崔麗杰，李占全，朱芳，段娜

論著·臨床

自體外周血干細(xì)胞移植治療急性心肌梗死的隨訪觀察

崔麗杰，李占全，朱芳，段娜

目的觀察經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈內(nèi)移植自體外周血干細(xì)胞(PBSC)治療急性心肌梗死(AMI)的隨訪情況。方法AMI患者70例，分為干細(xì)胞移植組和對(duì)照組各35例，干細(xì)胞移植組在常規(guī)急性心肌梗死治療(藥物與介入治療)基礎(chǔ)上加用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射動(dòng)員自體骨髄干細(xì)胞，連續(xù)5 d，第6天分離外周血干細(xì)胞懸液，將采集后的干細(xì)胞懸液經(jīng)overthe wire球囊導(dǎo)管中心腔注入梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA),進(jìn)行外周血干細(xì)胞移植；對(duì)照組反給予常規(guī)方法(藥物與介入)治療。2組患者在移植前及移植后5.2年(4.8～5.5年)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室形態(tài)及心功能變化、室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)積分、生存率及心臟事件發(fā)生率，并進(jìn)行比較。結(jié)果隨訪5.2年，干細(xì)胞移植組完成隨訪30例，對(duì)照組28例。2組均無(wú)死亡病例，對(duì)照組因急性左心衰住院6例(21.4%)，高于移植組1例(3.3%)(P<0.05)。干細(xì)胞移植組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)由(50.0±8.2)%升高至(56.0±8.9)%(P<0.05)，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)WMSI由(1.219±0.190)下降至(1.111±0.108)(P<0.05)，左室收縮末容積(LVESV)由(63.8±24.9)ml減少至(53.1±24.6)ml(P<0.05)，左室舒張末容積(LVEDV)無(wú)顯著性變化，由(134.2±36.7)ml降至(119.2±30.3)ml(P>0.05) 。對(duì)照組介入術(shù)前及術(shù)后5.2年LVEF、WMSI、EDV及ESV均無(wú)顯著性變化。結(jié)論經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈內(nèi)移植自體外周血干細(xì)胞治療AMI可減輕左室重構(gòu)，改善心功能。

心肌梗死，急性；外周血干細(xì)胞；心功能；移植

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一類(lèi)疾病，對(duì)該疾病的治療，現(xiàn)有的治療手段相對(duì)有限，無(wú)法從根本上恢復(fù)心肌細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而心肌梗死后心功能不全成為困擾人們的一大難題，因此干細(xì)胞移植治療逐漸成為心血管領(lǐng)域治療領(lǐng)域探索的熱點(diǎn)[1]。本文對(duì)早期自體外周血干細(xì)胞移植患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，探索其長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2003年11月—2005年1月收治療AMI患者70例，AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：(1)缺血性胸痛的臨床病史：胸痛時(shí)間≥30 min；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mv；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變：肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75歲；(2)心肌梗死時(shí)間<30 d；(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能行經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)；(2)既往或當(dāng)前的腫瘤病史或其他可能影響短期存活的致死性疾??；(3)年齡≥75歲；(4)貧血及凝血功能障礙；(5)活動(dòng)性感染；(6)骨組織接受過(guò)異常射線照射；(7)原發(fā)性溶血性疾病；(8)當(dāng)時(shí)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克；(9)調(diào)查者判斷患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)。70例患者隨機(jī)分成自體外周血干細(xì)胞移植組35例和常規(guī)治療組(對(duì)照組)35例。2組基線資料情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究結(jié)果經(jīng)遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組之間基線情況比較

1.2 治療方法 (1)對(duì)照組：給予常規(guī)治療方法，藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類(lèi)藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)以及他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。介入治療：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或支架植入術(shù)。(2)移植組：給予常規(guī)治療及自體外周血干細(xì)胞移植治療。干細(xì)胞動(dòng)員及采集方法：入選后給予包涵體G-CSF(麒麟鯤鵬生物制藥有限公司生產(chǎn)，300 μg/支)，300～600 μg/d

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 應(yīng)用PHILIPsonos-7500彩色多普勒超聲儀,探頭頻率2～4 Hz，于干細(xì)胞移植術(shù)前及術(shù)后4.8～5.5年檢查，以評(píng)價(jià)左室形態(tài)、心功能、室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)積分的改變。包括左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及室壁運(yùn)動(dòng)積分(WMSI)。所有測(cè)量指標(biāo)均取3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的平均值，LVEF測(cè)量采用雙平面Simpson法，并觀察心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 2組隨訪4.8～5.5年，移植組完成隨訪30人，對(duì)照組完成隨訪28人，失訪患者均因電話及信函聯(lián)系不到而失訪。無(wú)死亡病例發(fā)生，心臟事件發(fā)生情況。見(jiàn)表2。

