靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的效果比較

覃正輝

(廣西田東縣人民醫(yī)院，廣西 田東 531500)

靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的效果比較

覃正輝

(廣西田東縣人民醫(yī)院，廣西 田東 531500)

目的 比較婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中采用靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼的效果。方法 選取全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者94例(ASA Ⅰ～Ⅱ級)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組47例。A組麻醉采用靶控輸注舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚，B組麻醉采用靶控輸注瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚。記錄2組患者麻醉前(t1)、誘導(dǎo)后3 min(t2)、插管時(t3)、切皮時(t4)、腹腔鏡探查時(t5)、拔管時(t6)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，比較患者術(shù)后恢復(fù)情況及丙泊酚的用量。結(jié)果 2組t2時HR均較t1時顯著降低(P均<0.05)；B組t2時的SBP、DBP明顯低于A組(P均<0.05)；2組在t3、t4、t5時的HR、SBP、DBP比較無顯著性差異(P均>0.05)；B組t6時的HR、SBP、DBP顯著高于A組(P均<0.05)；B組睜眼時間、拔管時間、首次訴求鎮(zhèn)痛藥時間均明顯早于A組(P均<0.05)；2組丙泊酚的用量比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉采用靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼，圍手術(shù)期血流動力學(xué)均平穩(wěn)，但術(shù)畢靶控輸注瑞芬太尼的患者需提前給予鎮(zhèn)痛藥。

婦科腹腔鏡；靶控輸注；舒芬太尼；瑞芬太尼

靶控輸注(TCI)是一種新式的靜脈輸注方式，是藥代-藥效動力學(xué)與現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)靜脈輸注方式相比其具有使用簡便、精確、可控性好等優(yōu)點(diǎn)[1]。舒芬太尼與瑞芬太尼是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其與丙泊酚合用具有協(xié)同作用，多用于中短效手術(shù)麻醉[2]。本研究旨在探討婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉采用靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼的臨床效果，為麻醉藥物的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年6月—2013年6月在本院全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者94例，ASA分級I～Ⅱ級,排除肝、腎功能異常者,既往有高血壓、冠心病及神經(jīng)精神病史者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：A組47例，年齡(33.42±11.54)歲,體質(zhì)量(56.75±8.52)kg,手術(shù)時間(1.43±0.32)h；B組47例，年齡(32.85±10.94)歲,體質(zhì)量(57.12±8.20)kg,手術(shù)時間(1.36±0.41)h。2組在年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間等方面比較無顯著性差異(P均>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后持續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(Sp(O2))及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，建立上肢靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(商品名：萬文，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)500 mL，2組均全憑靜脈麻醉，采用TCI-Ⅲ雙通道靶控輸注泵(武漢長峰醫(yī)療器械有限公司)，系統(tǒng)內(nèi)嵌Bovill模型(舒芬太尼)、Minto模型(瑞芬太尼)和Marsh模型(丙泊酚)的藥代動力學(xué)參數(shù)。A組麻醉誘導(dǎo)肌注咪達(dá)唑侖(商品名：力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)5 mg，效應(yīng)室靶控輸注舒芬太尼0.5 μg/L，血漿靶控輸注丙泊酚3 mg/L，患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司5 mL∶50 mg)0.6 mg/kg，2 min后給予經(jīng)口氣管插管；麻醉維持采用舒芬太尼維持濃度0.3 μg/L，丙泊酚維持濃度3 mg/L。B組麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖5 mg肌注，血漿靶控輸注瑞芬太尼濃度4 mg/L和丙泊酚濃度3 mg/L，患者意識消失后靜注羅庫溴銨，經(jīng)口氣管插管同A組,麻醉維持采用瑞芬太尼維持濃度3 μg/L，丙泊酚維持濃度3 mg/L。2組術(shù)中每間隔45 min給予羅庫溴銨10 mg,行間歇正壓通氣，將呼吸頻率設(shè)為12次/min，潮氣量設(shè)為8 mL/kg，呼吸末二氧化碳分壓設(shè)為35～45 mmHg。在手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，術(shù)畢給予新斯的明2 mg及阿托品1 mg肌注拮抗羅庫溴銨殘余肌松作用，患者呼之能配合和呼吸功能恢復(fù)之后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者麻醉前(t1)、誘導(dǎo)后3 min(t2)、插管時(t3)、切皮時(t4)、腹腔鏡探查時(t5)、拔管時(t6)HR和SBP、DBP的變化，統(tǒng)計2組丙泊酚的用量，觀察并比較患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后睜眼時間、氣管插管拔管時間及首次訴求鎮(zhèn)痛藥時間。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時點(diǎn)HR和BP比較 2組t2時心率均較t1時明顯降低(P均<0.05)；B組t2時的SBP、DBP明顯低于A組(P均<0.05)；2組在t3、t4、t5時的HR和SBP、DBP比較無顯著性差異(P均>0.05)；B組T6時的HR和SBP、DBP明顯高于A組(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組丙泊酚用量和術(shù)后恢復(fù)情況比較 B組睜眼時間、拔管時間、首次訴求鎮(zhèn)痛藥時間均明顯早于A組(P均<0.05)，2組丙泊酚用量比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組不同時間節(jié)點(diǎn)HR和BP比較

