髖臼有限加深、全髖置換術(shù)治療股骨頸骨折、嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎▲

湯長(zhǎng)華 王黎明 姚慶強(qiáng) 張曉慧 周曉宇 趙 曙 張 杰 紀(jì)兆亮 馮國(guó)新 李志勝

(1 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，泗洪縣 223900；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科，南京市 210000)

·論 著·

髖臼有限加深、全髖置換術(shù)治療股骨頸骨折、嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎▲

湯長(zhǎng)華1王黎明2姚慶強(qiáng)2張曉慧1周曉宇1趙 曙1張 杰1紀(jì)兆亮1馮國(guó)新1李志勝1

(1 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，泗洪縣 223900；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科，南京市 210000)

目的探討髖臼有限加深、全髖置換術(shù)結(jié)合軟組織松解、骨創(chuàng)治療儀治療成人股骨頸骨折及嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效。方法對(duì)38例41髖成人股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了髖臼有限加深法非骨水泥假體全髖置換術(shù)并結(jié)合軟組織松解、骨創(chuàng)治療儀治療。結(jié)果經(jīng)術(shù)后6個(gè)月至5年6個(gè)月的隨訪，所有病人患髖疼痛消失，可以長(zhǎng)時(shí)間行走，X線片示人工髖關(guān)節(jié)位置良好，假體無(wú)松動(dòng)及明顯下沉跡象，生活自理并恢復(fù)日常工作。Harris評(píng)分由術(shù)前(15.16±1.12)分恢復(fù)到術(shù)后的(92.42±1.08)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論髖臼有限加深法全髖置換術(shù)結(jié)合軟組織松解、骨創(chuàng)治療儀治療成人股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，明顯提高了髖臼假體的穩(wěn)定性，可預(yù)防髖臼包容不佳導(dǎo)致髖臼假體不穩(wěn)，近期療效優(yōu)良，值得推廣應(yīng)用。