表2 2組5.2年隨訪發(fā)生心臟事件比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 心臟超聲心動(dòng)圖比較 隨訪5.2年，移植組LVEF顯著提高，WMSI及ESV明顯降低， EDV無(wú)顯著變化。對(duì)照組EF、WMSI、EDV及ESV均無(wú)顯著性變化，見(jiàn)表3。

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為心肌細(xì)胞缺乏增殖分化能力,心肌梗死后細(xì)胞不能再生,只能由成纖維細(xì)胞填充，最終為瘢痕組織替代，并逐漸發(fā)生左室重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生頑固性心衰而死亡，這也是困擾心血管領(lǐng)域AMI治療的一大難題。Orlic等[2]于2001年首次將自體骨髄干細(xì)胞用于小鼠急性心肌梗死和心力衰竭的治療，證實(shí)骨髄干細(xì)胞可促進(jìn)心肌再生，改善血供和心功能，降低病死率。此后更多動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究顯示了干細(xì)胞移植在心血管領(lǐng)域獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近10余年來(lái)動(dòng)物及人類(lèi)心臟的臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用干細(xì)胞移植可能促進(jìn)心肌再生及建立新的血管來(lái)改善血供，改善心功能[3～5]，從而干細(xì)胞移植治療AMI成為AMI領(lǐng)域探索的熱點(diǎn)。

表3 不同階段超聲檢測(cè)指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

近年來(lái)仍不斷有研究證實(shí)自體干細(xì)胞，包括自體骨髓干細(xì)胞及自體外周血干細(xì)胞移植治療AMI的有效性及安全性。Wang等[6]對(duì)小型豬急性心肌梗死模型后經(jīng)導(dǎo)管行多潛能祖細(xì)胞(MPC)移植后，發(fā)現(xiàn)心肌內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子增加，抗缺氧能力增強(qiáng)。Lee等[7]對(duì)AMI患者急性期行骨髓干細(xì)胞移植，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死急性期自體骨髓干細(xì)胞移植是安全的，且隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)提高，心功能改善。近年來(lái)，在干細(xì)胞移植治療AMI方面的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也有報(bào)道。Assmus等[8]對(duì)101例AMI患者行自體骨髓干細(xì)胞移植，一共隨訪5年，發(fā)現(xiàn)心臟事件顯著減少，心臟射血分?jǐn)?shù)提高，而作為心力衰竭的血漿標(biāo)記物，腦利鈉肽(BNP)值監(jiān)測(cè)，在移植組較對(duì)照組有顯著差異，移植組BNP值顯著降低，也間接說(shuō)明干細(xì)胞移植組心功能的改善。W?hrle等[9]對(duì)42例AMI患者1周后行骨髓干細(xì)胞移植，隨訪3年發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組明顯升高。本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)5年隨訪，治療前后比較，發(fā)現(xiàn)移植組ESV降低，WMSI降低，LVEF升高，因心力衰竭再住院率也顯著降低，而對(duì)照組無(wú)上述顯著改變，這也說(shuō)明對(duì)急性心肌梗死患者，自行外周血干細(xì)胞移植后心功能顯著改善，左室重構(gòu)減輕，也與其他臨床試驗(yàn)[10]報(bào)道相符合。因此，上述研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果更進(jìn)一步支持干細(xì)胞移植在急性心肌梗死治療領(lǐng)域具有廣泛的前景。

臨床研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)移植自體干細(xì)胞移植治療AMI是安全的，無(wú)論短期隨訪還是長(zhǎng)期觀察，并且移植組較對(duì)照組均有顯著的臨床獲益，心臟不良事件減少，左室重構(gòu)減輕，心功能改善，但對(duì)其移植后的機(jī)制還沒(méi)有確切的結(jié)論，還需要更進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究驗(yàn)證其具體作用機(jī)制，為干細(xì)胞移植治療心血管領(lǐng)域疾病提供理論支持。

1 Klyachkin YM,Karapetyan AV,Ratajczak MZ,et al.The role of bioactive lipids in stem cell mobilization and homing:novel therapeutics for myocardial ischemia[J].Biomed Res Int，2014:653543.

