中醫(yī)寒熱概念的本質(zhì)及相關(guān)問題辨析

王正山，張其成

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

寒熱是中醫(yī)“八綱辨證”中非常重要的兩綱，也是中醫(yī)臨床最關(guān)注的癥狀之一。寒熱往往與陰陽并論，當(dāng)論及寒熱時，熱者為陽，寒者為陰，這是中醫(yī)陰陽學(xué)說中的一個基本觀點(diǎn)。但中醫(yī)所謂的寒熱究竟是什么？與溫度有何關(guān)系？是主觀感覺還是客觀指標(biāo)？中醫(yī)所謂藥性的寒熱是什么意思？藥性的寒熱與癥狀的寒熱有何關(guān)系？寒熱是否可以測量？如何測量？這些問題，至關(guān)重要，而迄今為止，還缺乏系統(tǒng)論述。本文中，筆者將對這些問題一一進(jìn)行探討。我們知道，當(dāng)《內(nèi)經(jīng)》說春溫夏熱、秋涼冬寒時，這里的寒熱，無疑說的是溫度。而其他的情況，則沒有這么顯然，下面分別論述。

1 外內(nèi)寒熱與溫度

中醫(yī)所謂“外熱內(nèi)寒”“外寒內(nèi)熱”是溫度嗎？在討論這個問題之前，先看《傷寒論》原文第11條：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！睂τ谶@條經(jīng)文，成無己注曰：“皮膚言淺，骨髓言深；皮膚言外，骨髓言內(nèi)。身熱欲近衣，表熱里寒也。身寒不欲近衣，表寒里熱也。”[1-2]吳謙注曰：“身體為表，藏府為里，此以內(nèi)外分表里也。皮膚為表，骨髓為里；六府為表，五藏為里，此以身體之淺深，藏府之陰陽分表里也。病人，已病之人也。身大熱，謂通身內(nèi)外皆熱，三陽證也。反欲得近衣者，乃是假熱雖在皮膚之淺，而真寒實(shí)在骨髓之深，陰極似陽證也。身大寒，謂通身內(nèi)外皆寒，三陰證也，反不欲近衣者，乃是假寒雖在皮膚之淺，而真熱實(shí)在骨髓之深，陽極似陰證也。”[3]

此外諸家之注大抵與二家相合。從經(jīng)文及諸家注解來看，“熱在皮膚”“寒在皮膚”，無疑說的是捫而可知的體表溫度。而是否怕冷，是否“欲近衣”，則說的是病人的主觀感覺。在這里，寒熱既包括客觀的體溫，也包括病人主觀的感受。

從臨床上可以看到，主觀感覺的冷熱與客觀體溫的寒熱，并沒有必然的相關(guān)性，二者可能一致，也可能不一致。那么遇到主觀感覺和客觀溫度不一致的情況，該如何處理呢？從此段經(jīng)文及諸家注解看，經(jīng)典中醫(yī)似乎更看重病者的主觀感受：主觀感受為寒，雖身大熱，亦可斷其內(nèi)寒；主觀感受為熱，雖身大寒，亦可斷其內(nèi)熱。正因?yàn)閷τ诓∪酥饔^感受的重視，對于“外熱里寒”證，中醫(yī)有時候也稱其為“真寒假熱”證，也就是說，表面看起來是熱，其本質(zhì)是寒。同樣，對于“外寒里熱”證，中醫(yī)有時候也稱其為“真熱假寒”證。

2 上下寒熱與溫度

中醫(yī)“上熱下寒”“上寒下熱”是溫度嗎？《傷寒論》太陽病篇的梔子干姜湯證、黃連湯證和厥陰病篇的烏梅丸證、干姜黃芩黃連人參湯證等都屬于“上熱下寒”證。其差別[3]見表1。

