中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效評(píng)價(jià)與3.0T磁共振成像T2值相關(guān)性研究

徐英杰，尹羽薇，王豐，李曉陵，許宇飛，曹丹娜，紀(jì)亞紅

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝骨性關(guān)節(jié)炎近年來發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，其早期病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨［1］，發(fā)病過程與關(guān)節(jié)軟骨的病變密切相關(guān)。隨著3.0T磁共振成像新序列的應(yīng)用，以及關(guān)于關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成檢測新技術(shù)的開發(fā)(如T2－mapping)，使磁共振成像技術(shù)成為了越來越被公認(rèn)的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨病變的最佳手段［2］。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇于2012年6月～2013年6月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，年齡在40～50歲之間，體重介于50～75kg之間，且同意參與本研究治療方案的早期OA患者進(jìn)行隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療前按Lequesne制定ISOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并應(yīng)用3.0T磁共振行T2－mapping成像測量T2值。隨后按預(yù)定方案治療，最終選取60例符合試驗(yàn)設(shè)計(jì)的患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。其中治療組男11 例，女19 例;平均年齡(45.25 ±2.73)歲;平均體重(61.35±4.56)kg;左膝患病13例，右膝患病17例;病程最長 2年，最短 0.5年;最初 ISOA評(píng)分(3.52 ±0.49)分，T2 值(52.84 ±2.16)。對(duì)照組男 13例，女17例;平均年齡(45.51±2.54)歲;平均體重(60.81±5.18)kg;左膝患病12例，右膝患病18例;病程最長2年，最短0.5年;最初 ISOA評(píng)分(3.46±0.37)分;T2值(52.63±2.34)。兩組患者治療前性別、年齡、體重、病變部位、病程、ISOA評(píng)分、T2值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無顯著性差別(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

入選的患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，活動(dòng)部分受限等主訴癥狀。排除其他膝關(guān)節(jié)疾病或治療史。根據(jù)臨床診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2003年頒布的《OA診治指南》中膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛;2)有骨摩擦音;3)晨僵≤30min;4)年齡≥38歲;5)有骨性膨大。滿足1+2+3+4條，1+2+5條或1+4+5條，并滿足ISOA評(píng)分在0～4分之間。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并滿足輕型OA條件者;2)近1周內(nèi)未用其他藥物及其他方法治療者;3)年齡38～50歲之間者;4)ISOA評(píng)分介于0～4分之間者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)中度或重度OA患者;3)年齡超過50歲者;4)ISOA評(píng)分大于4分者;5)從事體育運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)者;6)合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重軀體器質(zhì)性疾病者;7)有合并癥的患者;8)孕婦及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或?qū)χ委熕幬镞^敏者;9)無法判定療效或資料不全而影響療效判定者;10)已接受其他有關(guān)治療者;11)嚴(yán)禁作MRI檢查者:帶有心臟起搏器、疑有眼球內(nèi)金屬異物、顱內(nèi)術(shù)后附有金屬銀夾、體表或體內(nèi)附有金屬異物患者。

1.5 試驗(yàn)藥品與設(shè)備

丹參注射液(10ml/支，正大青春寶藥業(yè)有限公司);玻璃酸鈉注射液(2.5ml/支，上海景峰制藥股份有限公司);Philips Achieva 3.0T TX多源發(fā)射磁共振儀(英國飛利浦公司)。

2 試驗(yàn)方法

2.1 治療方法

治療組給予丹參注射液關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，每支10ml，內(nèi)含生藥15g，給藥方法如下:患者取坐位或仰臥位，患肢屈膝70°，先以2%碘伏常規(guī)消毒2次，再以75%酒精棉球消毒l次。選擇髕下外側(cè)穿刺點(diǎn)進(jìn)針至關(guān)節(jié)腔，進(jìn)針后回吸無血性滲出且無阻力時(shí)，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物7ml，每周1次，共治療5周。對(duì)照組給予玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，每膝每支2ml，給藥方法同治療組。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于治療第 1、2、3、4、5周對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)ISOA評(píng)分，為避免人為誤差，每位患者均由3位臨床醫(yī)師查體，分別進(jìn)行ISOA評(píng)分，取3位醫(yī)師的平均得分作為最終ISOA評(píng)分。然后進(jìn)行3.0T核磁共振T2－mapping成像測量T2值。

