不同方法治療小兒肌注硬結(jié)療效比較

趙軍海，王 茜，尹明貴，劉 欣，張 麗，焦銀生

(1. 河北省行唐縣人民醫(yī)院，河北 行唐 050600；2. 河北省靈壽縣人民醫(yī)院，河北 靈壽 050500；3. 河北省行唐縣中醫(yī)院，河北 行唐 050600)

不同方法治療小兒肌注硬結(jié)療效比較

趙軍海1，王 茜1，尹明貴2，劉 欣1，張 麗3，焦銀生1

(1. 河北省行唐縣人民醫(yī)院，河北 行唐 050600；2. 河北省靈壽縣人民醫(yī)院，河北 靈壽 050500；3. 河北省行唐縣中醫(yī)院，河北 行唐 050600)

目的 探討小兒肌肉注射硬結(jié)的治療方法。方法 將125例肌肉注射所致硬結(jié)患兒分為5組，A組用美寶濕潤燒傷膏外敷， B組用50%硫酸鎂熱敷，C組用馬鈴薯片外敷，D組用云南白藥外敷，E組用微波理療，比較5組臨床效果。結(jié)果 A組總有效率100%，B組80%，C組76%，D組84%，E組84%，A組總有效率明顯高于其他四組(P均<0.05)。結(jié)論 美寶濕潤燒傷膏治療肌肉注射皮膚硬結(jié)療效顯著。

小兒；肌注硬結(jié)；美寶濕潤燒傷膏

臨床兒科經(jīng)常見到反復(fù)上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎的患兒，往往因?yàn)榭诜o藥麻煩或者患兒不合作而以肌肉注射作為首選給藥途徑。但是由于各種原因所致的皮膚硬結(jié)的出現(xiàn)，又容易造成治療中斷或需要重新選擇給藥途徑，影響了治療效果，給患兒帶來了痛苦，給家長造成心理壓力，更是困擾了醫(yī)護(hù)人員。因此，出現(xiàn)皮膚硬結(jié)后怎樣治療成為迫切解決的問題?，F(xiàn)將2005年3月—2012年11月收治的125例肌肉注射后出現(xiàn)皮膚硬結(jié)患兒隨機(jī)分為5組并應(yīng)用不同方法治療，旨在對其效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期125例肌肉注射所致硬結(jié)患兒，納入有明確肌肉注射史、硬結(jié)持續(xù)時(shí)間大于10 d、全身無嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。剔除治療過程中出現(xiàn)化膿感染需外科手術(shù)治療者、各種原因放棄治療者、治療過程中意外死亡者。隨機(jī)分為A、B、C、D、E 5組，A組25例，男15例，女10例；年齡(3.2±1.4)歲(3個(gè)月～8歲)。B組25例，男12例，女13例；年齡(3.0±1.7)歲(3.2個(gè)月～8歲)。C組25例，男9例，女16例；年齡(3.5±1.1)歲(4個(gè)月～9歲)。D組25例，男11例，女14例；年齡(3.2±1.5)歲(4.5個(gè)月～8歲)。E組25例，男10例，女15例；年齡(3.4±1.4)歲(3.5個(gè)月～8歲)。5組一般資料比較均無顯著性差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 A組 將濕潤燒傷膏涂在敷料上，放于飯盒中，高壓蒸汽消毒，制成油紗，硬結(jié)及其周圍皮膚清洗干凈，將3層油紗覆于硬結(jié)處，使油紗邊超出硬結(jié)邊緣1 cm，外用黏性敷料固定，2次/d。

1.2.2 B組 用沸水制成50%硫酸鎂溶液，用干毛巾充分浸入該溶液中，取出，將毛巾內(nèi)水分?jǐn)D壓至不漏水，冷卻至40 ℃左右后輕敷于硬結(jié)處，再取熱水袋，裝入50～60 ℃熱水，水量不超過容量的2/3，擠出袋內(nèi)空氣后擰緊塞子，擦干后貼于濕毛巾上，整個(gè)過程嚴(yán)密觀察以防燙傷，每5～10 min更換1次濕毛巾，每次熱敷30 min，最好數(shù)條毛巾交替使用，2次/d。

