農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度的影響因素研究
——基于貴州省六盤水市問卷調(diào)查的結(jié)構(gòu)方程分析

仇雨臨 張忠朝

中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度的影響因素研究
——基于貴州省六盤水市問卷調(diào)查的結(jié)構(gòu)方程分析

仇雨臨*張忠朝

中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

目的：研究農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度的影響因素。方法：基于貴州省六盤水市的實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，采用結(jié)構(gòu)方程模型，從鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象、服務(wù)質(zhì)量、診療質(zhì)量和和諧醫(yī)患關(guān)系四個(gè)維度進(jìn)行研究。結(jié)果：研究發(fā)現(xiàn)診療質(zhì)量對(duì)農(nóng)村患者滿意度的直接影響最大，其次為服務(wù)質(zhì)量、外在形象和和諧的醫(yī)患關(guān)系，農(nóng)村患者滿意與否對(duì)農(nóng)村患者忠誠度影響比較明顯。結(jié)論：農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度和忠誠度主要基于親緣和地緣關(guān)系，受診療技術(shù)、診療環(huán)境、診療設(shè)備、服務(wù)意識(shí)等限制，鄉(xiāng)村醫(yī)生的“守門人”角色無法體現(xiàn)，基層衛(wèi)生體系受到嚴(yán)重的影響。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；患者滿意度；服務(wù)質(zhì)量；診療質(zhì)量；結(jié)構(gòu)方程分析

目前關(guān)于醫(yī)患關(guān)系滿意度的研究主要集中于兩個(gè)方面，一是基于患者視角的滿意度研究，主要分析患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的滿意度和忠誠度，厘清影響患者滿意度的主要因素。主要包括年齡、性別、收入水平、對(duì)健康的期望等與患者自身有關(guān)的因素，醫(yī)院聲譽(yù)、科室設(shè)置等與醫(yī)院有關(guān)的因素，以及醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技能、服務(wù)態(tài)度、診療費(fèi)用、診療效果等與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的因素。[1-7]二是基于醫(yī)生視角的滿意度研究。主要集中于對(duì)醫(yī)生自身工作環(huán)境、收入、地位、壓力等方面的分析。[8-9]有研究發(fā)現(xiàn)工作收入和患者對(duì)農(nóng)村醫(yī)生工作滿意度有正向影響，并且醫(yī)患關(guān)系存在較強(qiáng)的內(nèi)生性。有研究對(duì)西部農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度得分進(jìn)行了計(jì)算，平均為3.26分(最高分為5分)，得分最高的是人際關(guān)系(3.92分)，得分最低的是報(bào)酬與社會(huì)承認(rèn)(2.45分)，因此，提高西部農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度，需要根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況并綜合考慮不同滿意度維度對(duì)其產(chǎn)生的影響。[10]有學(xué)者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)的及時(shí)性、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、對(duì)疾病的解釋和相關(guān)指導(dǎo)、診療處置、設(shè)施與就醫(yī)環(huán)境、收費(fèi)等因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，上門服務(wù)及時(shí)性的評(píng)分最高，其次是服務(wù)態(tài)度，村民對(duì)服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境以及服務(wù)收費(fèi)的滿意度較低。[11]此外，目前的研究采用了多種方法和工具對(duì)患者滿意度進(jìn)行測(cè)量。如基于質(zhì)量屋(HOQ)的滿意度測(cè)量[12]、建立門診病人滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系[13]以及根據(jù)國內(nèi)外顧客滿意度調(diào)查方法，結(jié)合我國醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)計(jì)適合我國醫(yī)院的“等級(jí)刻度滿意”調(diào)查表的方法[14]。也有研究把患者滿意度分成不同的指標(biāo)體系，從一級(jí)指標(biāo)到四級(jí)指標(biāo)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)評(píng)。[15]