髖臼有限加深；全髖置換術(shù)；骨創(chuàng)治療儀；股骨頸骨折；股骨頭缺血性壞死；骨性關(guān)節(jié)炎

目前，全髖置換術(shù)為部分股骨頸骨折、股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾患的首選治療方法[1]，但臨床手術(shù)病例中常見因髖臼發(fā)育淺小或股骨頭壞死塌陷、增生骨贅磨損等因素致髖臼擴(kuò)大、中心向外上移位者，均可導(dǎo)致髖臼假體包容不佳，影響髖臼假體的穩(wěn)定性。為此，本科自2007年1月至2014年1月，對(duì)38例41髖股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等患者實(shí)施了髖臼有限加深、常規(guī)非骨水泥假體全髖置換術(shù)，增加了髖臼的穩(wěn)定性，避免了髖臼的植骨重建，療效優(yōu)良?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共38例41髖，其中男28例，女10例；年齡24～102歲，平均65歲，雙側(cè)3例，單側(cè)35例。股骨頸新鮮骨折者20例(均為頭頸型，Gardon Ⅲ～Ⅳ型)，股骨頭壞死塌陷者6例(Ficat Ⅳ期)，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例；術(shù)前X線檢查示：股骨頸骨折移位、股骨頭壞死塌陷明顯，骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重；臨床主要癥狀為髖部疼痛，影響行走。假體類型：均為非骨水泥型假體(春立、普魯斯/施樂(lè)輝公司)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全麻下手術(shù)，對(duì)股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎下肢短縮不明顯者行常規(guī)手術(shù)；對(duì)股骨頭塌陷嚴(yán)重、髖關(guān)節(jié)脫位等患肢短縮明顯者，術(shù)前可先行內(nèi)收肌切斷、牽引。均取髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)手術(shù)入路(改良Hardinge入路)，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子中點(diǎn)作9～11 cm長(zhǎng)切口，在大粗隆上方4 cm處臀中肌前中1/3交界處分離進(jìn)入，縱行向遠(yuǎn)側(cè)及腹側(cè)切開臀中肌附著于大轉(zhuǎn)子的腱性部分及股外側(cè)肌的前1/3，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊，患肢外旋、屈膝位行小轉(zhuǎn)子上1 cm處股骨頸截骨，取出股骨頭，切除髖臼盂唇。對(duì)肢體短縮嚴(yán)重的患者，徹底松解前后關(guān)節(jié)囊及髂腰肌大部止點(diǎn)，顯露髖臼，如髖臼邊緣增生骨贅明顯，可咬除邊緣較薄骨贅。切除圓韌帶或經(jīng)增生骨贅向內(nèi)尋找到圓韌帶髖臼附著點(diǎn)以確定真臼深度，用最小髖臼銼沿真臼方向向內(nèi)后有限加深髖臼，逐級(jí)擴(kuò)大髖臼磨銼，可根據(jù)髖臼試模包容效果把握是否適當(dāng)加深髖臼深度(髖臼假體邊緣包容完全即可)，可至骨盆內(nèi)壁(一般不需部分磨通內(nèi)壁及植骨)，盡可能多地保留原臼骨皮質(zhì)，增加髖臼假體支撐力，提高穩(wěn)定性。安裝髖臼試模后，再安裝合適的生物型壓配式髖臼假體(普魯斯/施樂(lè)輝或春立公司提供)，常規(guī)2～3枚螺釘固定(骨質(zhì)嚴(yán)重疏松者可穿透內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì))。放入內(nèi)襯后，患肢屈膝、內(nèi)收、外旋位，用髓腔銼擴(kuò)大股骨髓腔， 置入真正的生物型股骨假體，放入股骨頭試模，試復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及松緊度，調(diào)整股骨頭假體的頸長(zhǎng)，選擇合適股骨頭假體，復(fù)位，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。對(duì)患肢嚴(yán)重短縮/髖脫位患者，術(shù)畢如伸髖嚴(yán)重受限，可行闊筋膜斜向切開松解，必要時(shí)予股骨短縮，植入股骨假體后同時(shí)捆扎植骨。

1.3 術(shù)后處理 患肢嚴(yán)重短縮患者，假體復(fù)位后關(guān)節(jié)間隙偏緊者，闊筋膜松解后可結(jié)合皮牽引或膝部加壓處理，同時(shí)采用骨創(chuàng)治療儀早期消腫、活血化瘀治療，每日50 min。低分子肝素肌注，拆線出院后應(yīng)用拜阿司匹林等藥物預(yù)防血栓5周。術(shù)后3～4周下床鍛煉行走。雙側(cè)病變分期手術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)者，可短期加高鞋墊保持身體平衡，并預(yù)防跟腱攣縮。

1.4 療效評(píng)定 統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)定療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件分析，行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)中出血量50～300 mL，平均120 mL；手術(shù)時(shí)間100～180 min，平均120 min。術(shù)后經(jīng)6個(gè)月至5年6個(gè)月的隨訪(平均2年9個(gè)月)， 2例皮管引流不暢、患髖腫脹明顯及3例大腿闊筋膜松解者采用骨創(chuàng)治療儀行早期消腫、活血化瘀治療，效果顯著。2例術(shù)后1月出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成，經(jīng)溶栓、抗凝等治療痊愈。所有病例均無(wú)松動(dòng)、脫位、感染等并發(fā)癥發(fā)生。雙下肢基本等長(zhǎng)(雙側(cè)股骨頭塌陷者單側(cè)置換側(cè)下肢變長(zhǎng)，通過(guò)對(duì)側(cè)墊高鞋跟矯正)，患髖疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能滿意，步態(tài)正常，生活自理且恢復(fù)日常工作。Harris評(píng)分由術(shù)前的(15.16±1.12)分恢復(fù)到術(shù)后的(92.42±1.08)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖1～圖5。

圖1 術(shù)前X線片示右下肢明顯短縮

圖2、圖3 全髖置換術(shù)后2年正側(cè)位DR片示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)跡象，雙下肢基本恢復(fù)等長(zhǎng)。

