不同數(shù)量空心螺釘治療股骨頸骨折的療效及術后股骨頭壞死危險因素分析▲

黎裕明 黃宗貴 戴 海 龐俊峰 劉會江 王 華

(1 廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530001；2 廣東省中山大學附屬第一醫(yī)院，廣州市 510080)

不同數(shù)量空心螺釘治療股骨頸骨折的療效及術后股骨頭壞死危險因素分析▲

黎裕明1黃宗貴1戴 海1龐俊峰1劉會江1王 華2*

(1 廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530001；2 廣東省中山大學附屬第一醫(yī)院，廣州市 510080)

目的比較兩枚及三枚空心鈦鏍釘在治療新鮮股骨頸骨折上的療效差異，同時分析不同骨折類型對預后的影響。方法新鮮股骨頸骨折行空心釘內(nèi)固定術患者133例，分為A組(兩枚空心螺釘)75例，B組(三枚空心螺釘)58例。對比分析兩組間手術時間、術中術后出血量、X線暴露次數(shù)、住院時間、骨折愈合時間、術后下地負重活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后患側髖關節(jié)Harris評分。分析患者術后股骨頭壞死與置釘數(shù)量及股骨頸骨折Garden分型的相關性。結果133例患者中125例獲得長期隨訪，隨訪時間20～36個月。兩組患者住院時間、骨折愈合時間、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、末次隨訪髖關節(jié)Harris評分、股骨頭壞死率等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與B組相比，A組手術切口小、手術時間短、術中術后出血少(P<0.05)。股骨頸骨折內(nèi)固定置釘數(shù)量與術后股骨頭壞死無顯著相關性，股骨頸Garden骨折分型與術后股骨頭壞死顯著相關，Ⅲ型及Ⅳ型術后發(fā)生股骨頭壞死率明顯升高。結論微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘是治療股骨頸骨折的有效方法，兩枚空心釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、放射暴露少、總出血少等優(yōu)點。術后股骨頭壞死率與空心螺釘置釘數(shù)量無明顯相關性，與股骨頸Garden骨折分型密切相關。

股骨頸骨折；空心螺釘內(nèi)固定；股骨頭壞死；危險因素；療效

股骨頸骨折是老年人群常見的創(chuàng)傷性疾患，發(fā)病率約占全身骨折的3.6%[1]。隨著社會老齡化進程及交通意外事故增多，其發(fā)病率逐年攀升，嚴重威脅患者的身心健康。股骨頸骨折的治療目前多采用空心加壓螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其臨床療效滿意，術后骨折愈合率顯著提升[2]。目前多數(shù)學者認為，股骨頸骨折常規(guī)采用三枚空心螺釘內(nèi)固定。然而生物力學研究顯示，兩枚釘可以獲得與三枚釘相同的固定效果，且操作簡捷[3]。為此，本文回顧性分析我院2006年1月至2013年1月分別使用兩枚或三枚空心螺釘固定治療股骨頸骨折的圍手術期并發(fā)癥及遠期效果，以印證兩枚螺釘治療股骨頸骨折的可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2006年1月至2013年1月因新鮮股骨頸骨折于我院行空心釘內(nèi)固定術的患者，如果患者為病理性骨折、有感染性病灶、已有股骨頭壞死或長期服用激素者，則給予排除。共納入133例，其中125例獲得隨訪，分為A組(兩枚空心螺釘)71例，男28例，女43，年齡(65.3±4.6)歲；B組(三枚空心螺釘)54例，男22例，女32，年齡(64.1±4.2)歲。其中GardenⅠ型22例，GardenⅡ型38例，GardenⅢ型46例，GardenⅣ型19例。兩組間性別、年齡、骨折類型、分布、合并癥等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咭话阗Y料詳見表1。

