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    131I治療Graves病的療效觀察

    2014-08-10 12:22:16劉志煥鄭榮亞
    淮海醫(yī)藥 2014年4期
    關鍵詞:危象甲亢劑量

    劉志煥,鄭榮亞

    131I治療Graves病的療效觀察

    劉志煥,鄭榮亞

    目的 觀察131I治療Graves病的臨床療效。方法 對220例確診為Graves病的患者采用131I治療、定期隨訪,未治愈患者3個月后行第2次治療,6個月后行第3次治療。結果 隨訪12~18個月,220例患者一次治療治愈率為65.0%,二次治愈率為89.5%(累計),三次治愈率為99.5%(累計);甲減的發(fā)生率分別為15%,17.7%(累計),18.6%(累計);發(fā)生甲亢危象1例,發(fā)生率為0.5%。結論131I治療Graves病效果良好,較其它治療有一定的優(yōu)勢,具有良好的應用前景。

    Graves??; 碘放射性同位素; 治療結果

    甲亢是內分泌疾病中最常見的多發(fā)病,尤其女性多見,近年來,隨著學習和生活壓力的增大,其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢。其中又以Graves病(又稱毒性彌漫性甲狀腺腫)最為多見,約占所有甲亢患者的85%,131I治療甲狀腺功能亢進癥因其療效可靠,簡便易行,禁忌證相對較少而越來越受人們的重視,已成為繼抗甲狀腺藥物,手術后的一種新的治療手段。本文對2010間在我院確診為Graves病的220例患者,遵循個體化的原則,采用131I為主的綜合治療方案,取得了良好的療效,現報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2010年1月-12月在我院確診為Graves病患者共220例,其中男65例,女155例,年齡15~72歲。病程2個月~15年。根據甲狀腺質量大小分為三組:I度50例;II度121例;III度49例。

    1.2 治療方法131I治療劑量以每克甲狀腺組織所需量劑量(1.85~3.7MBq)×甲狀腺重量(g)/24h最高吸碘率[1],然后再遵循個性化原則,根據患者的病程、甲狀腺的質地及內科用藥情況適當調節(jié)131I用量。甲狀腺重量由甲狀腺掃描圖、觸診及B超綜合判斷而定。所有患者采用一次性給藥,空腹口服。行第2次治療的間隔時間不少于3個月,第3次治療的間隔時間不少于6個月。治療前簽署知情同意書并完善相關檢查(包括甲狀腺功能、甲狀腺掃描、甲狀腺B超、血RT及肝腎功能等)。隨訪12~18個月,到2011年12月30日統(tǒng)計截止。

    1.3 療效標準 (1)治愈:乏力、心悸、消瘦等消失;甲狀腺大小基本恢復正常;生化指標FT3、FT4均恢復正常,甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失。(2)好轉:癥狀及體征均明顯減輕,甲狀腺明顯縮小但未正常,甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音減輕,FT3、FT4較治療前降低但仍高于正常。(3)無效:甲亢癥狀及體征基本上沒有減輕,甲狀腺大小無明顯變化,甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音無明顯減輕,生化指標FT3、FT4較低治療前無明顯降低。

    2 結果

    2.1 各組Graves病131I治療療效 220例患者中,其中143例經1次131I治療治愈,治愈率為68.1%(143/220),75例好轉,2例無效。77例未治愈患者3個月后行第二2次治療,其中54例治愈,23例好轉,累計治愈率為89.5%(197/220)。23例經第2次治療未治愈患者6個月后行第3次治療,其中22例治愈,1例明顯好轉,累計治愈率為99.5%(219/220),見表1。

    表1 各組Graves病131I治療療效

    從表1還可看出,131I治療效果與甲狀腺的大小有關,一次治療甲狀腺III度腫大的患者效果較差,僅為20.4%(10/49),明顯低于甲狀腺I度(95%,45/50)和II度(72.7%,88/121)腫大患者(P值均<0.001)。絕大多數III度腫大的患者須經2次或3次治療才能治愈。但最終治療效果與I度、II度患者差異無顯著性(P均>0.05)。

