某三甲醫(yī)院抗菌藥物不合理應(yīng)用處方點(diǎn)評

鄒美南

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518033）

抗菌藥物不合理應(yīng)用會導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加，細(xì)菌病原體耐藥性增長，造成治療失敗，危及患者健康和生命安全[1]。為了減少抗菌藥物不合理用藥，保障醫(yī)院用藥安全，筆者對我院2011年門診住院患者病歷處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2012年每月門診住院1 000張?zhí)幏?，基本覆蓋全院30個(gè)科室，全年共收集12 000張，其中使用抗菌藥物處方共2 562張，占收集處方的21.35%。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(川衛(wèi)醫(yī)改發(fā)[2009]38號)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號)、衛(wèi)生部2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案及相關(guān)藥品說明書進(jìn)行處方點(diǎn)評，對其中抗菌藥物不合理處方輸入Microsoft Excel電子模塊，并在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)上進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

在2 562張使用抗菌藥物的處方中，不合理用藥處方有258張，占抗菌藥物處方總數(shù)的10.07%，具體見表1。

表1 抗菌藥物不合理使用情況

3 討論

3.1 用藥時(shí)間過長

一般抗感染藥物臨床連續(xù)應(yīng)用時(shí)間 7 ～30d，平均（14.1 ±7.3）d，一般在體溫不正常癥狀消退24～72 h可停用。手術(shù)后Ⅰ類切口用藥24 h內(nèi)停藥，Ⅱ類48 h內(nèi)，Ⅲ類3～7 d停藥，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)術(shù)后十幾天還在用藥的病例有56例之多，有些出院還繼續(xù)帶藥延用。同樣非手術(shù)室的抗感染治療也存在用藥時(shí)間過長，如我院應(yīng)用“特殊使用類”抗菌藥物（如美羅培南、替考拉寧、亞胺培南／西司他丁、頭孢匹羅及萬古霉素）的住院患者，平均住院13 d，平均用藥時(shí)間為8.1 d[2]，結(jié)果有少數(shù)（5～8位）患者無論是否診斷為感染，從住院第1天直到出院后帶藥繼續(xù)延用“特殊使用類”抗菌藥物，錯(cuò)誤認(rèn)為用藥時(shí)間越長越保險(xiǎn)。其實(shí)只要選擇正確對癥的抗菌藥物，并給予正確方法和途徑給藥，便可確保用藥安全、有效，合理且經(jīng)濟(jì)不浪費(fèi)。

3.2 聯(lián)合用藥不合理

抗菌藥物聯(lián)用一直是臨床治療復(fù)雜感染、危重感染難治疾病的應(yīng)用方法，一般兩藥或三藥聯(lián)用即可，主要考慮藥代動力學(xué)、藥物吸收療效因素，不是用藥越多越好。2007年衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法（試行）》規(guī)定，每一處方不得超過5種藥品。因?yàn)榕R床每增加抗菌藥物約增加10%療效，同時(shí)也增加10%的不良事件的危險(xiǎn)，無病原菌藥敏報(bào)告隨意聯(lián)用，無指征用藥，抗菌藥物的濫用往往增加細(xì)菌病原體的耐藥性[3]，有關(guān)抗菌藥的的聯(lián)用，應(yīng)進(jìn)行分級強(qiáng)化監(jiān)管[4]，才能保障患者用藥安全。

3.3 用藥時(shí)間錯(cuò)誤

臨床使用β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如頭孢噻肟鈉、頭孢西丁及阿莫西林克拉維酸鉀等，都具有時(shí)間依賴性的藥動學(xué)特點(diǎn)，其滅菌效果取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，其每天血藥濃度高于 MIC至少要有60%的時(shí)間，方可達(dá)到良好的滅菌效果[5]，而喹諾硐類抗菌藥物則為濃度依賴性藥物，其殺菌效果則決定于藥峰濃度，則要一次大劑量，如莫西沙星日劑量為400 mg一次口服即可，延長時(shí)間間隔給藥為好，其要給足單次劑量才能保證抗菌藥物發(fā)揮最高的效果[6]。