通過上述文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系滿意度的研究主要從患者和醫(yī)生兩個(gè)角度，采用了不同的測(cè)量維度進(jìn)行研究，歸納出很多具有實(shí)踐意義的結(jié)論，對(duì)解決醫(yī)患關(guān)系的矛盾和風(fēng)險(xiǎn)提供了一定依據(jù)，但農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究較少?；谝延械难芯砍晒?，本研究從鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象、服務(wù)質(zhì)量、診療質(zhì)量和和諧的醫(yī)患關(guān)系四個(gè)維度分析其是否對(duì)農(nóng)村患者滿意度和農(nóng)村患者忠誠度有顯著性影響，對(duì)主要的影響因素進(jìn)行模型構(gòu)建，解釋變量之間直接、間接和總的影響作用，進(jìn)一步分析產(chǎn)生這些影響的原因。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于對(duì)貴州省六盤水市4個(gè)區(qū)縣的問卷調(diào)查。研究總體是貴州省六盤水市的農(nóng)村居民，采取簡單隨機(jī)抽樣的方法從每個(gè)區(qū)縣中選取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(盤縣新民鎮(zhèn)、水城縣南開鄉(xiāng)、鐘山區(qū)月照鄉(xiāng)和六枝特區(qū)郎岱鎮(zhèn))，再從所選取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)選出1個(gè)行政村(新民鎮(zhèn)小石橋村、南開鄉(xiāng)雙山村、月照鄉(xiāng)馬壩村和郎岱鎮(zhèn)宗村)對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究選擇村衛(wèi)生室為問卷調(diào)查的地點(diǎn)，對(duì)前來衛(wèi)生室的人發(fā)放問卷，收集數(shù)據(jù)資料。實(shí)際發(fā)放問卷400份(每村100份)，收回問卷384份，回收率96%，有效問卷306份，有效率79.7%。

1.2 研究方法

本文采用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度影響因素進(jìn)行分析。結(jié)構(gòu)方程主要包括兩部分：結(jié)構(gòu)模型和測(cè)量模型。結(jié)構(gòu)模型用來表示潛變量之間的因果關(guān)系，測(cè)量模型用來表示可觀測(cè)變量與潛變量之間的關(guān)系?？捎萌缦路匠瘫硎荆?/p>

測(cè)量模型方程：y=Λyη+ε；x=Λx+δ；

結(jié)構(gòu)模型方程：η=Γξ+Bη+ζ

其中，x為外生觀測(cè)變量，y為內(nèi)生觀測(cè)變量，Λy為外生觀測(cè)變量在外生變量上的載荷，η為潛在因變量或外生變量，ε為內(nèi)生觀測(cè)變量的誤差，Λx為內(nèi)生觀測(cè)變量在內(nèi)生變量上的載荷，δ為外生觀測(cè)變量的誤差，Γ為內(nèi)生變量對(duì)外生變量的影響，ξ為潛在自變量或內(nèi)生變量，B為外生變量之間的影響，ζ為結(jié)構(gòu)方程模型的殘差。

為了考察理論結(jié)構(gòu)模型對(duì)數(shù)據(jù)擬合的程度，本研究選擇模型擬合指數(shù)，如果模型擬合不好，需要對(duì)模型進(jìn)行修正。NFI、NNFI、CFI、RFI、IFI相對(duì)擬合指數(shù)，要求大于0.9，越接近1越好，本文NFI、NNFI、CFI、RFI、IFI分別為0.93、 0.95、 0.96、 0.91、0.92，都接近于1，相對(duì)擬合度較好；GFI、RMSEA為絕對(duì)擬合指數(shù)，其中GFI大于0.9，越接近1越好，RMSEA低于0.1表示好的擬合、低于0.05表示非常好的擬合、低于0.01表示非常出色的擬合，本文中GFI為0.92，接近于1，RMSEA為0.063，說明絕對(duì)擬合度較好。從上述解釋可以看出，本文的模型符合檢驗(yàn)，是一個(gè)擬合非常好的模型。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)而言，其絕對(duì)值大于0.5以上算是大效果、0.3左右為中效果、小于0.1為小效果。