表1 《傷寒論》湯證上熱下寒證差別

從表1可見，所謂的“胸膈熱”“胸中熱”“胃中熱”“心包熱”以及“脾胃寒”“中焦寒”之類，都不可能是指客觀測量的溫度，而更可能是病人主觀感覺的寒熱，以及中醫(yī)大夫根據(jù)某些寒熱癥狀的推理結(jié)果。原因是：古代沒有客觀測量溫度的儀器，只能用手或者皮膚去簡單判斷寒熱；就算有儀器(或者簡單用醫(yī)者的體感溫度)，也只能測量到不同區(qū)域的體表溫度。而體表溫度的高低無法確定相關(guān)臟腑溫度的高低。這是因?yàn)?，在中醫(yī)的病機(jī)里，體表的寒熱，與內(nèi)部臟腑的寒熱無必然相關(guān)性，所以才有外熱內(nèi)寒、外寒內(nèi)熱、經(jīng)熱腑寒等不同情況。上節(jié)的討論也說明了所謂內(nèi)寒、內(nèi)熱，都是指病人的主觀感受，而非客觀溫度。

但有時候，上熱下寒，確實(shí)可以理解為溫度。如外感風(fēng)寒發(fā)熱，頭部捫之燙手，膝蓋以下則冰涼的情況亦有。在此，上熱下寒，確實(shí)說的是體表溫度。

3 寒熱陰陽中的悖論

前文所引《傷寒論》原文第11條，一直被當(dāng)做中醫(yī)判定寒熱真假的依據(jù)，似乎理所當(dāng)然，其實(shí)在《傷寒論》中，就有直接的反例。如麻黃湯證，常見癥狀為脈浮緊，發(fā)熱(體表溫度升高，常常是高熱)，無汗，身疼痛，怕冷明顯，欲得厚衣被覆而不暖。按照上述經(jīng)文，明顯屬于“身大熱，反欲得衣”的癥狀，當(dāng)然也就應(yīng)該斷為“熱在皮膚，寒在骨髓”的“表熱里寒”證。但熟悉《傷寒論》的人都知道，麻黃湯證的病機(jī)乃寒邪外束，人體正氣抗邪于外，故發(fā)熱惡寒而脈浮緊、無汗。此時寒邪并未入里，如果寒已入里，則脈當(dāng)見沉遲，而或兼里寒下利等證。換言之，麻黃湯證寒在外，熱也在外。既然存在麻黃湯證這樣的“身大熱，反欲得衣”的“外寒表熱”證，《傷寒論》第11條的絕對正確性就可以動搖了。

《素問·調(diào)經(jīng)論》的一段文字：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！蓖鉃殛枺栔鳠?，所以陽盛者外熱，陽虛者外寒；內(nèi)為陰，陰主寒，故陰盛者內(nèi)寒，陰虛者內(nèi)熱。這是后世醫(yī)家對此段經(jīng)文比較常見的理解。如果把此段《素問》經(jīng)文和《傷寒論》第11條合參一下會發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《傷寒論》第11條，外寒內(nèi)熱證是寒在皮膚，熱在骨髓，治法以內(nèi)熱為主；而根據(jù)此段經(jīng)文，外寒為陽虛，內(nèi)熱是陰虛，那此證是“陰陽兩虛”。同樣，根據(jù)《傷寒論》第11條，外熱內(nèi)寒證是熱在皮膚，寒在骨髓，治法當(dāng)以內(nèi)寒為主；而根據(jù)此段經(jīng)文，外熱為陽盛，內(nèi)寒是陰盛，那此證是“陰陽兩盛”?？傊秱摗返?1條與《素問·調(diào)經(jīng)論》此段文字，亦有著難以調(diào)和的矛盾。

4 論藥性之寒熱

中藥之溫、涼、寒、熱、平，謂之“氣”；酸、苦、甘、辛、咸、淡，謂之“味”；發(fā)表、攻里、化痰、消積、軟堅(jiān)、散結(jié)、疏肝、理氣、利小便等，講的是藥物的“用”。前面論述過，氣候之寒熱，講的是客觀的溫度高低；癥狀的寒熱，則既有病人客觀體溫之高低，又有病人主觀感覺之冷熱。那么藥性之寒熱是什么意思呢？我們先看幾個例子。

