成人孤立性心肌致密化不全的影像學(xué)診斷

江心，李建策，吳立軍，李有成，王溯源，鄭祥武，倪賢達(dá)，胡浩，張杰

心肌致密化不全（noncompaction of ventricular myocardium，NVM）是一種以心室內(nèi)異常粗大的肌小梁和交錯(cuò)的深隱窩為特征的先天性心肌病，并具有家族發(fā)病傾向。NVM可與其他先天性心臟畸形并存，如室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖、冠狀動(dòng)脈起源的肺動(dòng)脈干等。無(wú)并發(fā)心臟畸形者稱為孤立性心肌致密化不全（isolate noncompaction of ventri- cular myocardium，INVM）。INVM的臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，漏診、誤診率較高。本研究回顧性分析20例INVM患者的超聲心動(dòng)圖（echocardiogram， ECG）及心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）特點(diǎn)，旨在探討兩者在INVM診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年5月-2013年6月臨床確診為INVM的患者20例，男16例，女4例，年齡24～74歲，中位年齡為60歲。20例中16例以勞力性心慌氣短、胸悶、呼吸困難等左心衰為主要表現(xiàn)就診，6例因胸痛入院，2例無(wú)自覺(jué)不適。20例患者心電圖表現(xiàn)為不同類型心律失常：室性早搏（10例）、ST-T改變及T波改變（各5例）、房性早搏（4例）、室性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)（各3例）、心肌梗死（1例）。10例行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，其中6例左心室心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有粗大隆起的小梁，內(nèi)層心室肌顯影并見(jiàn)隱窩；1例提示右冠狀動(dòng)脈中重度狹窄。

1.2 方法

1.2.1 ECG：采用GE Vivid 7、GE Vivid E9或Philip iE99超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz。進(jìn)行多切面觀察，包括心室壁厚度、回聲，非致密層心肌分布的部位、運(yùn)動(dòng)等情況。采用左心室17節(jié)段分析法（牛眼圖），在收縮末期左心室短軸位上進(jìn)行左心室17節(jié)段是否受累的判斷與測(cè)量，分別測(cè)量非致密層（N）與致密層（C）厚度的絕對(duì)值（單位：mm），并計(jì)算N/C比值。N/C比值＞2定義為該節(jié)段受累，≤2判定為未受累，最終計(jì)算出患者左心室致密化不全受累節(jié)段的數(shù)目。

1.2.2 CMR：8例患者進(jìn)行CMR檢查。采用德國(guó)Sie- mens Sonata 1.5T MR掃描儀，胸前心電門(mén)控，屏氣技術(shù)。①采用三反轉(zhuǎn)（Triple IR）序列和真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速梯度回波（True FISP）序列分別完成多層橫軸面和心臟長(zhǎng)、短軸面黑血及亮血成像。②5例行心肌延遲掃描。經(jīng)肘靜脈壓力注射器注入釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），總量0.5 mmol/kg，流率4 mL/s，注藥結(jié)束后注射對(duì)比劑0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，以維持含對(duì)比劑血流量，注藥停止5～3 min內(nèi)采用IR-turbo FLASH序列完成延遲期成像。除前述ECG觀察的內(nèi)容外，重點(diǎn)觀察延遲期心肌灌注情況。

2 結(jié)果

本組20例左心室單獨(dú)受累18例，雙心室受累2例。

2.1 ECG表現(xiàn) 20例患者均常規(guī)行ECG，其中15例首診為INVM。①受累范圍：15例均為左心室單獨(dú)受累。左心室受累心肌64段，其分布情況見(jiàn)圖1。其中15、16段全部受累，17段除2例因形成室壁瘤無(wú)法判斷外均受累。②心肌分層：受累節(jié)段心肌增厚呈雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層非致密心肌增厚、回聲增強(qiáng)，并見(jiàn)多發(fā)過(guò)度隆起肌小梁和深陷的肌小梁隱窩，呈“蜂窩狀”改變（見(jiàn)圖2-4）；外層致密層心肌變薄、呈中低回聲（見(jiàn)圖1）；N/C比值＞2。③彩色多普勒超聲示與心腔相通的低速血流往返于隱窩（見(jiàn)圖3-4）。④左心室整體及局部收縮功能：20例中11例左心室整體收縮功能減退，9例舒張功能減退。僅有4例出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（其中2例心尖形成室壁瘤）。⑤其他表現(xiàn)：14例左心室增大，其中6例合并左心房增大；4例全心增大。9例可見(jiàn)輕中度二尖瓣和/或三尖瓣反流，4例伴有肺動(dòng)脈高壓。此外，1例伴有心尖血栓。