1.3 變量定義

本研究所涉及的變量較多，通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析，篩選出與患者滿意度相關(guān)的研究變量共16個(gè)(表1)，采用Likert五級(jí)量表對(duì)其進(jìn)行定義，即1代表完全不同意，2代表不同意，3代表中立，4代表同意，5代表非常同意。在問卷調(diào)查時(shí)，設(shè)計(jì)要求是：X1(醫(yī)生外貌)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的外貌、X2(醫(yī)生學(xué)歷)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷、X3(醫(yī)生著裝)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的著裝；X4(醫(yī)生服務(wù)方式)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)方式、X5(醫(yī)生服務(wù)態(tài)度)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度；X6(醫(yī)生以患者為本)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)刻以患者為本且為患者著想、X7(醫(yī)生患者似親人)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生把患者看成是自己的親人；X8(醫(yī)生診療技術(shù))=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療技術(shù)、X9(醫(yī)生診療環(huán)境)=我很滿意村衛(wèi)生室的診療環(huán)境、X10(醫(yī)生診療設(shè)備)=我很滿意村衛(wèi)生室的診療設(shè)備、X11(醫(yī)生診療價(jià)格)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療價(jià)格；X12(醫(yī)生此次診療)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的此次診療、X13(醫(yī)生以前診療)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生以前的診療、X14(醫(yī)生上門診療)=我很滿意鄉(xiāng)村醫(yī)生的上門診療服務(wù)；X15(選擇該醫(yī)生)=我很滿意選擇該鄉(xiāng)村醫(yī)生、X16(依賴該醫(yī)生)=我很滿意很依賴該鄉(xiāng)村醫(yī)生。

為了考察這些變量之間是否具有較高的一致性，本研究選擇克朗巴赫α系數(shù)對(duì)其進(jìn)行信度分析。初步測(cè)量得到α值為0.796，說明內(nèi)在信度是可以接受的。對(duì)所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球度檢驗(yàn)，KMO值為0.818(>0.8)，Bartlett檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量的觀測(cè)值為1 599.141，P值為0.000 1(<0.01)，說明相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣有顯著差異。因此，原有變量適合做因子分析。

表1 影響因素和測(cè)量指標(biāo)

1.4 研究假設(shè)

本研究在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上提出以下假設(shè)：

假設(shè)1：鄉(xiāng)村醫(yī)生外在形象對(duì)農(nóng)村患者滿意度有顯著影響；

假設(shè)2：鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量對(duì)農(nóng)村患者滿意度有顯著影響；

假設(shè)3：鄉(xiāng)村醫(yī)生診療質(zhì)量對(duì)農(nóng)村患者滿意度有顯著影響；

假設(shè)4：和諧的醫(yī)患關(guān)系對(duì)農(nóng)村患者滿意度有顯著影響；

假設(shè)5：農(nóng)村患者滿意度對(duì)農(nóng)村患者忠誠度有顯著影響。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

所調(diào)查地區(qū)男性居民占47.7%，女性居民占52.3%；年齡結(jié)構(gòu)主要集中于21～60歲(69.3%)，婚姻狀況主要以已婚為主(57.5%)；學(xué)歷主要集中于初中以下(69%)，大專及以上的學(xué)歷占15.6%；職業(yè)主要為農(nóng)民(52.9%)；月收入水平集中于3 000元以下(89.5%)；參加新農(nóng)合的比例為85.6%，未參加者主要是公務(wù)員、知識(shí)分子或?qū)W生等群體，該群體參加了其他醫(yī)療保險(xiǎn)；來衛(wèi)生室看病的比例為88.2%，說明村衛(wèi)生室還發(fā)揮了其它的一些功能；月均醫(yī)療費(fèi)用主要在60元以下(68.3%)，除了大病患者外，其他農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用較低。