表1 兩組空心螺釘內(nèi)固定患者術前臨床資料對比

1.2 手術方法 所有患者術前常規(guī)患肢皮牽引，內(nèi)科輔助治療并存疾病，將手術及麻醉風險降至最低。所有患者均在骨折后7 d內(nèi)完成手術。兩組手術采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C臂X線透視下調(diào)整骨折復位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 兩枚空心螺釘組 將患者置于骨科牽引床，X線透視下閉合復位股骨頸骨折，C臂正側位透視均顯示股骨頸骨折對位、對線良好后，在股骨轉(zhuǎn)子下4 cm處選定進針點，沿股骨頸的軸線并貼近股骨距鉆入第一枚空心螺釘導針，正側位透視滿意后，于其上方1.2 cm處貼近前方并與其平行鉆入第二枚空心螺釘導針，于其上方1.2 cm處貼近后方并與其平行鉆入第三枚空心螺釘導針，三枚導針呈倒三角型分布。測量其長度后置入7.3 mm松質(zhì)骨加壓螺釘至股骨頭關節(jié)軟骨面下0.5 cm，拔除導針，再次透視確定骨折對位、對線良好，內(nèi)固定螺釘位置滿意。

1.2.2 三枚空心螺釘組 將患者置于骨科牽引床持續(xù)牽引并輕度外展、內(nèi)旋閉合復位。要求盡可能恢復股骨距完整性，并通過X線正側位來確定。在股骨轉(zhuǎn)子下4 cm處選定進針點，沿股骨頸的軸線并貼近股骨距鉆入第一枚空心螺釘導針，正側位透視滿意后，于其上方1.2 cm處貼近中部并與其平行鉆入第二枚空心螺釘導針，二枚導針呈倒平行分布。測量其長度后置入7.3 mm松質(zhì)骨加壓螺釘至股骨頭關節(jié)軟骨面下0.5 cm，拔除導針，再次透視確定骨折對位、對線良好，內(nèi)固定螺釘位置滿意。

1.3 術后處理 術后1 d拔出傷口引流，并鍛煉股四頭肌等長收縮，踝關節(jié)屈伸活動，術后2 d拍攝患側髖關節(jié)正位及蛙氏位X線片，評價骨折復位的質(zhì)量及內(nèi)固定的位置，術后2周扶雙拐免負重下床活動髖膝關節(jié)，術后6～8周依據(jù)X線片顯示骨痂生長情況，扶柺活動，此后依據(jù)骨折愈合情況逐漸負重活動。在骨折完全愈合前不盤腿或側臥。

1.4 評價指標 記錄患者手術時間、術中術后總出血量、手術切開長度、X線暴露次數(shù)、術后下床活動時間、圍手術期并發(fā)癥、骨折愈合時間、骨折愈合率、股骨頭壞死率及遠期隨訪末次髖關節(jié)Harris功能評分，療效標準：優(yōu)≥90，良80～90，可70～79，差<70。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用x±s表示；分析兩組間性別、年齡、骨折類型、手術時間、總出血量等。組間計量比較采用t檢驗，組間定性資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果 兩組患者住院時間、負重時間、骨折愈合時間、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后股骨頭壞死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示股骨頸骨折內(nèi)固定置釘數(shù)量與股骨頭壞死發(fā)生率無顯著相關性。A組手術切口小、手術時間短、X線暴露少、總失血量少，與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比

2.2 股骨頭壞死危險因素分析 分析空心螺釘置釘數(shù)量及股骨頭壞死分型與術后股骨頭壞死的相關性，結果發(fā)現(xiàn)股骨頸Garden骨折分型與術后股骨頭壞死顯著相關，Ⅲ型及Ⅳ型術后發(fā)生股骨頭壞死率明顯升高(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生率方面，A組有7例骨折不愈合、6例股骨頭壞死，B組8例骨折不愈合、8例骨頭壞死，均采用人工髖關節(jié)置換術；A組5例、B組5例發(fā)生淺表切口感染、愈合不良，給予VSD負壓吸引等處理后愈合良好。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比 (n)

2.4 髖關節(jié)恢復情況 所有患者進行了為期1年以上的隨訪，術后隨訪時間(26.2±3.6)月。兩組患者均獲得了良好的骨折愈合率，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Harris評分評估髖關節(jié)功能恢復情況，A組Harris髖關節(jié)功能評分與B相比差異無統(tǒng)計學意義[(88.7±5.5)vs(89.6±4.9)]。A組髖關節(jié)功能優(yōu)良率：優(yōu)66.8%，良27.1%，可6.1%，差0%；B組髖關節(jié)功能優(yōu)良率：優(yōu)69.4%，良25.8%，可4.8%，差0%。

