shù)后2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛, 1例骨折畸形愈合, 無(wú)一例發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)和肘內(nèi)翻, 并發(fā)癥的總體發(fā)生率為5.0%。Y組術(shù)后3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛, 1例骨折畸形愈合,有4例肘內(nèi)翻發(fā)生, 2例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)。并發(fā)癥的總體發(fā)生率為23.8%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01), 見(jiàn)表 1。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià) 兩組Flynn臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別達(dá)到95.0%和73.8%。Flynn臨床療效評(píng)價(jià)組間比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) , 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況(n, %)

表2 兩組患者Flynn臨床功能評(píng)分比較(n, %)

3 討論

肱骨髁上骨折目前常見(jiàn)治療方法手法整復(fù)石膏托或紙殼板外固定、手法整復(fù)經(jīng)皮穿針固定和切開(kāi)復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定或鎖定加壓鋼板固定能等技術(shù), 但是大都或由于外固定時(shí)間較長(zhǎng), 直接影響到早期的肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉而落有不同程度功能障礙；或內(nèi)固定的牢固程度不夠確切, 多數(shù)情況不得不借助石膏托或紙殼板輔助固定, 輔助固定松馳,達(dá)不到固定效果, 固定過(guò)緊, 將使室間容積減少, 加之肘關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)豐富, 可使筋膜間室壓力升高誘發(fā)Voikmanns缺血攣縮；或存在著手術(shù)費(fèi)、手術(shù)耗材, 內(nèi)固定材料等價(jià)格高問(wèn)題, 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加；如果患者是瘢痕體質(zhì), 切開(kāi)復(fù)位術(shù)后將遺留手術(shù)瘢痕, 甚至手術(shù)瘢痕可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受限。近年來(lái), 隨著C性臂在臨床上的廣泛使用, 微創(chuàng)經(jīng)皮交叉克氏針被推薦為治療肱骨髁上骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但是肱骨解剖生理決定了暴力發(fā)生后, 肱骨容易遠(yuǎn)端向后內(nèi)傾, 近端向前外移位, 形成遠(yuǎn)端的內(nèi)傾及旋轉(zhuǎn)前外側(cè)骨膜斷裂, 后內(nèi)側(cè)骨膜相對(duì)完整剝離, 呈壓縮型骨折, 內(nèi)側(cè)呈壓力狀, 外側(cè)呈張力狀骨延長(zhǎng)。單純性交叉克氏針不能完全克服這種張力及骨延長(zhǎng), 不能杜絕內(nèi)側(cè)骨膜未完全斷裂內(nèi)側(cè)骨連結(jié)早, 骨痂形成早, 內(nèi)外側(cè)骨愈合不平橫致肘內(nèi)翻發(fā)生［4］。肘內(nèi)翻平均發(fā)生率可達(dá)30%［5］。本方法是肱骨遠(yuǎn)端外展大約0.2 cm, 橈側(cè)人為加壓, 適度人為造成橈偏, 橈偏型骨折即使不完全復(fù)位也不形成肘外翻［6］, 更重要的是橈側(cè)加壓作用, 外側(cè)形成人為的微型壓縮, 克服了骨折后內(nèi)外側(cè)張力不均衡, 骨折愈合不同步的的問(wèn)題, 使內(nèi)外側(cè)幾乎在同等條件下逐漸愈合, 避免了肘內(nèi)翻發(fā)生。本方法在上述操作后應(yīng)盡早做功能鍛煉(術(shù)后當(dāng)日)加強(qiáng)血液循環(huán), 促進(jìn)骨骺生長(zhǎng), 增加自行矯正的能力。由于是在透視底下閉合復(fù)位亦可避免盲目的手法反復(fù)整復(fù)引起的關(guān)節(jié)腫脹, 甚至引起的前臂肌間隙綜合征。避免反復(fù)折整復(fù)可使斷端失去嵌插, 復(fù)位后更不穩(wěn)定的情況的發(fā)生。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①M(fèi)cIntyre分類Ⅰa型骨折可用三角巾懸吊固定屈肘位2～3周即可。②肘部明顯腫脹, 皮膚水泡,皮下瘀血患者, 行尺骨鷹咀牽引1～2周, 消腫后再行手術(shù)治療。③術(shù)后不用靜脈應(yīng)用用抗生素, 預(yù)防性口服抗生素3 d即可。④腫脹明顯內(nèi)上髁觸摸不清時(shí)可以行內(nèi)髁部小切口,游離尺神經(jīng)后鉆入。⑤功能康復(fù)應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下,防止用力不當(dāng)所引起骨化性肌炎。

綜上所述, 本方法即能牢固固定, 又能早期功能鍛煉,手術(shù)創(chuàng)傷小, 患者治療費(fèi)用低, 恢復(fù)塊, 并發(fā)癥少, 患者依從性高, 值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

［1］Gurkan V, Orhun H, Akca O, et al.Treatment of pediatric displaced supracondylar humerus fractures by fixation with two cross K～wires following reduction achieved after cutting the triceps muscle in a reverse V～shape.Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(3):154-160.

［2］Flynn JC, Matthews JG, Benoyt RL.Blincl pinnimg of clisplaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years,experience with long term follow up.J Bont Joint Surg(Am), 1974(56):263-272.

［3］曾南柱.中醫(yī)手法復(fù)位治療肱骨髁上骨折臨床分析.海南醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 19(7):960-961.

［4］李繼蘭.中醫(yī)手法整復(fù)治療兒童肱骨髁上骨折70例臨床分析.中外醫(yī)療, 2009 (18):189.

［5］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:503.

［6］朱通伯, 戴可戎.骨科手術(shù)學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:280-213.