2.2 農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度分析

2.2.1 患者滿意度因子分析

從變量的共同度來看，所選取的變量除X8(醫(yī)生診療技術(shù))、X9(醫(yī)生診療環(huán)境)外，其他變量共同度都大于0.5，說明能有效的解釋各個(gè)變量。提取的6個(gè)因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為69.463%(取特征值大于0.8的因子)(表2)。

從因子載荷矩陣可以得出因子分析模型：

X13(醫(yī)生以前診療)=0.715f1+0.093f2-0.361f3-0.047f4-3.82f5-0.30f6

X14(醫(yī)生上門診療)=0.694f1+0.024f2-0.321f3+0.075f4-3.68f5-0.31f6

X5(醫(yī)生服務(wù)態(tài)度)=0.692f1-0.173f2+0.039f3-0.265f4+0.106f5+0.427f6

X11(醫(yī)生診療價(jià)格)=0.635f1-0.346f2-0.049f3+0.196f4+0.065f5+0.036f6

表2 主因子提取

X4(醫(yī)生服務(wù)方式)=0.627f1-0.137f2+0.220f3-0.238f4+0.079f5+0.562f6

X12(醫(yī)生此次診療)=0.613f1+0.145f2-0.343f3-0.263f4-0.282f5-0.036f6

X6(醫(yī)生以患者為本)=0.605f1+0.142f2-0.274f3+0.003f4+0.535f5-0.142f6

X15(選擇該醫(yī)生)=0.595f1-0.277f2+0.427f3-0.332f4-0.042f5-0.259f6

X16(依賴該醫(yī)生)=0.583f1-0.184f2+0.458f3-0.207f4+0.053f5-0.442f6

X1(醫(yī)生外貌)=0.578f1+0.374f2+0.179f3+0.001f4-0.120f5-0.167f6

X10(醫(yī)生診療設(shè)備)=0.531f1-0.321f2+0.056f3+0.454f4+0.006f5-0.103f6

X2(醫(yī)生學(xué)歷)=0.299f1+0.784f2+0.198f3+0.221f4-0.072f5-0.036f6

X3(醫(yī)生著裝)=0.323f1+0.616f2+0.422f3+0.225f4+0.004f5+0.247f6

X9(醫(yī)生診療環(huán)境)=0.265f1-0.300f2+0.096f3+0.488f4-0.143f5+0.003f6

X8(醫(yī)生診療技術(shù))=0.264f1-0.273f2+0.068f3+0.482f4+0.029f5+0.118f6

X7(醫(yī)生患者似親人)=0.544f1+0.209f2-0.312f3+0.055f4+0.596f5-0.106f6

為了使因子具有命名解釋性，本研究采用方差最大法對(duì)因子載荷矩陣實(shí)行正交旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表3。

表3 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

采用回歸法估計(jì)因子得分系數(shù)，可建立因子得分模型。根據(jù)矩陣，可得出6個(gè)因子的因子得分模型(表4)：

表4 因子得分系數(shù)矩陣

F1=0.095X1+ 0.015X2-0.163X3-0.106X4-0.019X5-0.080X6-0.110X7-0.109X8-0.017X9-0.037X10+ 0.006X11+ 0.422X12+ 0.464X13+0.417X14-0.047X15-0.104X16

F2=0.253X1+0.496X2+0.526X3+0.044X4-0.055X5-0.053X6-0.026X7+0.041X8+0.040X9+0.000X10-0.094X11-0.070X12-0.035X13-0.024X14-0.052X15+0.004X16

F3=-0.041X1-0.013X2+0.061X3-0.043X4-0.069X5-0.048X6-0.039X7+0.428X8+0.446X9+0.432X10+0.264X11-0.187X12-0.015X13+0.087X14-0.086X15-0.037X16