1.2.3 C組 將新鮮飽滿土豆切成0.2～0.3 cm厚片貼于硬結(jié)處，邊緣超出硬結(jié)邊緣約1 cm，用醫(yī)用膠布固定，2次/d。

1.2.4 D組 將云南白藥以白醋調(diào)成黏稠糊狀，捏成薄餅大小略大于硬結(jié)，外周黏性敷料固定好，2次/d，期間注意皮膚顏色，如出現(xiàn)紅腫、丘疹、皮膚癢等過敏癥狀即停用。

1.2.5 E組 微波治療。采用徐州寶興醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的微波治療儀局部照射，2次/d，20 min/次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：局部組織顏色、彈性與周圍組織相同、未觸及硬結(jié)，B超證實(shí)硬結(jié)消失；顯效：炎癥消失，硬結(jié)縮小2/3以上，感覺變軟，疼痛減輕；有效：硬結(jié)縮小1/2變軟，疼痛感減輕；無效：硬結(jié)基本無變化，或稍縮小，疼痛未見改善。每組治療7 d，7 d后統(tǒng)計(jì)療效。

2 結(jié) 果

5組治療效果見表1。

表1 5組治療效果比較 例

注：①與A組比較，P<0.05。

3 討 論

3.1 硬結(jié)形成原因 肌注后發(fā)生硬結(jié)是多方面的，主要是藥物本身、肌注方法及患兒個(gè)體差異等幾個(gè)方面：①一些藥物本身溶解度小，如普魯卡因青霉素油劑、黃體酮油劑等，肌肉注射吸收緩慢而形成硬結(jié)，又如可的松、地戈辛等，在注射部位易析出藥品結(jié)晶，難以吸收而形成硬結(jié)，另一些刺激性藥物易在注射部位出現(xiàn)硬結(jié)引起疼痛，如青霉素鉀、氨茶堿、硫酸阿托品、治療貧血的鐵劑等。②由于肌注深度不夠，肌注藥物注入脂肪層，未達(dá)肌肉層，使藥物在脂肪層內(nèi)停留時(shí)間較長，結(jié)晶析出，引起纖維組織增生，形成硬結(jié)。由于患兒可選擇肌注部位較小，容易在同一部位反復(fù)多次肌注，藥物在局部蓄積。③肌注時(shí)患兒精神過度緊張，肌肉不能放松，針頭進(jìn)入深度不夠。④每次給藥劑量超過5 mL，可能增加形成硬結(jié)機(jī)會(huì)。⑤患兒本身因素，如瘢痕體質(zhì)或營養(yǎng)不良，肌肉層相對薄弱等。

3.2 硬結(jié)的治療 肌肉注射硬結(jié)多發(fā)于皮下脂肪層和肌肉淺層，皮膚有一定吸收作用，主要途徑是滲入角質(zhì)層細(xì)胞，再經(jīng)表皮其他各層到真皮而被吸收，還可通過毛囊、皮脂腺和汗腺導(dǎo)管而被吸收，水溶性物質(zhì)不易吸收，脂溶性物質(zhì)易于吸收，皮膚的吸收作用，為外用藥物治療硬結(jié)提供了理論基礎(chǔ)。治療目的是使嚴(yán)重微循環(huán)障礙的局部皮膚恢復(fù)功能，使局部營養(yǎng)供給暢通，加快硬結(jié)部位皮膚組織再生。治療的關(guān)鍵是要促進(jìn)毛細(xì)血管增生，從而改善局部血液循環(huán)，重建局部血液供應(yīng)，使肌肉組織獲得足夠營養(yǎng)支持，縮小硬結(jié)直至消失，進(jìn)而達(dá)到功能恢復(fù)。治療方法包括：外敷、理療、局部藥物治療等。

美寶濕潤燒傷膏外敷可以恢復(fù)創(chuàng)面基質(zhì)部的血液循環(huán)，使瘀滯的微循環(huán)得以疏通。本組患兒中，首先是局部循環(huán)點(diǎn)片狀恢復(fù)，最后整個(gè)硬結(jié)恢復(fù)到正常皮膚。美寶濕潤燒傷膏基質(zhì)內(nèi)含多種氨基酸、脂肪酸、糖類等物質(zhì)，對組織細(xì)胞代謝具有營養(yǎng)作用，同時(shí)對細(xì)胞具有保護(hù)作用，除增加細(xì)胞膜張力外，可通過再生表皮干細(xì)胞轉(zhuǎn)化作用，可使黏膜組織中的殘存上皮細(xì)胞組織及血管叢和纖維組織重新再生皮膚[1]，使幾乎瀕臨死亡的細(xì)胞向具有生命活動(dòng)的正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化，有利于組織結(jié)構(gòu)再生修復(fù)，從而產(chǎn)生了減少瘢痕和增強(qiáng)創(chuàng)面自愈能力作用。硬結(jié)處皮膚的攣縮使之與周圍的皮膚出現(xiàn)明顯差別，周圍的皮膚飽滿，營養(yǎng)豐富，而該處皮膚有類瘢痕樣形成，應(yīng)用濕潤燒傷膏后，硬結(jié)處皮膚逐漸恢復(fù)，由于濕潤燒傷膏自身瘢痕的作用，使硬結(jié)處皮膚表皮組織逐漸修復(fù)，加之深部循環(huán)建立，使硬結(jié)皮膚處恢復(fù)正常功能。

