商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)如何避免“打水漂兒”？

焦宗超

近些年，隨著人們自我保障意識(shí)的提高，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)越來(lái)越受到消費(fèi)者的關(guān)注和青睞。與此同時(shí)，雖然有些消費(fèi)者買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，卻沒(méi)享受到預(yù)期的保障，反而遭受了不必要的損失。

據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2013年，保監(jiān)會(huì)及各省區(qū)市保監(jiān)局接到各類涉及保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的有效投訴總量為21 361件，同比增長(zhǎng)32.78%，其中，對(duì)經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人身險(xiǎn)公司的投訴達(dá)12 228件。

那么，為避免買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可能帶來(lái)的“風(fēng)險(xiǎn)”，投保人需要注意哪些問(wèn)題？日前，記者采訪了中國(guó)平安黑龍江省分公司國(guó)際認(rèn)證財(cái)務(wù)顧問(wèn)師衛(wèi)明珠。

本刊記者：衛(wèi)老師，您好！很多消費(fèi)者對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不是很了解。那么，什么是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有什么不同？

衛(wèi)明珠：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，以對(duì)參保人因疾病或意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失進(jìn)行補(bǔ)償為目的的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)包括：普通醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)、特種疾病保險(xiǎn)（也稱重大疾病保險(xiǎn)）。兩種保險(xiǎn)制度給予參保人的保險(xiǎn)待遇不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般按照醫(yī)療費(fèi)的一定比例給予補(bǔ)償，數(shù)額具有不固定性，不完全以個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用為準(zhǔn)；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償金額具有固定性，超支部分則由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

本刊記者：在住院治療時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)每次能夠賠付多少？理賠有沒(méi)有次數(shù)限制？

衛(wèi)明珠：商業(yè)保險(xiǎn)賠付形式分為費(fèi)用報(bào)銷型和定額給付型（也稱補(bǔ)貼型）。費(fèi)用報(bào)銷型是保險(xiǎn)公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照參保人醫(yī)療費(fèi)用總額的一定比例賠付，每次住院報(bào)銷額度的上限不會(huì)超過(guò)保險(xiǎn)合同中約定的限額，住院次數(shù)應(yīng)按照合同中的約定，每年限額幾次或無(wú)限制；定額給付型保險(xiǎn)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，理賠時(shí)無(wú)須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人進(jìn)行賠付。無(wú)論在治療中花多少錢，得了什么病，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。

本刊記者：費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)能重復(fù)報(bào)銷嗎？

衛(wèi)明珠：費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是實(shí)報(bào)實(shí)銷的，它與參保人現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一定的互補(bǔ)關(guān)系。如果醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)通過(guò)醫(yī)保或企業(yè)報(bào)銷了一部分，保險(xiǎn)公司就只能按照保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，補(bǔ)足所耗費(fèi)用的差額；反之，如果在保險(xiǎn)公司報(bào)銷后，醫(yī)?；騿挝恢荒苎a(bǔ)足費(fèi)用差額，不能重復(fù)報(bào)銷并從中獲利。需要提醒的是，費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)不管買多少份，在多少家保險(xiǎn)公司購(gòu)買，最終的報(bào)銷總額度不會(huì)超過(guò)參保人實(shí)際花費(fèi)錢數(shù)的總額。

本刊記者：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買后是否能夠立即生效，使剛投保的參保人看病得到理賠？

衛(wèi)明珠：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在購(gòu)買后不能立即生效。投保人在購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人要在過(guò)了觀察期以后，因疾病住院治療才能得到理賠。一般疾病的觀察期為30天；重大疾病的觀察期為90天至360天。具體時(shí)間和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)還要看各保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同。需要說(shuō)明的是，因意外事故引起的治療無(wú)需觀察期，只需核保通過(guò)即可理賠。

本刊記者：參保人投保五年后，保險(xiǎn)公司再次核保時(shí)會(huì)不會(huì)因其患有某類疾病拒絕承保，例如糖尿?。?/p>

衛(wèi)明珠：在一般情況下，保險(xiǎn)公司不會(huì)因參保人患有某類疾病突然拒絕承保。是否繼續(xù)承保，核保人會(huì)針對(duì)參保人在今年或過(guò)去幾年內(nèi)因“同一疾病”的類型、看病次數(shù)、病情發(fā)展情況決定對(duì)參保人是否拒絕承保、提高保費(fèi)或責(zé)任免除給予通知。拒絕承保范圍也是有一定要求和規(guī)定的，保險(xiǎn)公司對(duì)參保人所購(gòu)買的長(zhǎng)期性保險(xiǎn)（合法的情況下）是不會(huì)拒絕承保的。只有參保人所購(gòu)買保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)、普通病醫(yī)療險(xiǎn)等年付型保險(xiǎn)，才會(huì)出現(xiàn)這種可能。如：糖尿病是一種慢性的長(zhǎng)期性的疾病，如果投保前患有此病，保險(xiǎn)公司是會(huì)直接拒保的；如果投保后得病，保險(xiǎn)公司不能因參保人患有糖尿病就拒絕承保，而要根據(jù)住院的次數(shù)、發(fā)病的頻率、病情是否加重等多項(xiàng)原因，來(lái)判定是否拒絕承保、提高保費(fèi)或責(zé)任免除。保險(xiǎn)公司不能因?yàn)閰⒈Ｈ藚⒈：蠡忌夏愁惓斜７秶鷥?nèi)的疾病就拒絕承保，否則屬于違規(guī)。