據(jù)王孟英《隨息居飲食譜》記載，鴨肉，其性“甘涼，滋五臟之陰，清虛勞之熱，補(bǔ)血行水，養(yǎng)胃生津。”[4]78辣椒，其性“辛苦熱?！盵4]26干姜，其性“辛熱，散風(fēng)寒，溫中，去痰濕。”[4]36換言之，中醫(yī)認(rèn)為，以上三物，鴨肉性涼，干姜、辣椒性熱。而現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)測定,每100 g鴨肉(北京烤鴨)，含熱量約436千卡；每100 g尖辣椒(青)，含熱量約23千卡；每100 g干姜，含熱量約273千卡(按,此處食物熱量出自《中國食物成分表》2010版)。如果按食物所含熱量的多少來看,可以認(rèn)為鴨肉最熱，干姜次之，尖辣椒含熱量最低。比較以上兩個結(jié)果，顯然，中醫(yī)所謂的藥性寒熱，并非藥物所含熱量的多少。

藥性之寒熱到底是什么含義，方泰惠等[5]《中藥藥理學(xué)》認(rèn)為，“中藥的四性(四氣)是指中藥的寒、熱、溫、涼4種不同的功能，它反映藥物作用于機(jī)體后產(chǎn)生的反應(yīng)趨向?！P(guān)于中藥四性的現(xiàn)代研究，主要從對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、基礎(chǔ)代謝功能等的影響進(jìn)行研究。”[5]古人當(dāng)然不可能知道中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、基礎(chǔ)代謝功能之類的概念，也無法測定藥物所含的熱量。他們最直接的方式就是通過觀察藥物的外觀、生長環(huán)境，以及服用藥物后身體的反應(yīng)來推測藥性。觀察藥物的外觀、生長環(huán)境等雖然有一定的作用，而最終確定藥性，還得靠服用藥物后觀察身體的反應(yīng)來得到?！吧褶r(nóng)嘗百草”的傳說，也恰恰反應(yīng)了這一點(diǎn)。總之，古人通過觀察藥物作用于人體(包括正常人體與病人身體)的反應(yīng)，來認(rèn)識藥性的寒熱，這應(yīng)該是沒有疑問的。換言之，中藥的寒、熱、溫、涼，描述的是主觀感受，而主觀感受是受主體不同而影響的。正因?yàn)槿绱?，不同的醫(yī)家，才會對同一種藥物，做出不同的判斷。如細(xì)辛，有認(rèn)為其性溫者，亦有認(rèn)為其性寒者。《本草綱目》載：“氣味辛溫?zé)o毒。普曰：神農(nóng)、黃帝、雷公、桐君：辛，小溫；岐伯：無毒；李氏：小寒?！盵6]又如冰片(龍腦香)，有認(rèn)為寒者，亦有認(rèn)為辛溫大熱者?！侗静菥V目》載：“氣味辛苦，微寒無毒。繤曰：辛苦溫，無毒。元素曰：熱，陽中之陽。”又曰：“震亨曰：龍腦屬火，世知其寒而通利，然未達(dá)其熱而輕浮飛躍?！盵6]寒之與熱，相去千里，尚能混淆。至于溫之與熱，涼之與寒，就更易混淆，眾說紛紜了。再考慮到久服熱藥，反而可能化寒；久服寒藥，反而可能化熱，那么藥性的寒熱問題就更加的復(fù)雜了。所以有學(xué)者[7]把這種現(xiàn)象稱之為“藥性悖論”，這實(shí)際上是傳統(tǒng)中醫(yī)藥性研究方法本身的主觀性所導(dǎo)致的。對此，有學(xué)者感嘆：“大多數(shù)中藥作用于人體的表現(xiàn)迄今仍是一種模糊的概念，甚至是一種現(xiàn)象的感受，特別是想從復(fù)方的臨床表現(xiàn)去體會其中單味藥物作用的時候。沒有準(zhǔn)確、精細(xì)甚至量化的規(guī)律，中藥藥理研究何以能在臨床發(fā)揮應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的指導(dǎo)作用?”[8]