硫酸鎂由于給藥途徑不同，可產(chǎn)生不同的藥理作用，硫酸鎂外用可以消炎去腫[2]，是利用了高濃度硫酸鎂液形成的高滲環(huán)境，加快炎癥吸收、消除腫脹[3]，熱敷是一種物理治療方式，在軟組織損傷疾病中占重要位置，熱敷療法具有擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)代謝的作用，熱敷本身可以緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥及淤血吸收，藥物熱敷更能增加藥物的局部治療效果，硫酸鎂熱敷可以使肌肉松弛，促進(jìn)血液循環(huán)，本次治療就是應(yīng)用這一原理。

馬鈴薯治療肌肉注射硬結(jié)，是因?yàn)槠浜写罅康矸奂柏S富的B組維生素，淀粉具有高滲作用，能緩解局部腫脹，它含有的膽甾烷衍生物、茄堿以及龍葵堿，具有興奮平滑肌和加速血液流通的作用，從而達(dá)到活血、消腫之功效，其中維生素B2參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，可保護(hù)皮膚免受炎癥侵害[4]，但因?yàn)樗荒艽龠M(jìn)毛細(xì)血管增生，故治療硬結(jié)的效果較差。

中醫(yī)認(rèn)為肌肉注射后硬結(jié)多為氣滯血瘀、脈絡(luò)阻滯所致，當(dāng)以“止血止痛、活血化瘀、消炎生肌、舒筋活絡(luò)”為治療原則。云南白藥由各類中藥材制成，其一方面抑制炎性遞質(zhì)組胺和前列腺素E釋放，同時(shí)對抗二者引起的腫脹和血管通透性增高，對于改善微循環(huán)，改變血管通透性等方面有效，能有效治療局部紅腫熱痛，活血化瘀，抑制腫脹，云南白藥還能增加局部血流量，促使皮質(zhì)激素分泌，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，使毛細(xì)血管通透性增加[5]，促使局部正常皮膚修復(fù)，具有化瘀止血、活血止痛、解毒消腫之功效。本組患者中，在云南白藥中加入了白醋，在白醋揮發(fā)的同時(shí)，進(jìn)一步加快了藥物的擴(kuò)散，以達(dá)到更好的療效。在本研究中，受病例數(shù)限制，云南白藥的治療效果有待進(jìn)一步觀察。

微波治療能夠產(chǎn)生熱效應(yīng)，熱效應(yīng)能夠促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)新陳代謝，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換，提高酶活性，降低感光神經(jīng)的興奮性，降低肌肉和纖維組織的張力，增加機(jī)體免疫力，從而起到消腫、改善肌肉攣縮的作用[6]。微波能使生物有機(jī)分子在微波高頻電場作用下，反復(fù)快速取向振動(dòng)而摩擦生熱，使局部體溫升高，在人體組織內(nèi)產(chǎn)生熱量，隨之產(chǎn)生一系列反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血流加速、炎癥吸收、提高再生能力[7]，增強(qiáng)局部免疫力，白細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng)，促進(jìn)病理產(chǎn)物吸收和消散及新鮮組織增生。筆者利用它能有效改善局部血液循環(huán)這一效果，促進(jìn)硬腫及水腫吸收，達(dá)到消炎、止痛目的。

