經(jīng)尿道電切聯(lián)合膀胱灌注治療腺性膀胱炎34例

王 濤 張 瑜 陳海平 鐘光輝 吳大力 晏凌飛

南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510950

經(jīng)尿道電切聯(lián)合膀胱灌注治療腺性膀胱炎34例

王 濤 張 瑜 陳海平 鐘光輝 吳大力 晏凌飛

南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510950

目的探討腺性膀胱炎的微創(chuàng)治療方法。方法選擇南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院2009年1月～2012年10月女性腺性膀胱炎患者34例，采用經(jīng)尿道電切鏡下電切除病變組織，術后1周開始用多柔吡星30 mg膀胱灌注，每周1次，連續(xù)8次；以后每月1次，維持至1年，對療效進行觀察。結果隨訪7～36個月，34例患者中痊愈28例，好轉(zhuǎn)6例。術后每3～6個月復查膀胱鏡，以后每12個月復查1次。結論經(jīng)尿道電切同時去除導致腺性膀胱炎的相關誘因，術后多柔吡星膀胱灌注，可治愈或緩解腺性膀胱炎。術后定期復查膀胱鏡是必要的。

腺性膀胱炎；多柔吡星；膀胱灌注；經(jīng)尿道切除

腺性膀胱炎是一種膀胱上皮腺性化生病變，其臨床表現(xiàn)多樣，往往易誤診為普通膀胱炎，既往被認為是少見病，但近年來，由于臨床醫(yī)生對腺性膀胱炎認識的增加以及膀胱鏡的普及運用，使其檢出率增加，成為引起女性下尿路癥候群（low urinary tract symptom，LUTS）的常見疾病之一[1]。南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2009年1月～2012年10月對34例女性腺性膀胱炎患者，采用經(jīng)尿道電切術加術后多柔吡星膀胱序貫灌注治療的方法，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例全為女性患者，年齡23～70歲，平均36歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的尿頻、尿急、尿痛與血尿，伴或不伴下腹部或恥骨上區(qū)隱痛，及其中肉眼血尿5例，鏡下血尿29例，癥狀反復發(fā)作，病程可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，可伴神經(jīng)官能癥﹑精神抑郁癥等，合并膀胱頸梗阻1例，處女膜傘8例。15例行清潔中段尿細菌培養(yǎng)，10例培養(yǎng)陽性，致病菌為大腸埃希菌為主。膀胱鏡下表現(xiàn)：病變?yōu)榈S色顆粒狀或濾泡狀突起，大多數(shù)病變位于膀胱頸部和（或）膀胱三角區(qū)，部分病例病變范圍較廣，除侵及膀胱頸部和/或膀胱三角區(qū)，尚可波及雙側輸尿管開口周圍，甚至膀胱后壁。對典型病變組織用活檢鉗取3～4塊組織送病理檢查，病理報告為腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。

1.2 治療方法

手術器械：Wolf經(jīng)尿道電切鏡系統(tǒng)及Olympus攝像系統(tǒng)，采用截石位，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，入鏡后先觀察病變組織的分布范圍及與雙側輸尿管口的關系，適度充盈膀胱，保持電切鏡鞘進出水順暢，避免膀胱高壓，以膀胱黏膜皺褶平展為度，切除電刀功率設置標準為電切功率小于160 W，電凝功率小于80 W，切除范圍達到病變組織周邊1.5 cm的正常膀胱黏膜，深度至淺肌層；若輸尿管口周病變切除較多，為預防該側輸尿管口狹窄，該側輸尿管留置內(nèi)支架管1條。對于合并癥者同期手術治療，其中1例合并膀胱頸抬高行經(jīng)尿道膀胱頸電切術，將膀胱頸6點處完全切除，使膀胱頸后唇與三角區(qū)呈一水平面；8例處女膜傘者同期行尿道外口成形術，將尿道外口與陰道口距離拉開至1.5 cm左右。術后第7天以多柔吡星30 mg溶解生理鹽水40 mL行膀胱灌注，灌注藥物膀胱內(nèi)保留2 h，過程中間隔30 min變換體位，讓藥物成分作用整個膀胱，術后前2個月每周1次膀胱灌注治療，后續(xù)每月灌注1次，療程維持1年。所有病例分別在術后3個月、半年、1年復查，以后每年復查1次。

1.3 療效判斷標準

綜合膀胱鏡檢查及活檢、尿常規(guī)檢查和臨床癥狀的改善與否這三項為判斷手術效果的標準。臨床癥狀完全消失、尿常規(guī)正常，膀胱鏡復查及活檢無異常者為治愈；臨床癥狀基本消失，偶有尿路刺激癥狀、尿常規(guī)檢查偶有鏡下血尿，膀胱鏡復查可見膀胱三角或膀胱頸部黏膜有輕度充血，但病理活檢正常者為好轉(zhuǎn)；癥狀無明顯改善，膀胱鏡復查可見異常黏膜，活檢報告腺性膀胱炎為無效。