F4=0.184X1-0.034X2-0.084X3-0.106X4-0.087X5-0.006X6-0.076X7-0.133X8-0.047X9+0.037X10-0.007X11-0.024X12-0.087X13-0.098X14+0.546X15+0.623X16

F5=-0.027X1-0.002X2-0.092X3-0.104X4+0.003X5+0.575X6+0.627X7-0.015X8-0.129X9+0.035X10+0.079X11-0.040X12-0.099X13-0.106X14-0.100X15+0.013X16

F6=-0.125X1-0.135X2+0.172X3+0.666X4+0.543X5-0.058X6-0.052X7+0.025X8-0.091X9-0.134X10+0.064X11-0.008X12-0.069X13-0.092X14+0.014X15+0.174X16

綜合得分為：

F=14.728F1+11.375F2+11.168F3+11.099F4+10.621F5+10.471F6

為了得出患者滿意度的實(shí)際情況，需要通過因子分析模型中各變量系數(shù)來確定原模型中變量的實(shí)際權(quán)重。變量的實(shí)際權(quán)重等于因子得分模型中變量的系數(shù)除以所有變量系數(shù)的和。經(jīng)計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的實(shí)際權(quán)重為：X1(0.049)、X2(0.072)、X3(0.070)、X4(0.075)、X5(0.070)、X6(0.069)、X7(0.073)、X8(0.036)、X9(0.039)、X10(0.054)、X11(0.051)、X12(0.060)、X13(0.072)、X14(0.066)、X15(0.071)、X16(0.074)。實(shí)際的滿意度為：

F＇=0.049X1+0.072X2+0.070X3+0.075X4+0.070X5+0.069X6+0.073X7+0.036X8+0.039X9+0.054X10+0.051X11+0.060X12+0.072X13+0.066X14+0.071X15+0.074X16

將變量值加權(quán)匯總得到患者滿意度的實(shí)際均值為3.831，不加權(quán)滿意度均值為3.890，兩者相差不大，其中滿意度小于4分的占36.9%，滿意度大于等于4分的占63.1%。說明患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本滿意，處于中等偏上的水平，有超過63.1%的患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意。

2.2.2 患者滿意度結(jié)構(gòu)方程分析

為了檢驗(yàn)?zāi)Ｐ褪欠裥枰拚?，?duì)其進(jìn)行T-values檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)T值均大于1.96，說明模型擬合度很好，不需要修正。其路徑分析模型如圖1。

外生變量鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象受醫(yī)生的外貌、學(xué)歷和著裝三個(gè)外生觀測(cè)變量影響，對(duì)外在形象的路徑影響系數(shù)依次為0.53、0.82和0.66，說明三者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象影響效果比較明顯，屬大效果范圍；外生變量鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量受醫(yī)生的服務(wù)方式和服務(wù)態(tài)度兩個(gè)外生觀測(cè)變量影響，對(duì)服務(wù)質(zhì)量的路徑影響系數(shù)依次為0.72和0.88，說明二者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量影響效果比較明顯，屬大效果范圍；外生變量和諧的醫(yī)患關(guān)系受鄉(xiāng)村醫(yī)生的以患者為本和患者似親人理念兩個(gè)外生觀測(cè)變量影響，對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系的路徑影響系數(shù)依次為0.81和 0.74，說明二者對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系影響效果比較明顯，屬大效果范圍；外生變量鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療質(zhì)量受醫(yī)生的診療技術(shù)、診療環(huán)境、診療設(shè)備和診療價(jià)格四個(gè)外生觀測(cè)變量影響，對(duì)診療質(zhì)量的路徑影響系數(shù)依次為0.30、0.31、0.65和0.80，診療技術(shù)和診療環(huán)境對(duì)醫(yī)生的診療質(zhì)量影響較小，效果不明顯，診療設(shè)備和診療價(jià)格對(duì)醫(yī)生的診療質(zhì)量影響較大，效果比較明顯，能充分說明農(nóng)村老百姓對(duì)目前就醫(yī)狀況的擔(dān)憂，對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備和價(jià)格比較在意。