3 討 論

老年股骨頸骨折是常見的髖部骨折，其臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]，保守治療需長期臥床，易誘發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，死亡率極高。并且保守治療難以維持復位后骨折的對位，容易出現(xiàn)骨折分離而影響愈合。早期手術內(nèi)固定治療能夠促進患者早期下地活動，提高生活質(zhì)量，降低死亡率和病殘率，因而成為廣大骨科醫(yī)師的共識。

空心鈦螺釘是治療股骨頸骨折的常用內(nèi)固定，具有螺距大、螺紋深、抗旋轉(zhuǎn)能力強等優(yōu)點，內(nèi)固定后能有效地維持骨折端的穩(wěn)定，同時螺釘對骨折端有持續(xù)加壓功能，將作用于股骨頭的應力分解為使骨折移位的內(nèi)翻切力和使骨折相嵌插穩(wěn)定的動態(tài)持續(xù)壓縮力，避免了骨折端的分離；骨折端的持續(xù)壓縮力在局部產(chǎn)生微動并刺激骨折端成骨作用，能有效促進骨折愈合。相對空心鈦螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)而言，髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大、手術費用高昂、股骨頭假體壽命有限，患者在后續(xù)的生活中可能存在二次翻修的風險。

空心螺釘數(shù)量的選擇方面，目前大多數(shù)學者主張采用三枚空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折[5]。然而Walker等[3]進行的生物力學研究顯示，三枚空心加壓螺釘與二枚相比并不能明顯的提高固定的穩(wěn)定性。何曉君等[6]對二枚與三枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折進行生物力學相關研究，結果顯示Pauwels角30°、50°時采用二枚與三枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折后，兩組手術在應力條件下發(fā)生股骨頸剪切移位、分離移位、下沉移位、扭轉(zhuǎn)移位等綜合性移位無顯著性差異；Pauwels角70°時使用二枚與三枚空心鈦螺釘固定手術間的生物力學有統(tǒng)計學意義，但對于Paulwels的股骨頸骨折不推薦使用空心螺釘內(nèi)固定手術。本研究發(fā)現(xiàn)采用二枚空心螺釘和三枚空心螺釘治療股骨頸骨折的臨床療效，如骨折愈合率、股骨頭壞死率及髖關節(jié)功能恢復方面差異均無統(tǒng)計學意義。

此外，研究發(fā)現(xiàn)股骨頸的空間有限，股骨頸縱徑男性平均為3.13 cm，女性平均為2.70 cm，其橫徑男性平均為2.40 cm，女性平均為2.17 cm，股骨頸前面平坦，后面光滑而凹陷[7]；而目前臨床常用的空心加壓螺釘直徑為7.3 mm。因而，二枚空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折有諸多優(yōu)勢：①由于股骨頸橫截面積有限、空心螺釘直徑較粗，因而同時置入三枚螺釘對股骨頸血運及骨質(zhì)破壞嚴重，骨折愈合受影響；兩枚螺釘減少了骨質(zhì)破壞、降低了血運破壞、降低了股骨頭壞死率，從而有利于骨折愈合；②同時置入三枚空心螺釘困難較高、螺釘間容易碰撞，兩枚螺釘具有更大的操作空間、手術相對容易、手術時間短、麻醉相關風險降低；③兩枚螺釘可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。

股骨頭壞死是股骨頸骨折主要的、最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，嚴重影響患者生活質(zhì)量及生存期。除對比分析三枚螺釘與兩枚螺釘內(nèi)固定的臨床療效外，本文尚研究了空心螺釘置釘數(shù)量及骨折Garden分型與術后股骨頭壞死的相關性。雖然廣大學者認為三枚螺釘按倒“品”字形排列較兩枚螺釘能夠提供最穩(wěn)定的固定結構[8]，并且Nilsson等[9]認為股骨頸骨折內(nèi)固定的有效性與股骨頭壞死有明確相關性。然而本研究顯示三枚螺釘和兩枚螺釘組術后股骨頭壞死率差異無統(tǒng)計學意義。Toh等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折愈合的主要影響因素為骨折復位質(zhì)量、螺釘位置，而螺釘?shù)臄?shù)量對臨床療效基本不產(chǎn)生影響。究其原因可能是：①既往生物力學研究證實，三枚螺釘與兩枚螺釘固定股骨頸骨折方面不存在顯著性生物力學差異；②股骨頸骨折術后絕大部分患者需要臥床或不負重長達12周以上，而兩枚螺釘足夠維持患者不負重行走或功能鍛煉時骨折端的力量對抗。此外尚有相關研究和類似報道：如Lykke等[11]曾對三枚Ullevaal螺釘內(nèi)固定及二枚Hansson針內(nèi)固定治療股骨頸骨折進行前瞻性及隨機性研究，指出二者在住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、術后疼痛或行走能力、內(nèi)固定早期失敗率以及骨折不愈合率上無顯著性差異，而兩枚螺釘組減少了對股骨頸的鉆孔損傷從而降低了股骨頭壞死率。Parker等[12]通過對5個共包括4 925例病人的隨機對照研究進行Meta分析，結果沒有證據(jù)表明三枚比兩枚螺釘固定更有優(yōu)勢。高迪等[13]研究發(fā)現(xiàn)三枚螺釘和兩枚螺釘術后并發(fā)癥發(fā)生率、末次髖關節(jié)Harris評分方面無顯著性差異，兩枚螺釘手術操作相對簡便，因而能縮短手術時間。