2.2 CMR表現(xiàn) 8例行CMR檢查，均首診為INVM。①受累范圍：8例中左心室單獨(dú)受累6例，雙心室受累2例（ECG均漏診）。左心室受累心肌60段，其分布情況見(jiàn)圖2。其中最多見(jiàn)的節(jié)段分別為12段（7例），13、14、15、16段（各6例），7、10、17段（各5例）。此外，ECG及CMR同時(shí)發(fā)現(xiàn)的5例左心室受累節(jié)段情況見(jiàn)表1。②心肌結(jié)構(gòu)：受累心肌增厚，并分為2層：外層致密心肌層變薄，信號(hào)均勻同正常心??；內(nèi)層非致密心肌層增厚（見(jiàn)圖5-8），N/C比值＞2。③非致密心肌特點(diǎn)：信號(hào)不均勻，亮血序列見(jiàn)多發(fā)粗大的肌小梁結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖5-7），2例黑血序列呈高信號(hào)，小梁間可見(jiàn)深陷隱窩（見(jiàn)圖5）。電影顯示心室舒張期隱窩內(nèi)充滿血液，收縮期血液被擠出，隱窩萎陷消失（見(jiàn)圖6）。④延遲期心肌強(qiáng)化：3例中15個(gè)節(jié)段見(jiàn)心內(nèi)膜下心肌強(qiáng)化；3例中13個(gè)節(jié)段見(jiàn)透壁強(qiáng)化（見(jiàn)圖9），伴肌小梁強(qiáng)化者10段。另外，1例右室受累的患者可見(jiàn)右心室壁透壁性強(qiáng)化。⑤左心室收縮功能及局部室壁運(yùn)動(dòng)：4例出現(xiàn)左心室收縮功能減退，2例見(jiàn)心尖部室壁瘤形成，余未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

圖1 ECG及CMR左室壁受累節(jié)段匯總

表1 5例具有完整的影像學(xué)資料的患者CMR及ECG顯示左室受累節(jié)段情況

圖2 男，26歲，左心室短軸切面顯示左室前、下、側(cè)壁心尖段室壁增厚呈雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層非致密層心肌見(jiàn)肌小梁（白箭所示）和小梁隱窩（黑箭所示），外層致密層心肌變薄，N/C=2.5

圖3 男，60歲，左心室長(zhǎng)軸位彩色約普勒超聲示低速血流往返于心尖隱窩與心腔相通

圖4 女，38歲，左心室短軸切面示下、側(cè)壁心尖段內(nèi)側(cè)心肌內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小梁隱窩，彩色多普勒超聲可見(jiàn)血流往返于左室腔及隱窩

圖5 男，24歲，左心室短軸位黑血序列見(jiàn)左室前、側(cè)、后、下壁多發(fā)增粗的肌小梁（白箭所示）

圖6 -7 男，35歲，四腔心切面亮血序列示左室壁分層，內(nèi)層見(jiàn)片狀充滿血液的隱窩，收縮末期（圖6）及舒張末期（圖7）可見(jiàn)血流進(jìn)出隱窩的動(dòng)態(tài)變化

圖8 男，38歲，四腔心切面亮血序列見(jiàn)左、右心室壁明顯分層（黑箭所示），左、右心室腔增大

圖9 女，38歲，左心室短軸位延遲增強(qiáng)掃描見(jiàn)心尖部前、側(cè)壁明顯透壁性強(qiáng)化

3 討論

NVM是一種少見(jiàn)的先天性心肌病，由于心肌正常致密化過(guò)程障礙，導(dǎo)致心腔內(nèi)隱窩持續(xù)存在、肌小梁異常粗大。NVM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與基因突變相關(guān)[1]。

NVM的流行病學(xué)資料尚不全面，國(guó)外應(yīng)用ECG診斷NVM，其患病率為0.014%～0.032%[2]。NVM具有家族發(fā)病傾向，但散發(fā)病例比例較高，可見(jiàn)于任何年齡[2]，男性較多[1]。本組患者男女比例4:1，年齡跨度較大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。多數(shù)患者早期無(wú)癥狀，隨疾病的發(fā)展出現(xiàn)漸進(jìn)性心力衰竭、心率失常、血栓栓塞。本組16例（占80%）以不同程度心力衰竭癥狀就診，ECG顯示心肌收縮和舒張功能受損。心率失常亦是本組病例重要的臨床表現(xiàn)。但類型繁多，心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。由于心肌收縮功能減低、心室內(nèi)肌小梁的存在和深陷隱窩中的緩慢血流可引起血栓形成，栓子脫落造成血管栓塞，本組中心尖血栓和腦栓塞各發(fā)生1例。

NVM目前仍僅限于形態(tài)學(xué)診斷，盡管許多學(xué)者力求在病理組織學(xué)、遺傳學(xué)等方面進(jìn)行探索，但仍無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)。臨床上確診主要靠影像學(xué)診斷。ECG是首選方法，主要采用Jenni等的ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)。NVM的CMR診斷標(biāo)準(zhǔn)也主要根據(jù)ECG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于收縮期肌小梁聚攏不利于觀察非致密心肌，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多建議選擇于舒張末期測(cè)量N/C比值。而右心室NVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括右心室壁顯著分層，非致密心肌厚度占右心室壁厚度大于75%，肌小梁內(nèi)隱窩與右心室相通[3]。本組患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