圖1 農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度影響結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)圖

內(nèi)生變量農(nóng)村患者滿意度受此次診療、以前診療和上門診療三個(gè)內(nèi)生觀測(cè)變量的影響，對(duì)農(nóng)村患者滿意度的路徑影響系數(shù)依次為0.64、0.84和0.78，說明三者對(duì)農(nóng)村患者滿意度影響效果比較明顯，屬大效果范圍；內(nèi)生變量農(nóng)村患者忠誠度受選擇該醫(yī)生和依賴該醫(yī)生兩個(gè)內(nèi)生觀測(cè)變量的影響，對(duì)患者忠誠度的路徑影響系數(shù)依次為0.84和0.76，說明兩者對(duì)農(nóng)村患者滿意度影響效果比較明顯，屬大效果范圍。

路徑系數(shù)值在0.17～0.49之間，效果大小為中等偏上(表5)，5個(gè)假設(shè)全部通過顯著性檢驗(yàn)。

表5 結(jié)構(gòu)模型計(jì)算結(jié)果

直接效應(yīng)是指由原因變量(可以是外生變量或內(nèi)生變量)到結(jié)果變量(內(nèi)生變量)的直接影響，用原因變量到結(jié)果變量的路徑系數(shù)來衡量直接效應(yīng)。假設(shè)1中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象到農(nóng)村患者滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是0.23，則其直接效應(yīng)為0.23；假設(shè)2中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量到農(nóng)村患者滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是0.27，則其直接效應(yīng)為0.27；假設(shè)3中，和諧的醫(yī)患關(guān)系到患者滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是0.17，則其直接效應(yīng)為0.17；假設(shè)4中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療質(zhì)量到患者滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是0.34，則其直接效應(yīng)為0.34；假設(shè)5中，農(nóng)村患者滿意度到患者忠誠的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是0.49，則其直接效應(yīng)為0.49。

間接效應(yīng)是指原因變量通過影響一個(gè)或者多個(gè)中介變量，對(duì)結(jié)果變量的間接影響。鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象到農(nóng)村患者忠誠間接效應(yīng)為外在形象到患者滿意度的路徑系數(shù)(0.23)×患者滿意度到患者忠誠的路徑系數(shù)(0.49)=0.113。依次可算出醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、和諧的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生的診療質(zhì)量對(duì)患者忠誠的間接效應(yīng)為0.132、0.083和0.167，說明在其它外在條件不變，外生變量“醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、和諧的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生的診療質(zhì)量”每增加一個(gè)單位，則內(nèi)生變量“患者忠誠”將間接增加0.132、0.083和0.167個(gè)單位。

總效應(yīng)是指原因變量到結(jié)果變量總的影響，它是直接效應(yīng)與間接效應(yīng)之和。鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象到農(nóng)村患者滿意度的直接效應(yīng)為0.23，鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象到農(nóng)村患者忠誠的間接效應(yīng)為0.113，則鄉(xiāng)村醫(yī)生的外在形象到農(nóng)村患者忠誠的總效應(yīng)為0.23+0.113=0.343；同理可算出鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、和諧的醫(yī)患關(guān)系和鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療質(zhì)量對(duì)農(nóng)村患者忠誠的間接效應(yīng)為0.402、0.253和0.507。

3 討論

3.1 農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度基于中等偏上水平，有待進(jìn)一步提高

農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的診療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量無法達(dá)到其預(yù)期效果時(shí)，他們便會(huì)感覺到不滿意，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系矛盾。本研究發(fā)現(xiàn)，滿意度大于等于4分的比例占63.1%，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村患者的“守門人”，是解決小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院問題的關(guān)鍵之一。因此，農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的總體滿意度亟待改善。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者滿意度的影響較大

鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療質(zhì)量到患者滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是0.34，服務(wù)質(zhì)量到農(nóng)村患者滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是0.27，二者的提高對(duì)增強(qiáng)農(nóng)村患者滿意度的意義重大，需要在診療技術(shù)、診療環(huán)境、診療設(shè)備、診療價(jià)格、服務(wù)方式和服務(wù)態(tài)度方面有所改善。村衛(wèi)生室處于我國三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最低層次，扮演著醫(yī)療保障安全網(wǎng)的作用，但是醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、環(huán)境、藥品、人才等最為缺乏，國家和政府亟待加強(qiáng)。

3.3 農(nóng)村患者和鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)系主要是基于血緣、親緣和地緣關(guān)系

和諧的醫(yī)患關(guān)系受鄉(xiāng)村醫(yī)生的以患者為本和患者似親人理念兩個(gè)變量影響，對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系的路徑影響系數(shù)依次為0.81和 0.74，充分說明二者對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系影響效果比較明顯。在農(nóng)村，患者都是醫(yī)生的親朋好友，都是同村同鄉(xiāng)，有很強(qiáng)的血緣、親緣和地緣關(guān)系，鄉(xiāng)村醫(yī)生都會(huì)為患者考慮，把他們當(dāng)成自己的親人，這是形成和諧的醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)，大多不同于城市以經(jīng)濟(jì)和人脈所形成的醫(yī)患關(guān)系。

3.4 農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的總體診療比較滿意

農(nóng)村患者的此次診療、以前的診療和上門診療三個(gè)變量對(duì)農(nóng)村患者滿意度的路徑影響系數(shù)依次為0.64、0.84和0.78，說明三者對(duì)農(nóng)村患者滿意度的影響效果比較明顯?；谘?、親緣和地緣關(guān)系的鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求比較高，無論刮風(fēng)下雨、白天黑夜，只要病人有需要，他們都會(huì)出診和接診，這種 “24小時(shí)”在崗的工作形式，使農(nóng)村患者滿意度比較高。其中上門服務(wù)，尤其是對(duì)老年、殘疾和重癥患者等人群的服務(wù)是他們對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生最直接、也是最基本的需求。

3.5 農(nóng)村患者的忠誠度比較高，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生依賴性強(qiáng)

農(nóng)村患者選擇該醫(yī)生和依賴該醫(yī)生兩個(gè)變量對(duì)患者忠誠的路徑影響系數(shù)依次為0.84和0.76，說明兩者對(duì)農(nóng)村患者滿意度的影響效果比較明顯。農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的忠誠是建立在鄉(xiāng)村醫(yī)生自身能力、技術(shù)、服務(wù)等基礎(chǔ)上的，特別是醫(yī)術(shù)高明的鄉(xiāng)村醫(yī)生，農(nóng)村患者對(duì)其比較認(rèn)可。雖然鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村患者的“家庭醫(yī)生”、“全科醫(yī)生”、“守門人”，但是沒有相應(yīng)的制度保障。赤腳醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生們正在老去，年輕人卻迫于待遇壓力不愿從事這一職業(yè)。農(nóng)村患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的依賴和忠誠，更多的是對(duì)老赤腳醫(yī)生、老鄉(xiāng)村醫(yī)生的依賴和忠誠，如不完善村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系，后果很難想象，這種暫時(shí)的平衡關(guān)系將會(huì)打破。

4 本研究的局限性

一是變量選擇不夠嚴(yán)謹(jǐn)。本研究所選變量具有一定的代表性，但也具有片面性，變量數(shù)量少，變量的細(xì)化程度不夠，某些變量之間的關(guān)聯(lián)性和替代性程度略高。二是數(shù)據(jù)來源面窄，代表性有限。本研究的數(shù)據(jù)僅來源于貴州省六盤水市的4個(gè)區(qū)縣，有效樣本306份，樣本量小，代表性差。三是缺少定性分析。本研究主要以問卷調(diào)查為主，缺少對(duì)定性分析的應(yīng)用。因此，后續(xù)研究應(yīng)在變量的選擇上更加準(zhǔn)確，樣本量的范圍可擴(kuò)展到省乃至全國；文本分析上需要定量定性相結(jié)合，取長補(bǔ)短。

[1]David W,Lesley H.Measures of need and outcome for primary health care[M].Oxford: Oxford University Press,1992.

