強(qiáng)化疼痛教育對(duì)跟骨骨折圍手術(shù)期患者疼痛認(rèn)知及疼痛控制效果的影響

傅歡香++++譚穎微

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)強(qiáng)化疼痛教育對(duì)跟骨骨折圍手術(shù)期患者疼痛認(rèn)知及疼痛控制效果的影響。方法 將174例跟骨骨折患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各87例，分別采用1+1式強(qiáng)化疼痛教育和傳統(tǒng)綜合方式進(jìn)行健康教育，采用疼痛及疼痛控制認(rèn)知量表進(jìn)行調(diào)查，并比較兩組術(shù)后疼痛控制效果和滿意度。結(jié)果 研究組對(duì)疼痛控制積極性、表達(dá)意識(shí)、參與性和重視程度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組對(duì)止痛藥物的認(rèn)知和采取止痛治療較對(duì)照組更為積極（P＜0.05）。研究組術(shù)后1~3天疼痛程度均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），使用止痛藥和主動(dòng)疼痛表達(dá)比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組對(duì)疼痛教育、疼痛控制、家屬及陪護(hù)協(xié)助的滿意度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 強(qiáng)化疼痛教育能有效提高患者對(duì)疼痛和止痛藥物應(yīng)用的認(rèn)知并改善患者進(jìn)行疼痛控制的積極性和主動(dòng)性，疼痛控制效果明顯提高，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 健康教育；疼痛；跟骨骨折；止痛治療

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0017-04

Impact of pain education for pain cognitive and pain control effect of patients in perioperative with calcaneal fractures

FU Huanxiang1 TAN Yingwei2

1.Department of Orthopaedic， Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China；2.Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing400037，China

[Abstract] Objective To evaluate pain education for pain cognitive and pain control effect of patients in perioperative with calcaneal fractures. Methods A total of 174 cases of calcaneal fractures were randomly divided into study group and control group of 87 cases respectively， in 1+1 formula strengthen pain education and traditional integrated approach to health education， the use of pain and pain control cognitive scale investigation， and the effects of postoperative pain control and satisfaction were compared. Results The study group enthusiasm for pain control， expressed awareness， participation and the degree of attention were significantly higher（P <0.05）. Study group on the cognitive and taked pain medication pain treatment more active than the control group（P <0.05）. Study group after 1 to 3 days of pain were significantly lower than the control group（P <0.05）， the use of painkillers and active expression of pain were significantly higher proportion（P <0.05）. Study group education on pain， pain control， assisting families and accompanying satisfaction were significantly higher （P <0.05）. Conclusion Pain education could effectively improve the patient's pain and analgesic drug use and improve cognition in patients with pain control enthusiasm and initiative， pain control was improved obviously， conducive to the prognosis of patients recovery.

[Key words] Health education； Pain； Calcaneal fractures； Pain treatment跟骨骨折主要由高能量損傷導(dǎo)致，由于局部軟組織菲薄，細(xì)胞間隙致密，當(dāng)松質(zhì)骨粉碎滲血迅速出現(xiàn)較其他部位骨折更顯著的腫脹，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)張力性水泡，擠壓跟骨周圍軟組織附著的豐富末梢神經(jīng)并阻礙局部血液循環(huán)而產(chǎn)生劇烈持續(xù)痛覺神經(jīng)反射，疼痛強(qiáng)度遠(yuǎn)高于其他主干骨折，由于血液循環(huán)障礙和運(yùn)動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞使術(shù)后恢復(fù)具有較大的難度，并多伴隨持續(xù)疼痛[1，2]，故圍手術(shù)期疼痛控制是臨床治療的重要內(nèi)容之一。然而，處于對(duì)疼痛的認(rèn)知和對(duì)止痛藥物的不足，患者及家屬往往無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度并積極提出止痛需求，使臨床疼痛現(xiàn)狀和患者滿意度并不理想[3]。本研究對(duì)2011年3月~2013年6月我院采用疼痛教育對(duì)跟骨骨折圍手術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

以2011年3月~2013年6月在我院進(jìn)行跟骨骨折手術(shù)治療的174例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各87例，研究組患者年齡（39.82±5.96）歲，男68例，女19例，單側(cè)骨折56例，雙側(cè)骨折31例，文化程度：小學(xué)及以下21例，初中及高中43例，大專及以上23例；對(duì)照組患者年齡（41.29±6.14）歲，男70例，女17例，單側(cè)骨折52例，雙側(cè)骨折35例，文化程度：小學(xué)及以下16例，初中及高中46例，大專及以上25例。均排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神及認(rèn)知功能障礙、昏迷及意識(shí)模糊、合并其他危重癥。均擇期行跟骨復(fù)位手術(shù)治療，兩組年齡、性別、骨折部位、文化程度、麻醉及手術(shù)方式等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2工具及方法

依據(jù)疼痛及止痛藥物應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)[4-7]及休斯頓疼痛調(diào)查表[8]，咨詢本院骨科、疼痛護(hù)理及心理咨詢專家制定疼痛及疼痛控制認(rèn)知量表，包括疼痛認(rèn)知量表（1~4題）和止痛認(rèn)知量表（5~9題）兩部分，均設(shè)置同意、一般、不同意Likert3級(jí)評(píng)價(jià)，調(diào)查前進(jìn)行抽樣20例患者進(jìn)行預(yù)測試，信度Cronbachα系數(shù)為0.84，效度系數(shù)為0.76。疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬疼痛量表，制成0~10刻度標(biāo)尺，表示無痛至難以忍受的劇痛，由患者根據(jù)自身疼痛程度判斷進(jìn)行選擇。術(shù)后第3天進(jìn)行疼痛及疼痛控制認(rèn)知調(diào)查，并在術(shù)后1、2、3天進(jìn)行疼痛程度評(píng)估并記錄兩組患者止痛需求，出院前進(jìn)行患者疼痛控制滿意度評(píng)價(jià)。