2.3 磁共振掃描方法

采用Philips Achieva 3.0T TX多源發(fā)射磁共振儀，使用SENSE 8通道膝關(guān)節(jié)線圈，T2圖成像采用6回波SE序列1次掃描，參數(shù)為:TR/TE=2400ms/15、30、45、60、75、90ms，層厚 5mm，間隔 0.5mm，F(xiàn)OV 16cm ×16cm，矩陣320 ×512，NSA=1，掃描時(shí)間5min 54s。將掃描圖像傳遞到Philips EWS工作站。選取ROI(Region of Interest)分別測量脛骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁，股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁和髕骨5處軟骨的T2值［2］，每處軟骨自前向后，髕骨自內(nèi)向外，平均分為三部分至少測量6次取其平均值。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 試驗(yàn)結(jié)果

3.1 治療前后ISOA評(píng)分比較結(jié)果 見表1。

3.2 治療前后T2－mapping掃描結(jié)果 見表2。

3.3 治療組ISOA評(píng)分與T2值相關(guān)性分析 見表3。

表1 兩組患者治療前與治療后各時(shí)段ISOA評(píng)分結(jié)果(s，n=30)

表1 兩組患者治療前與治療后各時(shí)段ISOA評(píng)分結(jié)果(s，n=30)

注:與治療前相比，★P ＜0.05;與對(duì)照組相比，＊P ＜0.05。

治療后1周 2周 3周 4周 5周治療組 3.52 ±0.49 3.03 ±0.21＊ 2.58 ±0.26＊ 2.16 ±0.29 1.72 ±0.29 1.24 ±0.27治療前★對(duì)照組 3.46 ±0.37 2.64 ±0.24 2.25 ±0.23 2.08 ±0.31 1.69 ±0.36 1.22 ±0.36★

表2 兩組患者治療前與治療后各時(shí)段T2值檢測結(jié)果(s，n=30)

表2 兩組患者治療前與治療后各時(shí)段T2值檢測結(jié)果(s，n=30)

注:與治療前相比，★P ＜0.05。

治療后(ms)1周 2周 3周 4周 5周治療組 51.54 ±2.16 50.01 ±2.25 48.74 ±2.37 47.44 ±2.04 46.25 ±1.97 44.83 ±1.84治療前(ms)★對(duì)照組 51.63 ±2.34 48.94 ±2.47 47.28 ±2.25 46.54 ±2.19 45.69 ±2.03 44.46 ±1.92★

表3 治療組患者治療前與治療后各時(shí)段ISOA評(píng)分與T2值相關(guān)性分析(s，n=30)

表3 治療組患者治療前與治療后各時(shí)段ISOA評(píng)分與T2值相關(guān)性分析(s，n=30)

4 46.25 ±1.97 44.83 ±1.84治療后1周 2周 3周 4周 5周ISOA 評(píng)分(X)3.52 ±0.49 3.03 ±0.21 2.58 ±0.26 2.16 ±0.29 1.7治療前2 ±0.29 1.24 ±0.27 T2 值(Y)51.54 ±2.16 50.01 ±2.25 48.74 ±2.37 47.44 ±2.0