[2]Rogut L,Newman L S,Cleary P D.Variability in Patient Experiences at 15 New York City Hospitals[J].Bulletin of the New York Academy of Medicine,1996,73(2): 314-334.

[3]Crow R,Storey L,Page H.The measurement of patient satisfaction: Implications for health service delivery through a systematic review of the conceptual methodological and empirical literature[J].Health Technology Assessment,2003,6(32): 319-352.

[4]陳燕,姜柏生,成金羅,等.常州市綜合性醫(yī)院患者忠誠度及其影響因素分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)： 社會(huì)科學(xué)版,2012(4): 286-290.

[5]王靜.城市綜合性醫(yī)院顧客忠誠研究[D].武漢: 華中科技大學(xué),2008.

[6]李忠民,劉娜.患者滿意度影響因素實(shí)證研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)： 社會(huì)科學(xué)版,2008(4): 321-324.

[7]汪勝,姜潤生,郭清.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度影響因素分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,26(11): 9-11.

[8]田疆,張光鵬,任苒,等.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(2): 127-129.

[9]董香書,Proochista Ariana.為何農(nóng)村醫(yī)生工作不滿意？——工作收入、醫(yī)患關(guān)系和工作滿意度的實(shí)證研究[J].管理世界,2012(11): 77-88.

[10]屈偉,馬驍,岳琳,等.西部農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013(1): 70-72.

[11]周令,任苒,廉法奎,等.某縣居民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)滿意度研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師： 醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(27)： 254-255.

[12]張梅霞,姚瑤,李妙,等.基于 HOQ的患者滿意度測(cè)評(píng)模型實(shí)證研究[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(11): 27-29.

[13]張澄宇,鄭忠民,姜蓉.門診病人滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的研究[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(s1): 107-109.

[14]任真年.現(xiàn)代醫(yī)院顧客滿意度研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(6): 370-372.

[15]吳凡偉,朱歲松,周曉燕.如何構(gòu)建醫(yī)院顧客滿意度指標(biāo)體系[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(1): 37-39.

(編輯 趙曉娟)

Determinantsonpatientsatisfactiontoruraldoctors:StructuralequationanalysisofLiupanshuiCity,GuizhouProvince

QIUYu-lin，ZHANGZhong-chao

SchoolofLaborandHumanResources,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

Objective: To study the determinants that affect patient satisfaction to rural doctors.Methods: Based on survey data of Liupanshui City,Guizhou Province,structural equation modeling analysis was adopted,and the study was mainly from the following four aspects: the image of rural doctors,service quality,quality of diagnosis and treatment,and harmonious doctor-patient relationships.Results: The study found that the quality of diagnosis and treatment had the greatest direct impact on rural patient satisfaction,followed by service quality,the image of rural doctors and harmonious doctor-patient relationships; rural patient satisfaction has a significant impact on rural patient loyalty.Conclusion: Rural patient satisfaction and loyalty to rural doctors is mainly based on kinship and geopolitical relations; given the state of medical technology,the medical environment,medical equipment,service awareness and other restrictions,rural doctors cannot fulfill the “gatekeeper”role,and consequently,the primary healthcare system has been severely affected.

Rural doctors; Patient satisfaction; Service quality; Quality of diagnosis and treatment; Doctor-patient relationship; Structural equation analysis

中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金(中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng))(14XNH050)

仇雨臨，女(1960年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障。E-mail：qiuyulin@ruc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.005

2014-08-19

2014-08-27