圖4、圖5 患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，下蹲正常。

3 討 論

3.1 問(wèn)題的原因分析 臨床上一些股骨頸骨折患者在行全髖置換手術(shù)過(guò)程中，常有常規(guī)磨銼髖臼后出現(xiàn)髖臼假體包容不完全現(xiàn)象，股骨頭缺血性壞死晚期，股骨頭嚴(yán)重塌陷并發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者更易出現(xiàn)。甚至常規(guī)最大規(guī)格假體仍尺寸偏小，髖臼假體無(wú)法穩(wěn)定安裝。分析原因多為髖臼發(fā)育淺小及股骨頭壞死晚期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生、磨損等因素致髖臼變淺、擴(kuò)大、周圍骨贅增生、中心向外上移位，傾斜角度變大，發(fā)育不佳。股骨頭塌陷嚴(yán)重者常呈關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)，股骨頸變短，下肢明顯短縮。全髖置換術(shù)治療時(shí)髖臼假體包容不佳，影響髖臼假體的穩(wěn)定性。臨床上常需植骨重建髖臼[2]，增加了患者創(chuàng)傷、臥床時(shí)間及全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)難度，影響手術(shù)療效。有報(bào)道采用小髖臼假體治療髖臼發(fā)育不良伴髖關(guān)節(jié)脫位[3]，為此我們?cè)O(shè)計(jì)、采用髖臼有限加深、全髖置換術(shù)結(jié)合軟組織松解治療成人股骨頸骨折及嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，實(shí)現(xiàn)術(shù)中將髖臼假體牢固固定并保持滿意的骨覆蓋，解決了髖臼假體安裝穩(wěn)定性不佳、軟組織松解不滿意等問(wèn)題，結(jié)合術(shù)后骨創(chuàng)治療儀消腫、康復(fù)訓(xùn)練，取得了滿意的臨床療效。

3.2 發(fā)病的表現(xiàn)特點(diǎn) 髖臼發(fā)育異?；颊卟l(fā)股骨頸骨折及嚴(yán)重股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：①股骨頭缺血性壞死晚期患者股骨頭嚴(yán)重塌陷，全髖置換手術(shù)前后松解要求高(術(shù)前牽引作用不大)，松解除內(nèi)收肌、關(guān)節(jié)囊、髂腰肌等外，嚴(yán)重者下肢延長(zhǎng)大于4 cm者需行股骨短縮手術(shù)預(yù)防坐骨神經(jīng)損傷。②對(duì)單純股骨頸骨折患者、髖臼發(fā)育淺者，全髖置換術(shù)時(shí)需采用髖臼有限加深來(lái)解決髖臼假體包容問(wèn)題。但對(duì)股骨頭缺血性壞死晚期股骨頭嚴(yán)重塌陷并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，髖臼直徑變大，導(dǎo)致髖臼假體安裝困難。由于磨損、炎性刺激等致髖臼骨質(zhì)增生，髖臼多變大、淺平，術(shù)中需根據(jù)股骨頭圓韌帶附著點(diǎn)皮質(zhì)骨等尋找真臼、指導(dǎo)髖臼假體正確安放。有些病例術(shù)中測(cè)量髖臼直徑常大于最大規(guī)格髖臼假體，在增大真臼部位安放假體時(shí)，常無(wú)法穩(wěn)定安裝，臨床上需在髖臼外上方植骨、應(yīng)用骨水泥重建髖臼或加大髖臼假體外傾角以滿足髖臼假體的骨覆蓋(小于70%)，但髖臼假體的松動(dòng)/脫位率增加。③由于下肢短縮較多，常造成假體復(fù)位困難。因此在保證髖臼假體穩(wěn)定的前提下，應(yīng)兼顧下肢長(zhǎng)度恢復(fù)[4]，將軟組織松解至能順利復(fù)位股骨假體，股骨距截骨線適度下移，股骨假體宜選用標(biāo)準(zhǔn)柄(股骨直徑、生理弧度常變異)及合適頸長(zhǎng)假體(常為短頸假體)，以利于假體的遠(yuǎn)端固定及假體的復(fù)位，并保護(hù)坐骨神經(jīng)。④術(shù)中應(yīng)根據(jù)髖臼圓韌帶附著點(diǎn)骨皮質(zhì)尋找到真臼生理位置，根據(jù)此標(biāo)志磨銼、加深，使髖臼假體置于中心化位置，結(jié)合螺釘應(yīng)用獲得牢固固定及滿意的骨覆蓋，從而降低股骨偏心距相對(duì)變大后造成的下肢延長(zhǎng)難度，糾正患肢短縮畸形。⑤股骨頸假體的頸距是調(diào)節(jié)軟組織平衡的主要手段，術(shù)中應(yīng)用正常頸干角假體，髖臼內(nèi)移后通過(guò)調(diào)節(jié)股骨假體頸長(zhǎng)可平衡臀中肌張力，對(duì)保持下肢長(zhǎng)度及軟組織生理平衡可發(fā)揮重要作用。之后再根據(jù)復(fù)位難度調(diào)節(jié)軟組織進(jìn)一步松解程度，盡可能保留部分腱性附著，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，增加療效。