注：①與t1比較,P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

表2 2組丙泊酚用量和術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

注：①與A組比較，P<0.05。

3 討 論

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，是第1個“超短效”阿片類藥，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，半衰期短，故起效快，清除快，維持時間短，持續(xù)輸注和長時間輸注無蓄積效應(yīng)，與其他芬太尼類似物明顯不同[3]。研究發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中機(jī)械通氣時使用較大劑量瑞芬太尼并不影響患者術(shù)后蘇醒，并且瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質(zhì)量、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600[4]。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽[5]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ受體激動劑，對μ受體的親和力比芬太尼(fentanyl)強(qiáng)7～10倍，其鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，而且有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)[6]。由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時間也更長(約為芬太尼的2倍)[7]。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去羥基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時間長的原因之一[8]。舒芬太尼的作用時間與劑量呈正相關(guān)，靶控輸注舒芬太尼用于較長時間手術(shù)時，只要掌握好停藥的時間一般不會影響患者術(shù)后恢復(fù)；用于手術(shù)時間相對較短的腹腔鏡手術(shù)時，要根據(jù)患者一般狀況、合并用藥等因素決定舒芬太尼的靶濃度[9]。但是無論是瑞芬太尼還是舒芬太尼均可引起呼吸抑制、骨骼肌強(qiáng)直(胸肌強(qiáng)直)、心動過緩及血壓下降等不良反應(yīng)，因此兩者的給藥方法及血藥濃度的控制非常重要[10]。Yeganeh等[11]觀察了靶控輸注丙泊酚復(fù)合舒芬太尼或瑞芬太尼在全麻氣管插管時血流動力學(xué)的變化，推薦全麻誘導(dǎo)丙泊酚的血漿靶濃度為3 mg/L，舒芬太尼的效應(yīng)室靶濃度為0.4～0.6 μg/L，瑞芬太尼血漿靶濃度為3～6 μg/L。本研究在麻醉誘導(dǎo)時采用靶控輸注丙泊酚的血漿靶濃度為3 mg/L，舒芬太尼的效應(yīng)室靶濃度為0.5 μg/L，瑞芬太尼的血漿靶濃度為4 μg/L，結(jié)果顯示2組患者的HR比基礎(chǔ)值均明顯降低，瑞芬太尼組患者的SBP、DBP均明顯低于舒芬太尼組,分析原因可能與瑞芬太尼具有循環(huán)抑制作用，而舒芬太尼對心血管系統(tǒng)影響小有關(guān)。在麻醉維持過程中2組患者均取得了滿意的效果，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，無術(shù)中知曉發(fā)生。在蘇醒期，瑞芬太尼組患者的睜眼時間和拔管時間明顯早于舒芬太尼組，且首次訴求鎮(zhèn)痛藥的時間也早于舒芬太尼組，分析原因與瑞芬太尼起效快、作用時間短有關(guān)，因此筆者認(rèn)為使用瑞芬太尼時應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r間給予其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，這樣既不會影響婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的清醒時間，又可以避免術(shù)后的急性疼痛發(fā)生。而舒芬太尼組患者的睜眼時間和拔管時間較長，但首次訴求鎮(zhèn)痛藥時間較晚，且HR和BP均低于瑞芬太尼組，分析原因可能與舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、作用時間長有關(guān)。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉采用靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼與舒芬太尼，圍術(shù)期血流動力學(xué)均平穩(wěn)，術(shù)畢使用瑞芬太尼的患者清醒快，拔管早，但使用舒芬太尼的患者訴求鎮(zhèn)痛藥的時間晚，而使用瑞芬太尼的患者需要提前給予其他鎮(zhèn)痛藥。

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2013-09-01