    2.2 各組患者不良反應的比較 早期不良反應主要是甲亢危象,本文第3組患者第1次治療時出現1例,發(fā)生率為0.5%。晚期不良反應主要是早發(fā)甲減,從表2可看出,早發(fā)甲減的發(fā)生率與甲狀腺大小有明顯的關系,本文220例患者最終共有41例發(fā)生了早發(fā)甲減,發(fā)生率為18.6%,大多數出現在甲狀腺I度或II度腫大的患者中,說明甲狀腺越小,131I治療早發(fā)甲減的可能性越大,而III度甲狀腺腫大的患者經過3次治療后,僅1例患者出現了早發(fā)甲減。經服用左旋甲狀腺素鈉片替代治療(3~9個月),41例患者中38例恢復正常,至截稿時止,3例不能停用左旋甲狀腺鈉片而成為永久性甲減。

    表2 3組患者早發(fā)甲減的比較

    3 討論

    Graves病(GD),又稱毒性彌漫性甲狀腺腫,是甲狀腺功能亢進中最常見的一種類型,約占甲亢患者80%以上。ATD、外科手術和131I治療是目前公認的治療方法,但ATD治療療程長,復發(fā)率高,且可能產生白細胞降低、肝功能損害等嚴重的副作用,致使一些病人不能采用此治療方法。至于手術治療,成功率雖有70%~80%,但存在著永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功功能減退、聲帶麻痹的風險,同時手術會留下頸部瘢痕,影響美觀。目前,大量的循證醫(yī)學證據顯示,131I治療甲狀腺機能亢是一種安全、簡便、行之有效的方法,同時具有治愈后不易復發(fā)的優(yōu)點,大量實踐證明也沒有致癌和生育異常的風險,除甲減外,無重大不良后果[2-3]。在國外,131I已成為治療甲亢的首選用藥[4-5],在國內,甲亢的治療觀念也在逐漸發(fā)生變化,選擇同位素131I的患者呈逐年增多的趨勢。我國新版《中國甲狀腺疾病診治指南》(2007版)也將其列為治療甲亢的重要方法之一,并且適應癥有進一步放寬的趨勢,兒童、青少年Graves病也納入了131I的治療范疇。

    國外131I治療甲亢通常采用一次性大劑量法,他們認為甲減是131I治療甲亢的目標,不是毒副作用。而國內則把甲減看成是131I治療甲亢的毒副作用,同時在目前的醫(yī)療環(huán)境,把病人治成甲減可能給醫(yī)生自己帶來麻煩,嚴重者甚至演變成醫(yī)患矛盾。因此,國內131I治療甲亢的劑量明顯低于國外,結果就是一次治療的成功率明顯低于國外,但甲減的發(fā)生率也明顯低于國外。本文對確診的220例Graves病患者,根據患者的年齡、病程、內科用藥情況、甲狀腺大小、質地等情況況,遵循個性化的原則,采用1次或多次治療,明顯提高了甲亢的治愈率,降低了甲減的發(fā)生率,取得了滿意的效果。

    本文220例患者中,其中143例經1次131I治療治愈,治愈率為65.0%(143/220),75例好轉,2例無效。與文獻報道的相近[6]。131I治療效果與甲狀腺的大小有關,一次治療甲狀腺III度腫大的患者效果較差,僅為20.4%(10/49),明顯低于甲狀腺I度(95%,45/50)和II度(72.7%,88/121)腫大患者(P值均<0.001)。絕大多數III度腫大的患者須經2次或3次治療才能治愈。但最終治療效果與I度、II度患者無明顯差異(P均>0.05)。說明甲狀腺質量大小是影響療效的一個重要因素之一,因此,對于甲狀腺III度腫大者,在簽署知情同意書的時候,必需給患者交待清楚,可能需要多次治療才能治愈。本文2例首次治療無效者,適當加大劑量后,在經過第三次治療后,其中1例治愈,另1例雖然FT3、FT4仍高于正常,但甲狀腺的大小由原來的III度減小到I度,癥狀、體征也明顯減輕。