3.3 術(shù)法優(yōu)點(diǎn) 髖臼有限加深法全髖置換術(shù)結(jié)合軟組織松解治療成人股骨頸骨折、嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)：①髖臼內(nèi)移可降低外展肌在下肢延長(zhǎng)后的張力，對(duì)維持正常偏心距、降低假體磨損、平衡術(shù)前與術(shù)后外展肌等軟組織松解張力、提高患者舒適度等起重要作用[5]。單純髖臼有限加深全髖置換術(shù)可輕松解決股骨頸骨折髖臼假體的包容及穩(wěn)定性問(wèn)題。②對(duì)嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，髖臼有限加深全髖置換作用尤為重要，可降低假體大小規(guī)格，獲得穩(wěn)定固定；通過(guò)髖臼試模被包容效果來(lái)選擇假體大小，本組患者均獲滿意髖臼假體包容(95%以上)，降低了包容不佳或植骨、骨水泥假體應(yīng)用后的不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)[6]。③手術(shù)入路應(yīng)兼顧有效軟組織松解，避免截骨、髖臼重建，下肢嚴(yán)重短縮者假體復(fù)位后需結(jié)合闊筋膜松解。前外入路較后外入路有利于進(jìn)一步松解髂腰肌止點(diǎn)、闊筋膜張肌等，解決前方嚴(yán)重屈曲攣縮問(wèn)題。本組多采用前外入路處理嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

3.4 術(shù)中、術(shù)后注意點(diǎn) ①不過(guò)分追求雙下肢等長(zhǎng)，通過(guò)鞋墊調(diào)節(jié)多可獲得理想的步態(tài)。②假體穩(wěn)定性更為重要，術(shù)中軟組織松解至保持容易牽張糾正的部分?jǐn)伩s狀態(tài)，避免松解過(guò)度而對(duì)假體穩(wěn)定性造成影響。對(duì)嚴(yán)重短縮者術(shù)中松解內(nèi)收肌、關(guān)節(jié)囊、髂腰肌后假體仍難復(fù)位時(shí)，可斜向松解大腿闊筋膜至伸髖滿意。術(shù)后不需皮牽引或米袋壓膝。③通過(guò)髖臼橫韌帶、股骨頭圓韌帶附著點(diǎn)等標(biāo)志尋找真臼(臼底骨質(zhì)增生明顯者以血管鉗探股骨頭圓韌帶附著點(diǎn)皮質(zhì)骨)，用髖臼銼向內(nèi)后分次磨試，可至骨盆內(nèi)壁(骨折者髖臼銼至平股骨頭韌帶附著點(diǎn)皮質(zhì)，盡可能多保留足夠外后方臼底軟骨下皮質(zhì)骨起支撐作用，嚴(yán)重者銼至股骨頭圓韌帶附著點(diǎn)骨皮質(zhì)至骨盆內(nèi)壁間)，髖臼假體邊緣平臼緣或微陷進(jìn)增生臼緣。④假體大小選擇盡量不選擇小頭假體，減少術(shù)后磨損。術(shù)中在不影響髖臼外圍骨皮質(zhì)強(qiáng)度情況下盡可能磨至能應(yīng)用28 mm直徑以上的股骨頭假體。⑤對(duì)術(shù)后術(shù)腔腫脹明顯、皮膚變硬及大腿闊筋膜松解者，為防血腫、骨筋膜室綜合征，采用骨創(chuàng)治療儀活血化瘀有良好效果。⑥女性患者術(shù)后多存在血容量不足、低蛋白等，如無(wú)條件輸血、補(bǔ)充蛋白，預(yù)防血栓應(yīng)用低分子肝素半量、隔日肌注應(yīng)用可減少術(shù)腔積液等，亦可根據(jù)凝血酶原時(shí)間測(cè)定調(diào)整用藥劑量及間隔時(shí)間。⑦預(yù)防血栓時(shí)間較膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)，最好5周以上，至術(shù)后3月為佳。術(shù)后早期肌肉、關(guān)節(jié)功能鍛煉，拜阿司匹林替代華法林應(yīng)用防治深靜脈血栓，可減少出血并發(fā)癥。