本刊記者：假如投保人購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是需要在一定時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次交納保費(fèi)的，但在此期間參保人沒(méi)有及時(shí)續(xù)交保費(fèi)，會(huì)不會(huì)給參保人帶來(lái)麻煩？

衛(wèi)明珠：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)交保費(fèi)要及時(shí)，如果在續(xù)保期間沒(méi)有續(xù)保，且超過(guò)60天的寬限期，那么保險(xiǎn)公司有權(quán)中止合同。在保險(xiǎn)合同中止后，參保人因疾病住院所產(chǎn)生的費(fèi)用需要自己承擔(dān)。合同中止后，在兩年內(nèi)投保人可以申請(qǐng)辦理復(fù)效手續(xù)，使保單生效。如果兩年內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)復(fù)效，投保人就被視為自動(dòng)放棄保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司將按合同約定退還保費(fèi)，投保人會(huì)有一定損失。

本刊記者：投保人在購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后，是否可以退?；蛘吒鼡Q保險(xiǎn)？這樣做是否存在風(fēng)險(xiǎn)？

衛(wèi)明珠：購(gòu)買的保險(xiǎn)是隨時(shí)都可以退保的，投保人自接收保單簽署回執(zhí)單后的十天內(nèi)，屬于投保人的猶豫期，在此期間是全額退保的。如果過(guò)了十天的猶豫期，投保人再選擇退保，那么就會(huì)損失一定金額的保費(fèi)。參保的主險(xiǎn)是不可更換的，但主險(xiǎn)以外的附加險(xiǎn)可以更換。如：增加或減少附加險(xiǎn)的險(xiǎn)種、金額等。

本刊記者：我有一位朋友參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后因心臟病住院治療，而保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠。我不明白，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？

衛(wèi)明珠：在正常情況下，參保人在投保后因心臟病住院治療，保險(xiǎn)公司是沒(méi)有任何理由拒絕理賠的。但是，很多情況會(huì)造成保險(xiǎn)公司不予理賠。如：參保人在參保前就患有心臟病，但沒(méi)有如實(shí)告知保險(xiǎn)公司；參保人發(fā)病時(shí)，尚在保險(xiǎn)合同的觀察期內(nèi)；參保人所患的心臟病種類不在承保范圍之內(nèi)，如先天性心臟病。這些都會(huì)遭到保險(xiǎn)公司的拒保。這也提醒投保人，在投保的時(shí)候要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的理賠一切以合同為準(zhǔn)。

本刊記者：很多人在參保時(shí)并沒(méi)有接到體檢通知，這是為什么？沒(méi)有體檢會(huì)不會(huì)在理賠時(shí)產(chǎn)生糾紛？

衛(wèi)明珠：參保人只要履行了如實(shí)告知義務(wù)，是不會(huì)因此問(wèn)題而產(chǎn)生糾紛的。保險(xiǎn)公司對(duì)參保人的體檢年齡，一般定為50歲以后，且須到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院體檢；50歲以前，對(duì)沒(méi)有病史的參保人有一定比例的抽檢，并不是全都需要體檢；投保人所購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)金額超過(guò)一定的范圍，在核保時(shí)會(huì)要求參保人體檢，具體還要看保險(xiǎn)公司的要求。參保人的告知義務(wù)，包括告知自己有沒(méi)有住院史、疾病史、家族遺傳病史等。

本刊記者：一些投保人在給自己或親友（父母、子女、配偶）購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，可能并不知道自己或親友患有某類疾病、有過(guò)病史或住院史，所以未告知保險(xiǎn)代理人。在看病理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)拒絕理賠？

衛(wèi)明珠：訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司代理人會(huì)就被保人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。如果因投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，那么對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。如果投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，那么對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并退還保險(xiǎn)費(fèi)。

但是，當(dāng)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)公司不得解除合同；保險(xiǎn)公司在知道有解除合同事由之日起，如果超過(guò)30日不行使該權(quán)利，那么保險(xiǎn)公司不能再因此解除合同；當(dāng)保險(xiǎn)合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)公司不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

本刊記者：投保人在購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，怎樣才能更好地維護(hù)自身權(quán)益？看病時(shí)需要注意哪些問(wèn)題才能在理賠時(shí)更好地得到補(bǔ)償？

衛(wèi)明珠：首先，投保人在購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，須履行如實(shí)告知義務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)代理人也要履行如實(shí)告知的義務(wù)。投保人、被保人對(duì)保險(xiǎn)存有疑問(wèn)或疑慮的時(shí)候，要讓代理人解答；如仍有疑問(wèn)應(yīng)注明并標(biāo)記問(wèn)題，等代理人給出更明確的解答，同意后再購(gòu)買保險(xiǎn)。

其次，保險(xiǎn)合同上的簽字、填寫的內(nèi)容都需要投保人、被保人親自填寫，其他人的簽字或代簽都不具備法律效應(yīng)，將被視為無(wú)效合同。投保人與被保人存在利益關(guān)系的，被保人年滿18周歲須親自填寫、簽字；未滿18周歲的，投保人可以代理簽字。

再次，被保人要在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就醫(yī)才能得到賠付。在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)都有哪些疾病，參保人只需如實(shí)告知即可。值得注意的是，現(xiàn)在很多人在口述病情時(shí)，時(shí)常會(huì)把自己身上的一些癥狀直接說(shuō)成了病，給自己妄下診斷，這會(huì)誤導(dǎo)保險(xiǎn)公司或醫(yī)生做出錯(cuò)誤判斷，給理賠帶來(lái)一定的麻煩。

最后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只能報(bào)銷醫(yī)保用藥，而醫(yī)保用藥中不包含進(jìn)口藥，所以參保人在看病時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生自己有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。