5 藥性的寒熱與癥狀寒熱

如前所論，中醫(yī)所論癥狀寒熱，有病人的主觀感受，也有客觀的體溫高低，而中醫(yī)臨床辨證一般會更看重病人的主觀感受。而另一方面，中醫(yī)所言的藥性寒熱，反映的是藥物作用于人體后產(chǎn)生的寒熱感覺。中醫(yī)治病的大法“寒者熱之，熱者寒之”，也就是當(dāng)病人自覺怕冷的時候，給予能讓其感覺溫暖的藥物；而病人自覺怕熱的時候，給予能讓其感覺寒涼的藥物，從而達(dá)到“以平為期”的目的。從這個角度上講，雖然中醫(yī)偏向于治療的是主觀感覺，似乎不太客觀，但邏輯是順暢的，并不存在矛盾。

6 寒熱的度量

6.1 客觀寒熱的度量 客觀寒熱中，氣溫和體表溫度的測量比較簡單，可以利用各種溫度測量儀器即可。那么，體內(nèi)不同部位的溫度能夠測量嗎？答案是肯定的。目前國內(nèi)外已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究，相關(guān)的儀器也很多，大體可分為如下類型：1)有創(chuàng)傷測溫法，即通過某種方式，把測量的傳感器或者某些元件植入體內(nèi)，從而獲取體內(nèi)溫度的方法。其中又包括熱敏電阻測溫法、熱電偶溫度計、光學(xué)溫度計等。2)無創(chuàng)傷測溫法。具體又包括微波測溫法、超聲波測溫法、核磁共振測溫法、電阻抗測溫法等。有創(chuàng)傷測溫法的精度、溫度分辨率和空間分辨率都比較高(目前誤差在0.1 ℃以內(nèi))，技術(shù)難度小，成本比較低，但對被測對象會有不同程度的損傷。無創(chuàng)傷測溫法對被測對象的影響和傷害較小，測量比較方便，應(yīng)用前景較好。在腫瘤相關(guān)診斷時，無創(chuàng)傷測溫法不但能夠測出腫瘤組織中的溫度分布，而且還可以測出腫瘤組織以外的溫度分布，這一點(diǎn)正是人們所希望的。但是，無創(chuàng)傷測溫法中溫度的分辨率目前還比較低，一般只能達(dá)到0.5 ℃左右,空間分辨率一般在2～3 cm2左右[9]?？傊?，現(xiàn)代科學(xué)已經(jīng)有能力測量人體內(nèi)部的客觀溫度，而且，可以想像，隨著技術(shù)的發(fā)展，測量的精度將會越來越高。