濕潤燒傷膏內(nèi)含有麻油，不揮發(fā)，藥物持續(xù)作用于病變處，治療效果較好，而且應(yīng)用方便。云南白藥輔料為白醋，馬鈴薯中的水分，易揮發(fā)，藥物作用時(shí)間短。硫酸鎂熱敷每天僅限于60 min，而且在熱敷過程中也不能始終保持統(tǒng)一的溫度。微波理療每天僅限于40 min內(nèi)，微波若掌握不好輸出功率及時(shí)間，后期不良反應(yīng)較多見[8]，兒童應(yīng)用極不方便。

3.3 硬結(jié)的預(yù)防 ①必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，技術(shù)上做到兩快一慢(即進(jìn)針快、拔針快、推藥慢)。根據(jù)患兒的胖瘦選擇合適型號的針頭，防治藥物蓄積在脂肪組織中，保證針頭銳性，無勾，把握好進(jìn)針深度。②保持肌肉注射部位清潔，防止感染，避開紅腫硬結(jié)瘢痕處，交替擇位，盡量延長間隔時(shí)間，使局部有充足的吸收時(shí)間。③藥物的物理和化學(xué)性質(zhì)常常影響藥物的吸收，其中包括藥物在注射部位的溶解度、藥物的分子量大小、pH值、油水分配系的大小等。因此，為了避免藥物肌肉注射產(chǎn)生硬結(jié)，就必須先了解藥物的理化性質(zhì)，避免藥物之間配伍產(chǎn)生物理和化學(xué)變化，引起藥物結(jié)晶或藥物配伍后溶解度降低，影響藥物吸收，產(chǎn)生硬結(jié)；對刺激性強(qiáng)、吸收困難的藥物盡量不用肌注方法，因這些藥物難溶于組織中，藥物不易滲入毛細(xì)血管，影響吸收，產(chǎn)生硬結(jié)。④小兒因機(jī)體發(fā)育不完善，肌肉層相對較薄，血管細(xì)小，微循環(huán)較差，藥物吸收較慢，肌纖維組織受針刺及藥物刺激后增生較快，肌肉注射很容易發(fā)生局部肌肉纖維化形成硬結(jié)，肌肉注射前，如為懂事兒童，事前先做好解釋工作，使其合作；如為嬰幼兒，因其往往哭鬧掙扎，應(yīng)盡最大努力取得家長的配合，固定好患兒注射部位，然后根據(jù)患兒體型、藥液的量，選用合適注射器和針頭,推藥時(shí)速度均勻，試著邊推邊轉(zhuǎn)，因?yàn)獒橆^有一斜面，藥液是斜著噴出的與垂直方向成30～40°，這樣邊推邊轉(zhuǎn)就可以使藥液均勻的分部在針頭的四周，同時(shí)必須掌握好進(jìn)針深度，使之達(dá)到肌肉層不在脂肪層注射。⑤每次肌肉注射劑量不超過5mL，拔針后及時(shí)按壓，避免藥液反溢及外滲。溶解藥物時(shí)，能用2mL不用4mL,減少溶劑的量；但是對一些粉劑，特別是冬季氣溫較低時(shí)，適當(dāng)增加溶劑量，避免濃度過高，或不全溶解。⑥如營養(yǎng)不良或?yàn)轳：垠w質(zhì)的患者，因骨骼肌中血液流量的減少往往影響藥物的吸收，因此，盡量不用肌肉注射，以防產(chǎn)生硬結(jié)。⑦若需長期給藥，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，在治療過程中，用熱毛巾外敷肌肉注射部位，2次/d，10min/次，對過多注射部位，在每次治療結(jié)束后最好能做理療，以改善局部損傷組織的血液循環(huán)，促進(jìn)局部損傷組織痊愈。⑧推薦留置氣泡技術(shù)，注射器抽吸藥液后，再吸入0.2～0.3mL空氣，注射時(shí)空氣在上，當(dāng)藥液注射完畢后再注入空氣，該方法保證藥液全部注入肌肉中，又可防止拔針時(shí)藥液進(jìn)入皮下。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，給藥途徑也多種多樣，但是肌肉注射仍然是一種常見的給藥途徑。由于肌內(nèi)注射藥物方便、快捷，同時(shí)比口服藥物吸收快，利用率高，更為基層醫(yī)療單位所廣泛應(yīng)用。肌注硬結(jié)在臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)，如果采取適當(dāng)?shù)拇胧?，可把硬結(jié)的發(fā)生率降到最低，最大限度減少患兒的痛苦，減輕家長的負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到滿意的治療效果。美寶濕潤燒傷膏外敷患處效果很好，值得推廣。

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2013-11-04