3.4 無指征使用抗菌藥物

上呼吸道感染一般由病毒所致的自限性疾病，給予對癥治療如有效的中成藥等治療即可痊愈，一般不需抗菌藥物治療，只有合并細(xì)菌性感染或繼發(fā)性細(xì)菌感染，有指征患者才應(yīng)用抗菌藥物，如臨床診斷為帶狀皰疹卻給予頭孢類或喹諾酮類抗菌藥物治療。其實(shí)帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，選用抗病毒藥物治療即可，如阿昔洛韋或更昔洛韋對癥治療均有效，無細(xì)菌病原體感染癥狀卻使用抗菌藥物是多余的，加重了患者負(fù)擔(dān)。

3.5 溶劑選用不當(dāng)

培氟沙星或氟羅沙星臨床使用0.9%氯化鈉注射液作溶劑是不妥當(dāng)?shù)?。因?yàn)檫@兩種喹諾酮類藥設(shè)計(jì)時(shí)是利用培氟沙星或氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán)又有堿性基團(tuán)生成可溶性鹽制成，在氯化鈉電解質(zhì)溶液中，同離子效應(yīng)使藥物溶解度減少，形成的微粒在短時(shí)內(nèi)會凝聚而生成沉淀，易造成靜脈輸液故障，可能引發(fā)醫(yī)療事故，應(yīng)選擇葡萄糖注射液作溶劑才適當(dāng)。另外，在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)處方配伍禁忌，處方中氟羅沙星或依諾沙星＋茶堿緩釋片，克拉霉素緩釋片＋氨茶堿片。但是因?yàn)榉_沙星依諾沙星和克拉霉素均為肝藥酶（CYP）抑制劑，其均會抑制茶堿的CYP1A2的代謝，并會促使其血藥濃度短期增高20% ～30%[7]，對個(gè)體免疫低下患者，往往導(dǎo)致嚴(yán)重惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，心律失常及昏厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。

3.6 抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)奈：?/h3>

主要包括：延誤疾病的治療，抗菌藥物使用不當(dāng)往往直接影響藥物的正常療效，輕者影響抗菌藥物的有效性，降低了療效，重者導(dǎo)致治療失效，保不住健康和生命；浪費(fèi)了醫(yī)藥資源，不合理使用抗菌藥物往往造成藥品，衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)備，人力資源的浪費(fèi)；導(dǎo)致抗菌藥物的不良反應(yīng)，甚至發(fā)生藥源性疾病，對患者機(jī)體造成損害；能治可治的感染疾病就成有藥不能治，造成藥療事故[8]。

3.7 有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的建議

臨床醫(yī)師、藥師均應(yīng)通讀并按照國家衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案》及相關(guān)藥品說明書等用藥法規(guī)合理使用抗菌藥物。首先要明確藥物適應(yīng)證，明確感染部位感染性質(zhì)，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)致病菌藥敏譜選用致病菌敏感度高，抗菌譜窄的抗菌藥物，必要時(shí)選擇適當(dāng)抗菌藥物聯(lián)用，聯(lián)用時(shí)則要嚴(yán)格掌握聯(lián)用的適應(yīng)證，一般以二藥聯(lián)用為宜，盡量少用甚至不用三藥以上的聯(lián)用，并正確使用抗菌藥物的劑量，給藥方式及療程，注意藥物配伍禁忌，避免無指征用藥和過度頻繁換藥，同時(shí)應(yīng)發(fā)揮醫(yī)院各部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用中的作用[9]。

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[2]徐紅青，楊 燕，徐 勤，等.我院111例住院患者“特殊使用類”抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2011，22（46）：4 333 －4 336.

[3]Alanis AJ.Resistance to antibiotics： are we in post－ antibiotic era[J].Arch Med Res，2005，36（6）：697 － 705.

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