本組INVM的ECG特征與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。ECG不僅能顯示本病特征性的心肌異常結(jié)構(gòu)及心腔擴(kuò)大的程度，而且可以評(píng)價(jià)心臟功能。本研究采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）的17節(jié)段心肌分段法[5]對(duì)INVM患者心室壁受累情況的分析更加客觀。15例中15、16 節(jié)段全部受累，17段除2例因形成室壁瘤無(wú)法判斷外均受累，提示上述三個(gè)節(jié)段是重點(diǎn)觀察的部位，有利于提高INVM的檢出率。由于右心室心肌的致密化過(guò)程早于右心室，既往認(rèn)為心肌致密化不全都發(fā)生在左心室。然而近幾年右心室受累的報(bào)道逐漸增多，可出現(xiàn)于＜50%的病例[6]。Burke等[7]基于病理組織學(xué)研究，將右心室心肌致密化不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：右心室壁顯著分層，肌小梁內(nèi)隱窩與右心室相通，非致密心肌厚度占右心室壁厚度大于75%。然 而，本組ECG未能檢出右心室受累的病例，可能與檢查者對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠及ECG自身的限制有關(guān)。

關(guān)于INVM的CMR國(guó)內(nèi)報(bào)道[8]不多，但頗具特征。本組8例均具有典型INVM的CMR表現(xiàn)：①左心室單獨(dú)發(fā)生較常見(jiàn)，心尖段最常受累，中間段受累率明顯高于基底段，而室間隔基底段及中間段不受累[9]。 INVM右心室亦可同時(shí)受累，本組見(jiàn)于2例。②受累心肌分為兩層：致密心肌層變薄，信號(hào)同正常心?。环侵旅苄募釉龊瘛⑿盘?hào)不均勻，并見(jiàn)肌小梁增多增粗，其間可見(jiàn)深陷的小梁隱窩。心臟電影可動(dòng)態(tài)顯示隨心腔運(yùn)動(dòng)血流信號(hào)出入隱窩的過(guò)程，被認(rèn)為是觀察INVM最佳的序列[10]。③心肌灌注：一些研究發(fā)現(xiàn)INVM可以伴心內(nèi)膜下的灌注異常[11]；延遲強(qiáng)化也十分常見(jiàn)，可表現(xiàn)以心內(nèi)膜下強(qiáng)化為主，也可表現(xiàn)為透壁性強(qiáng)化[9]；可以分布在受累節(jié)段，也可位于非受累節(jié)段[6]。由于心肌胚胎發(fā)育過(guò)程心肌致密化伴隨冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的形成，INVM存在心肌缺血的現(xiàn)象可能是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙的結(jié)果[12]。 本組2例合并心尖室壁瘤的患者無(wú)心肌梗死相關(guān)癥狀、冠狀動(dòng)脈造影亦無(wú)明顯異常，也支持這種推測(cè)。到目前為止，CMR對(duì)INVM診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在激烈的爭(zhēng)論，主要集中于N/C的比值。Petersen等[13]將舒張末期N/C＞2.3作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為86%和99%，國(guó)內(nèi)學(xué)者將舒張末期N/C＞2.5作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為96.4%和97.4%[14]。本組病例N/C的平均比值約2.4，因此，我們認(rèn)為對(duì)于CMR診斷標(biāo)準(zhǔn)中的N/C比值可由＞2.0適度提高。

INVM非致密化心肌范圍和慢性缺血程度決定了病程的進(jìn)展[15]，因此在診斷INVM時(shí)為臨床提供上述信息有重要意義。本組ECG檢查20例提示INVM診斷15例，CMR檢查8例均提示診斷，而且ECG均未能發(fā)現(xiàn)由CMR提示雙心室受累的2例病例。CMR在判斷INVM左心室受累范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)ECG觀察的范圍。CMR在診斷INVM較之ECG有以下優(yōu)勢(shì)：①CMR能多平面成像、多序列掃描，特別對(duì)心臟電影對(duì)心尖及右心室病變的顯示有重要意義；②軟組織分辨率高，能清楚顯示增厚、富含隱窩的非致密化心肌及變薄的致密心肌，對(duì)室壁受累情況的分析更加全面客觀，并能準(zhǔn)確計(jì)算N/C的比值；③心肌灌注技術(shù)成熟，評(píng)價(jià)指標(biāo)穩(wěn)定，能顯示心肌纖維化和缺血的程度，有助于判斷預(yù)后。

綜上所述，INVM的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，從臨床診斷價(jià)值的角度來(lái)看，CMR對(duì)提供INVM心肌受累的范圍、心肌缺血程度等信息有較高的參考價(jià)值，比ECG具有更多的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)ECG診斷困難時(shí)，可進(jìn)行CMR檢查。盡管如此，ECG作為方便經(jīng)濟(jì)的篩查手段地位依舊不可取代。

本研究的局限性：①病例數(shù)較少，有待于今后進(jìn)一步大樣本研究；②由于患者不配合，未能隨訪到本組患者的預(yù)后情況，有待于進(jìn)一步隨訪研究。