2 結果

所有病例術后均獲得隨訪，隨訪7～36個月，平均18個月。術后每3～6個月復查膀胱鏡，以后每12個月復查1次。應用多柔吡星膀胱灌注治療期間，血象無異常改變，肝、腎功能無明顯變化。28例治愈，原有的尿路刺激癥狀、血尿消失；膀胱鏡檢查復查及活檢無異常。6例好轉(zhuǎn)，偶有尿路刺激癥狀，予抗感染對癥治療后改善。

3 討論

腺性膀胱炎為一種膀胱上皮腺性增生樣病變，其發(fā)病機制一般認為與慢性炎性反應、梗阻、結石等慢性刺激有關，并且反復尿路感染已經(jīng)被證實為腺性膀胱炎的病因[1]。正常的膀胱黏膜為移行上皮，當膀胱黏膜長期受到外界刺激因素如感染、結石等作用后，黏膜上皮先形成上皮芽，伴有上皮芽的移行上皮細胞向黏膜固有層增殖、擠壓而形成移行上皮巢，即Brun's巢或腺，這種上皮巢逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟倚园螂籽住Ｄ倚园螂籽着c腺性膀胱炎被認為是同一疾病過程的2個階段[2-3]，其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴或不伴隨下腹及會陰痛和鏡下血尿，部分有肉眼血尿，亦有報道膀胱三角區(qū)一巨大腺性膀胱炎導致嚴重的梗阻癥狀甚至尿潴留[4]。本病的確診主要依靠膀胱鏡檢查并取活檢。膀胱鏡檢查所見病變大多位于膀胱三角區(qū)、頸部，特征性表現(xiàn)為有核的囊泡狀顆粒彌漫地分布于正常的黏膜之中，其核常為淡黃色，若膀胱鏡下見到上述典型表現(xiàn)往往與病理診斷符合率達100%[5]。腺性膀胱炎好發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部，可能與下述2個因素有關：①三角區(qū)和膀胱頸部位于尿液流出道出口位置，長期受尿液流體動力的沖擊，無黏膜下層，位置固定，不能隨意收縮；②女性尿道逆行感染，物理學因素及尿液中化學成分的反復刺激，也導致發(fā)病。臨床上對于出現(xiàn)慢性非特異性膀胱炎癥狀患者，反復膀胱刺激征，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陰性，給予抗菌治療和對癥治療，無顯著效果者需及早進行膀胱鏡檢查結合組織活檢以明確診斷，以免漏診及誤診。

腺性膀胱炎目前較好的治療方法是經(jīng)尿道電切除病變黏膜，切除方法包括單極電切、雙極等離子電切以及汽化電切等方法。其中雙極的等離子切割系統(tǒng)手術過程中采用生理鹽水沖洗保持術野清晰，一定程度上降低了術后經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）的發(fā)生，沖洗成本低[6-7]。由于我院屬于基層縣級醫(yī)院，尚未引進雙極等離子電切設備，我們采用傳統(tǒng)的單極電切系統(tǒng)。腺性膀胱炎病灶一般位于黏膜層和固有層，電切時只能切除肉眼所能見的病變組織，標注認為，治療的關鍵是電切要充分，切除所有的病變黏膜、固有層，甚至部分肌層，同治療膀胱腫瘤一樣電切周圍正常黏膜2 cm，切除時注意控制深度，一般不超過淺肌層，切除過深則術后創(chuàng)面疤痕明顯加重膀胱刺激癥狀。在切除病灶的同時，需處理伴隨因素，如尿道處女膜融合癥、尿道外口處女膜傘、尿道肉阜、尿道外口贅生物、尿道旁腺囊腫等，常引起尿流不暢或易患尿路感染，它們在腺性膀胱炎的進展中起促進作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在上述誘發(fā)因素的病例很容易復發(fā)，因此，手術過程中一并處理這些伴隨因素對提高療效是十分重要的，這也符合Varo等[8]提倡的治療腺性膀胱炎需去除刺激因素的要求。所以，在臨床上確診腺性膀胱炎后要仔細排查患者有無上述合并癥，在行腺性膀胱炎經(jīng)尿道電切術的同時，應同期手術處理合并癥，以保證腺性膀胱炎的療效。