2 Orlic D,Kajstura J,Chimenti S,et al.Mobilized bone marrow cells repair the infracted heart,improving function and survival[J].Proc Natl Acad Sci USA,2001,98(8):10344-10349.

3 Tatsumi T,Ashihara E,Yasui T,et al.Intracoronary transplantation of non-expanded peripheral blood-derived mononuclear cells promotes improvement of cardiac function in patients with acute myocardial infarction[J].Circ J,2007,71(8):1199-1207.

4 Li SR,Qi XY,Hu FL,et al.Mechanisms of improvement of left ventricle remodeling by trans-planting two kinds of autologous bone marrow stem cells in pigs[J].Chin Med J (Engl),2008,121(23):2403-2409.

5 Qi CM,Ma GS,Liu NF,et al.Identification and differentiation of magnetically labeled mesenchymal stem cells in vivo in swines with myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2009,131(3):417-419.

6 Wang X,Jameel MN,Li Q,et al.Stem cells for myocardial repair with use of a transarterial catheter[J].Circulation,2009,120(Suppl 11):S238-S246.

7 Lee JW,Lee SH,Youn YJ.A randomized,open-label,multicenter trial for the safety and efficacy of adult mesenchymal?stem cells after acute myocardial infarction[J].J Korean Med Sci,2014,29(1):23-31.

8 Assmus B,Leistner DM,Sch?chinger V，et al.Long-term clinical outcome after intracoronary application of bone marrow-derived mononuclear cells for acute myocardial infarction:migratory capacity of administered cells determines event-free survival[J].Eur Heart J,2014,35(19):1275-1283.

9 W?hrle J，von Scheidt F,Schauwecker P，et al.Impact of cell number and microvascular obstruction in patients with bone-marrow derived cell therapy:final results from the randomized,double-blind,placebo controlled intracoronary stem cell therapy in patients with acute myocardial infarction(SCAMI)trial[J].Clin Res Cardiol,2013,102(10):765-770.

10 Beitnes JO,Hopp E,Lunde K,et al.Long term results after intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction[J].Eur Heart J,2009,30(1):912.

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Thelongperiodobservationofautologousperipheralbloodstemcelltransplantationbyintracoronaryinfusioninpatientswithacutemyocardialinfarction

CUILijie,LIZhanquan,ZHUFang,DUANNa.

DepartmentofCardiology,Liao-ningProvincePeople'sHospital，Shenyang110016,China

ObjectiveTo observe the effect of percutaneous intracoronary transplantation of autologous peripheral blood stem cell (PBSC) on treatment of acute myocardial infarction (AMI).MethodsSeventy cases of AMI were divided into transplantation group and control group with 35 cases in each group, stem cell transplantation group underwent the conventional therapy for acute myocardial infarction (drug and interventional therapy) combined with granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) subcutaneous injection of mobilization of autologous bone marrow stem cells last for 5 days, suspense separated peripheral blood stem cells at the sixth days, over the wire balloon catheter center cavity, stem cell suspension was injected into the infarct related artery (IRA), peripheral blood stem cell transplantation were performed; the control group treated with routine method (anti-drug and interventional) treatment. During 5.2 years before and after transplantation (4.8-5.5 years), echocardiography was performed to evaluate left ventricular configuration and function of segmental ventricular wall motion score, survival rate and cardiac events between the 2 groups of patients.ResultsFollow-up was last for 5.2 years, stem cell transplantation group were 30 cases, 28 cases in the control group. The 2 groups had no death cases, the control group had 6 cases (21.4%) of acute left heart failure, higher than the transplantation group of 1 cases (3.3%,P<0.05). Stem cell transplantation group’s left ventricular ejection fraction (LVEF) was increased from (50.0±8.2)% to (56.0±8.9)% (P<0.05), left ventricular wall motion score index(WMSI) was decreased from (1.219±0.190) to (1.111±0.108) (P<0.05). End systolic volume (LVESV) was decreased from (63.8±24.9) ml to (53.1±24.6) ml (P<0.05), End diastolic volume (LVEDV) had no significant change from (134.2±36.7) ml to (119.2±30.3) ml (P>0.05). LVEF, WMSI, EDV and ESV showed no significant changes in the control group intervention before and after 5.2 years of follow-up.ConclusionIt demonstrated that the percutaneous intracoronary transplantation of autologous peripheral blood stem cell for the treatment of AMI can relieve ventricular remodeling and improve heart function.

Myocardial infarction,acute; Peripheral blood stem cell; Heart function; Transplantation

110016 遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.004

2014-07-14)