    大多數文獻報道,接受131I治療的患者均無早期不良反應的發(fā)生,與本文觀察到的有一定的出入??赡芘c所選病例不同有關,本研究中,由于甲狀腺III度腫大病人較多,并且部份病人存在房顫、心功能不全。治療后1周左右,由于甲狀腺細胞的大量破壞,大量的甲狀腺素釋放入血,部份患者明顯出現一個癥狀加重的過程,有的甚至出現極速心動過速,如不及時處理,極有可能演變成甲亢危象。在本研究中,有1例患者,甲狀腺III度腫大、房顫、心功能III級,對所有ATD均嚴重過敏,內、外科均感棘手,后擬同位素治療,治療后1星期,患者出現煩躁、大汗、極速心動過速(160次/min)等甲亢危象癥狀,后經強心、利尿、β受體阻斷劑、糖皮質激素等處理,一星期后,患者順利轉危急為安,心率恢復90次/分。因此,對于甲狀腺III度腫大、甲亢癥狀較重的患者,治療前后的處理是非常必要的,本文的經驗是:(1)治療前用ATD控制FT3、FT4至接近正常水平,然后停藥1周,服用131I,服藥后當天服β受體阻斷劑,連服15 d,48 h后服ATD,連服10 d;(2)盡量選在天氣涼爽的季節(jié),不要在高溫季節(jié)行同位素治療,這樣,就能明顯減輕131I治療的早期不良反應。晚期不良反應主要就是早發(fā)甲減和永久性甲減,本文220例患者最終共有41例發(fā)生了早發(fā)甲減,發(fā)生率為18.6%,大多數出現在甲狀腺I度或II度腫大的患者中,說明甲狀腺越小,131I治療早發(fā)甲減的可能性越大??赡芘c甲亢發(fā)病時間不長,甲狀腺質地較軟,對射線較敏感所致,因此,對甲狀腺較小的患者,在考慮劑量時,應酌情減量。反之,對甲狀腺III度腫大的患者,甲亢發(fā)病時間通常較長,甲狀腺質地較硬,對射線較敏感性較差,在考慮劑量時,應酌情加量。對已發(fā)生了早發(fā)甲減的患者,及時服用左旋甲狀腺鈉片是非常必要的,這樣能保存殘存甲狀腺細胞的功能,避免其功能衰竭,從而發(fā)生永久性甲減,因此對患者應特別強調隨訪的重要性,避免錯過最佳治療時機。本文41例早發(fā)甲減的患者中,38例恢復正常,至截稿時止,共3例發(fā)生了永久性甲減。

    綜上所述,131I治療Graves病,療效確切、方法簡便,無論患者病情輕重,甲狀腺大小,基本上都能治愈,所不同的是,病情較重,甲狀腺體積較大的患者可能需多次治療才能治愈。

    [1] 劉秀杰,馬寄曉,田嘉禾,等.核醫(yī)學診斷與治療規(guī)范[M].北京:科學出版社,1997:285-288.

    [2] Read CH,Tansey MJ,Menda Y. A 36-year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves,patients[J].J Clin Endocrinol Metab,2004,89(9):4229-4233.

    [3] 邢家騮.131I治療甲狀腺功能亢進癥對性腺的影響[J].中華內分泌代謝雜志,2007,23(6):481-483.

    [4] Singer PA,Cooper DS,Levy EC,et al.Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism.Standards of Care Committee,American Thyroid Association[J].JAMA,1995,273(10):808-812.

    [5] Wartofsky L.Radioactive therapy for Graves disease:Case selection and restrictions recommended to patients in North America[J].Thyroid,1997,7(2):213-216.

    [6] 湯建林,李玉瑩,高柳艷,等.131I治療Graves病療效評價[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(13):1511-1512.

    江蘇省常州市雕莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,213018

    劉志煥(1971-),男,江蘇武進縣人,主治醫(yī)師,大學。

    R581.1;R817.8

    A

    1008-7044(2014)04-0355-02

    2014-01-16)

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