腺性膀胱炎在早期是一種良性的膀胱上皮化生疾病，但具有多中心性的特點，Medina等[9]報道了腺性膀胱炎轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂装┑牡湫筒±１M管如此，Andersen等[10]的研究卻顯示腺性膀胱炎并沒有惡變的傾向。Coriea等[11]也認為腺性膀胱炎并不是膀胱腫瘤發(fā)生的重要危險因素。因此，腺性膀胱炎是否具有惡變潛能目前仍有爭論。膀胱灌注是預防術后復發(fā)與惡變的措施之一。目前，文獻上報道的經(jīng)尿道電切術后膀胱灌注藥物和方案多種多樣，尚無統(tǒng)一。部分學者建議按膀胱淺表性移行細胞癌的方案進行，但行膀胱內(nèi)灌注化療的理論依據(jù)及療效尚有待大樣本臨床觀察驗證[12]。由于腺性膀胱炎鏡術中電切部分僅為肉眼可見的病變明顯處，電切難以徹底清除潛在的病灶，致使術后復發(fā)率增加，因此建議術后早期開始行膀胱灌注治療，一般在術后1周開始第1次治療。術后早期進行膀胱鏡檢查結合組織活檢，對于發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎的早期復發(fā)具有重要意義。而且經(jīng)尿道電切術具有微創(chuàng)、可重復等優(yōu)點，使得治療具有延續(xù)性。

目前，常用的膀胱內(nèi)灌注藥物主要有兩大類，一類為化療藥物包括絲裂霉素﹑吡柔比星及阿霉素等；第二類為免疫制劑包括卡介苗及干擾素等。各種藥物由于不同的理化性質(zhì)和生物效應會產(chǎn)生不同的不良反應。絲裂霉素﹑吡柔比星﹑卡介苗膀胱灌注后常導致膀胱刺激癥狀和血尿，即所謂的化學性膀胱炎，尤其以卡介苗為明顯。對于合并膀胱輸尿管反流的病例，絲裂霉素通過反流進入腎盂與尿路上皮接觸面積增大使絲裂霉素吸收增加，導致腎功能衰竭。多柔吡星又名阿霉素，是蒽環(huán)類抗生素，其特點是能嵌合于DNA堿基對之間并緊密結合到DNA上，抑制DNA以及DNA依賴性RNA的合成，其分子量大，不易被膀胱黏膜吸收，故很少出現(xiàn)骨髓抑制等副反應。劉乃波等[13]報道24例淺表膀胱腫瘤于術后進行了膀胱灌注阿霉素加異搏定。術后隨訪17～35個月，平均24.5個月，2例復發(fā)，占8.7%，總體療效滿意。本組對34例腺性膀胱炎患者采用經(jīng)尿道膀胱病變黏膜電切術加術后序貫阿霉素膀胱灌注治療，療效明確，其中28例治愈（治愈率82.3%），原有的尿路刺激癥狀、血尿消失；膀胱鏡檢查復查及活檢無異常。6例好轉(zhuǎn)，總體療效令人滿意?；颊咦≡簳r間短，術后恢復快，是一種值得推廣的有效微創(chuàng)治療。筆者認為術中徹底切除病變時防止術后復發(fā)的關鍵。

綜上所述，對于反復出現(xiàn)下尿路癥狀的女性患者，應該想到腺性膀胱炎的可能，此時行膀胱鏡檢查并活檢是確診的主要手段，但臨床上更加不能忽視對相關伴隨疾病的診斷，避免漏診，導致術后效果不滿意，因為其臨床進程尚不完全清楚，所以需要長期隨訪[14]。本組認為術后長期隨訪，定期行膀胱鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的有效手段。

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Transurethral resection combined with Adriamycin bladder instillation for the treatment of 34 cases of cystitis glandularis

WANG TaoZHANG YuCHEN HaipingZHONG GuanghuiWU DaliYAN Lingfei
Department of Urology,the Fifth Affilitated Hospital of Nanfang Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510950,China

ObjectiveTo evaluate the minimally invasive therapy outcomes of cystitis glandularis.Methods34 female patients with cystitis glandularis diagnosed by cystoscopic examination in the Fifth Affilitated Hospital of Nanfang Medical University from January 2009 to October 2012 were selected.Transurethral resection was performed followed by Adriamycin bladder instillation once a week for 8 weeks,then once a month for 1 year.The curative effect was observed.ResultsThe mean follow-up was 18 months(range 7 to 36 months).Of the 34 cases,28 cases with full recovery and 6 cases with improvement were found.Cystoscopic examination was performed in 3-6 months postoperative, and recheck for every year postoperative.ConclusionTransurethral resection together with the bladder instillation with Adriamycin is the essential therapy for cystitis glandularis.Regular postoperative recheck by cystoscope is necessary.

Cystitis glandularis;Adriamycin;Bladder instillation;Transurethral resection

R694

A

1673-7210（2014）04（c）-0070-03

2013-11-27本文編輯：李繼翔）