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Acetabularfinitedeepeningfollowedbytotalhipreplacementinthetreatmentoffemoralneckfracturesandsevereischemicnecrosisofthefemoralheadaccompanyingosteoarthritis

TANGChanghua1,WANGLiming2,YAOQingqiang2,ZHANGXiaohui1,ZHOUXiaoyu1,ZHAOShu1,ZHANGJie1,JIZhaoliang1,FENGuoxin1,LiZhisheng1

(1Departmentoforthopedics,JiangsuSihongPeople′sHospital,Sihong, 223900; 2Departmentoforthopedics,theFirstAffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing, 210000)

ObjectiveTo explore the short-term effects of total hip arthroplasty combined with acetabular finite deepening, soft tissue release and bone wound therapy in the treatment of adult femoral neck fractures and severe ischemic necrosis of the femoral head accompanying hip osteoarthritis.MethodsFrom January 2007 to January 2014, 41 hips in 38 patients of adult femoral neck fractures, avascular necrosis of the femoral head combined with hip osteoarthritis underwent acetabular finite deepening, total hip arthroplasty using non cement prosthesis, soft tissue release, along with the use of bone wound therapeutic instrument, including 28 males, 10 females; aged 24 to 102 years old, with an average age of 65 years; 3 cases of bilateral lesions, 35 cases of unilateral lesion. The Harris scores were measured for statistical analysis and evaluation of curative effect before and after surgery. The data were analyzed by paired-sample t test with SPSS10.0 software, with a statistical significance whenP<0.05.ResultsThe follow-up period ranged from 6 months to 5 years, averaging 2 years and 6 months. Hip pain disappeared in all cases, which regained the abilityof long walk, self care and daily work.The X ray showed well positioned artificial hip joint, without obvious signs of prosthesis loosening and sinking. The Harris scores increased from 15.16±1.12 preoperatively to 92.42±1.08 postoperatively, with a statistically significant difference ofP<0.01.ConclusionAcetabular finite deepening followed by total hip replacement, combined with soft tissue release and bone wound therapy in the treatment of adult femoral neck fracture, avascular necrosis of the femoral head and hip osteoarthritis can obviously improve the stability of the acetabular component, prevent acetabular prosthesis instability caused by poor compatibility of acetabulum, achieving good shor-term therapeutic effect, worthy of clinical popularization and application.

the acetabular finite deepen; total hip arthroplasty; bone wound treatment instrument; femoral neck fracture; femoral head necrosis; osteoarthritis

國(guó)家自然科學(xué)基金(合同號(hào)：81171745)

湯長(zhǎng)華(1971～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科、微創(chuàng)骨科。

R 683.421

A

1673-6575(2014)06-0677-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.02

2014-09-07

2014-11-02)