4 討論

T2圖成像主要是應(yīng)用多回波自旋回波序列(SE)技術(shù)實(shí)現(xiàn)，該技術(shù)將掃描結(jié)果通過工作站處理，測量感興趣區(qū)，從而測得不同組織的T2弛豫時(shí)間，來描述不同組織的橫向磁化衰減程度，以此來反映不同組織的特殊性質(zhì)，進(jìn)而通過測量不同組織的回波時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度，通過 SIi，j(t)=SI0i，j·exp(－ t/T2i，j)方程最終計(jì)算結(jié)果。關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)膠原、蛋白多糖及水的含量以及膠原的排列方向不同顯示出不同的T2值，因此在T2圖序列中，通過測量T2值可以對(duì)軟骨內(nèi)成分的變化進(jìn)行定量分析。關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)膠原的含量和排列方向決定了T2值，由于各層膠原纖維排列不同和含量不同，從關(guān)節(jié)軟骨深層向淺層T2值呈遞減趨勢(shì);關(guān)節(jié)軟骨T2值的變化，與關(guān)節(jié)軟骨的超微結(jié)果變化具有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此臨床中可以通過T2－mapping成像技術(shù)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度。

本研究顯示，治療組治療前ISOA評(píng)分為3.52，治療后為1.24;對(duì)照組治療前ISOA評(píng)分值為3.46，治療后為1.22。兩組患者治療后ISOA評(píng)分均較治療前降低，治療后與治療前相比，差異顯著(P＜0.05)，表明兩種治療方法治療后膝關(guān)節(jié)功能均較治療前有所改善。其中治療組與對(duì)照組在治療第1周和第2周ISOA評(píng)分比較，差異顯著(P＜0.05)，對(duì)照組評(píng)分優(yōu)于治療組，表明對(duì)照組在治療早期對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善由于治療組;但治療組與對(duì)照組在治療第3周、第4周和第5周ISOA評(píng)分比較，無顯著差異(P＞0.05)，顯示兩種療法對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能改善的遠(yuǎn)期療效相似。

治療組治療前 T2值為 51.54ms，治療后為44.83ms;對(duì)照組治療前T2值為51.63ms，治療后為44.46ms。兩組患者治療后MRI掃描的T2值均較治療前降低，治療后與治療前相比，差異顯著(P＜0.05)，表明兩種治療方法治療后膝關(guān)節(jié)軟骨均較治療前有所改善，但兩組患者在治療期間各時(shí)段T2值比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩種療法對(duì)于T2值改善的差別不明顯。

隨著治療進(jìn)行，治療組臨床ISOA評(píng)分呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，而MRI掃描T2－mapping成像測量的T2值也呈現(xiàn)相應(yīng)的減低趨勢(shì)，兩者之間的關(guān)系滿足回歸方程Y=0.3413X －14.051，且在ISOA 評(píng)分0～4分區(qū)間內(nèi)，線性關(guān)系良好(R=0.9997)，具有較強(qiáng)的正相關(guān)性。

本試驗(yàn)表明，兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)各部位軟骨平均T2值均較治療后明顯升高。這主要與早期骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)的合成和分解失去平衡，基本結(jié)構(gòu)遭到破壞有關(guān)。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨中膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的破壞和膠原纖維排列改變，水的通透性增加，同時(shí)膠原網(wǎng)斷裂使積聚的蛋白多糖分散展開，并暴露出更多的陰離子，從而進(jìn)一步增加了軟骨內(nèi)水的含量，使軟骨T2值升高。

從回歸方程的結(jié)果看，早期OA患者ISOA評(píng)分與MRI掃描T2－mapping成像序列的T2值有著較強(qiáng)的正相關(guān)性。隨著治療治療后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨中T2值的降低，臨床 ISOA評(píng)分也隨之降低，且滿足 Y=0.3413X－14.051的線性回歸關(guān)系。故T2－mapping成像能在骨性關(guān)節(jié)炎早期關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)未發(fā)生改變時(shí)就提示診斷，從而指導(dǎo)臨床早期干預(yù)治療，并可以對(duì)臨床療效在其他診療方法均不可靠的情況下做出早期評(píng)價(jià)，有利于臨床早期治療。

［1］王秀華.補(bǔ)腎法對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者TNF－α的影響［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，41(3):124 －125.

［2］劉斯?jié)?，朱天緣，陳漢芳，等.MR擴(kuò)散加權(quán)成像診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病髕骨軟骨病變的價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40(10):1098－1101.