既往研究認為Garden分型是股骨頸骨折術后發(fā)生股骨頭壞死的重要因素，不同分型者血運損傷情況不一致，骨折嚴重者血運損傷嚴重，術后發(fā)生股骨頭壞死的概率也高[14]。Lee等[15]對116例股骨頸骨折患者行空心螺釘內(nèi)固定，所有患者經(jīng)過兩年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)有移位的GardenⅢ型和Ⅳ型術后發(fā)生股骨頭壞死的幾率明顯升高。本研究亦發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折Garden分型與術后股骨頭壞死顯著相關，Ⅲ型及Ⅳ型術后發(fā)生股骨頭壞死率顯著升高。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘是治療股骨頸骨折的有效方法，兩枚空心釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、放射暴露少、總出血量少等優(yōu)點，是臨床操作的理想選擇。術后股骨頭壞死率與空心螺釘置釘數(shù)量無明顯相關性，與股骨頸Garden骨折分型密切相關。

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Theclinicaleffectofinternalfixationbytwoorthreecannulatedscrewsforfemoralneckfractureandtheriskfactorspredictingfemoralheadnecrosis

LIYumin,HUANGZonggui,DAIHai,PANGJunfeng,LIUHuijiang,WANGHua

(theFirstpeople′sHospitalofNanningCity,Nanning,GuangxiProvince, 530001;FirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity, 58ZhongshanSecondRoad,Guangzhou,GuangdongProvince, 510080)

ObjectiveTo investigate and compare the clinical outcome of internal fixation by two or three cannulated screws for femoral neck fracture, and analyze the risk factors for femoral head necrosis after internal fixation.Method133 patients receiving cannulated screw fixation for fresh femoral neck fractures were divided into two groups. Among them, 75 cases in group A were fixed by two screws, 58 cases in group B were treated by three screws. The medical data including demographic data, operation time, blood loss, frequence of X-ray exposure, duration of hospitalization, time to union, complication rate, Harris hip joint functional score were recorded. The correlation between garden classification and femoral head necrosis was analyzed too.Results125 of 133 patients were followed up for 20-36 months. No differences were observed between two groups in hospital stay, time to union, perioperative complication rate, harris hip joint functional score, femoral head necrosis rate (P>0.05). Patients in group A had less invasive incision, shorter operation time, less blood loss compared with those in group B (P<0.05). The number of cannulated screw was not significantly associated with femoral head necrosis, while Garden classification (P=0.012) was significantly associated with femoral head necrosis. Femoral neck fractures of type Garden Ⅲ and Ⅳ were more susceptible to femoral head necrosis.ConclusionPercutaneous internal fixation with cannulated screws was an effective treatment for femoral neck fracture, and fixation with two screws has the advantages of less invasiveness, radiation exposure, bleeding, and so on. Garden classification, but not the number of screws is shown to be related to femoral head necrosis.

internal fixation, cannulated screws, femoral neck fracture, femoral head necrosis, Garden classification

國家自然科學基金(合同號：NO. 81401840)

黎裕明(1978～)，男，學士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科的臨床與基礎.

R 683.42

A

1673-6575(2014)06-0681-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.03

2014-09-20

2014-11-15)

*通訊作者