6.2 主觀寒熱的度量 所謂主觀寒熱，也就是被測者的主觀冷熱感覺，一般稱為“體感溫度”。體感溫度也是可以測定的，但相對而言，這個問題要復(fù)雜得多，受諸多因素的影響，下面分別討論。首先是濕度。很多人都有這樣的經(jīng)驗(yàn)：寒假從北方回到南方，明明北方的氣溫比南方低十幾度，到南方后卻反而覺得更冷，這個奧秘就在于濕度。在天氣炎熱時，濕度越大，人越感覺悶熱；而在天氣寒冷時，濕度越大，則人越感覺寒冷。有人測定，氣溫17.8 ℃,相對濕度100%時，人的體感溫度與氣溫28.6 ℃，相對濕度是20%是相同的[10]。其次是風(fēng)速。常識告訴人們，在旋轉(zhuǎn)的電風(fēng)扇下，會感覺涼爽，但溫度計顯示溫度其實(shí)沒有變化。這是因?yàn)轱L(fēng)能把人體周圍空氣的“保溫層”吹散，更快地帶走熱量。研究[10]表明，在一定的數(shù)值范圍內(nèi)，一般來說，風(fēng)速越大，感覺就越冷。具體來說，在氣溫10 ℃，3級風(fēng)時，人的體感溫度為5 ℃；5級風(fēng)時，人的體感溫度為0 ℃。氣溫在0 ℃以下時,風(fēng)速每增加2級，人體的體感溫度會下降6～8 ℃。第三是體質(zhì)因素和疾病因素。在同樣的外界溫度下，有的人覺得熱，有的人反而可能覺得冷，這是體質(zhì)因素所決定的。有的體質(zhì)對寒的耐受力較好，有的體質(zhì)對熱的耐受力較好。此外不同的疾病還可能導(dǎo)致寒熱感覺的不同變化，如發(fā)燒的情況下，體溫很高，而病人可能感覺很冷。另外，膚色也能影響寒熱，膚色深的人，相對比較耐熱，體感溫度較低。此外，情緒等因素，也能影響體感溫度[11]。從上述3個方面的討論不難看出,體感溫度是可以量化度量，得到相對客觀的數(shù)值的，但中醫(yī)學(xué)界尚缺乏應(yīng)有的關(guān)注。

6.3 藥性寒熱的度量 從前面的討論中可知，中醫(yī)所謂藥性寒熱，并非藥物所含熱量，而是藥物作用于人體所產(chǎn)生的寒熱感覺，這個感覺與體感溫度大致屬于同一范疇，從理論上講也是可以度量，得到相對客觀的數(shù)值的?？傊?，客觀寒熱可以度量，主觀感覺的寒熱也可以度量，藥性的寒熱也可以進(jìn)行度量。

綜上所述，中醫(yī)論氣候的寒熱、癥狀的寒熱和藥性的寒熱，有時候是客觀的溫度冷熱(如氣溫高低，體溫高低)，而更多的時候則是指醫(yī)者或病者的主觀感覺。而客觀溫度的高低，在古人那里，也是要靠主觀的感覺來判斷的，所以可以說中醫(yī)所論寒熱，說的主要都是主觀感覺。在分析癥狀時，因?yàn)橛锌陀^溫度和主觀感覺的不一致，才導(dǎo)致中醫(yī)所謂“寒熱真假”的問題。在判斷藥性寒熱時，因?yàn)橹黧w之間感覺的不一致，才會有所謂的“藥性悖論”問題。中醫(yī)治病，利用藥性的主觀寒熱感覺，來調(diào)整患者的寒熱癥狀，并無邏輯上的問題?？陀^寒熱可以度量，主觀感覺的寒熱也可以度量，藥性的寒熱也可以進(jìn)行度量。

[1]成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:53.

[2]吳謙,鄭金生.醫(yī)宗金鑒：上冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:232.

[3]劉敏.《傷寒論》上熱下寒證辨析[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,5(4):325-326.

[4]王孟英.隨息居飲食譜[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

[5]方泰惠,吳清和.中藥藥理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005.

[6]李時珍.《本草綱目》新校注本[M].北京:華夏出版社,2008:568,1320.

[7]朱步先.關(guān)于藥性之悖論[J].中醫(yī)雜志,2001,42(12):709-711.

[8]鄧文龍.中藥藥理學(xué)研究的現(xiàn)狀與問題討論[J].中藥藥理與臨床,2010(5):1-3.

[9]汪瑞林.體內(nèi)溫度測量技術(shù)的發(fā)展[J].醫(yī)療技術(shù)信息,1997(4):38-40.

[10]龍學(xué)鋒.冷熱不僅僅與溫度有關(guān)[J].百科知識,2012(8):11-12.