1.3健康教育方法

兩組患者入院后均進(jìn)行跟骨骨折相關(guān)健康教育，對(duì)照組按常規(guī)健康教育方法，在術(shù)前及術(shù)后分別進(jìn)行包含疼痛教育在內(nèi)的綜合知識(shí)教育，并不做重點(diǎn)獨(dú)立強(qiáng)化教育。觀察組采取疼痛教育獨(dú)立強(qiáng)化+綜合知識(shí)教育的1+1教學(xué)法，將疼痛教育單獨(dú)抽出并進(jìn)行內(nèi)容的豐富和細(xì)化，圍繞圍手術(shù)期患者疼痛表現(xiàn)明顯的時(shí)段進(jìn)行有針對(duì)性的疼痛教育，教育的對(duì)象也由患者擴(kuò)展到患者和家屬及陪護(hù)，形成護(hù)士指導(dǎo)、患者自覺、家屬及陪護(hù)協(xié)助的交互式小組。宣教內(nèi)容包括跟骨骨折引起疼痛的原因、疼痛程度判斷、疼痛危害、疼痛控制優(yōu)缺點(diǎn)、常用止痛藥物的優(yōu)缺點(diǎn)、止痛需求的表達(dá)、鎮(zhèn)痛泵的使用、疼痛心理護(hù)理，通過面對(duì)面交流式宣教，結(jié)合發(fā)放統(tǒng)一印制的疼痛認(rèn)知手冊，手冊內(nèi)包括疼痛教育的內(nèi)容、反饋意見欄及每次宣教行為的患者簽名確認(rèn)欄，術(shù)前1次，術(shù)后每周2次，規(guī)范護(hù)士的疼痛教育內(nèi)容和時(shí)間安排，保證每位患者得到充分的健康宣教。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者疼痛認(rèn)知比較

研究組對(duì)疼痛控制積極性（題1）、表達(dá)意識(shí)（題2）、參與性（題3）和重視程度（題4）顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者疼痛控制認(rèn)知比較

兩組患者對(duì)自己判斷疼痛程度的信心均較高（題5）（P＞0.05），而研究組對(duì)止痛藥物的認(rèn)知（題6、7）和采取止痛治療較對(duì)照組更為積極（題8、9）（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛需求比較

兩組術(shù)后1~3 d疼痛程度均顯著減輕（P＜0.05），然而研究組術(shù)后1~3 d疼痛程度均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。研究組使用止痛藥和主動(dòng)疼痛表達(dá)比例分別為77.01%（67/87）、79.31%（69/87），對(duì)照組分別為18.39%（16/87）、13.79%（12/87），兩組均顯著高于對(duì)照組使用止痛藥和主動(dòng)疼痛表達(dá)比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.268、8.975，P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛需求比較（x±s，分）

2.4兩組患者對(duì)疼痛控制的滿意度比較

研究組對(duì)疼痛教育、疼痛控制、家屬及陪護(hù)協(xié)助的滿意度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對(duì)疼痛控制的滿意度比較[n（%）]

3討論

疼痛是臨床最常見的不良刺激，對(duì)所有可能存在疼痛的患者應(yīng)給予疼痛評(píng)估，并進(jìn)行合理的疼痛控制，疼痛健康教育是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合會(huì)提倡的臨床教育內(nèi)容，通過對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，提高患者及家屬對(duì)疼痛的重視、學(xué)會(huì)正確的疼痛判定方法、積極配合疼痛控制治療，并有權(quán)參與對(duì)自身疼痛治療的決策[9]。然而，由于疼痛作為骨科普遍存在的癥狀，患者往往傾向于對(duì)疼痛存在合理性的認(rèn)知，認(rèn)為疼痛是必然經(jīng)歷，并不需要特殊的處理，在忍耐范圍內(nèi)盡量自我克服，同時(shí)由于對(duì)止痛藥存在片面認(rèn)知，過分擔(dān)憂不良反應(yīng)對(duì)身體產(chǎn)生的影響，更抑制了患者對(duì)疼痛控制的需求。但疼痛對(duì)患者身心均產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，持續(xù)疼痛會(huì)增加患者焦慮和抑郁的情緒產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生持續(xù)刺激，導(dǎo)致局部炎癥因子浸潤、血管收縮、過氧化效應(yīng)增加引起局部細(xì)胞修復(fù)和血液供應(yīng)不良，甚至產(chǎn)生微血栓和組織壞死，延遲患處恢復(fù)，同時(shí)，疼痛可能使患者難以配合術(shù)后康復(fù)治療[10]。因此，科學(xué)合理的疼痛控制是臨床康復(fù)治療的重要內(nèi)容。

本調(diào)查編制的疼痛及疼痛控制認(rèn)知量表具有較好的信度和效度，通過患者對(duì)疼痛和止痛相應(yīng)內(nèi)容的態(tài)度判斷可以評(píng)價(jià)經(jīng)不同的健康教育后患者疼痛和止痛認(rèn)知水平，內(nèi)容包括對(duì)疼痛控制積極性、表達(dá)意識(shí)、參與性、重視程度、疼痛判斷及對(duì)止痛藥物、采取止痛治療認(rèn)知，采用通俗易懂的問答形式，患者易于接受。結(jié)果顯示，研究組對(duì)疼痛和止痛的認(rèn)知程度均顯著高于對(duì)照組。傳統(tǒng)的臨床健康教育涵蓋內(nèi)容眾多，疼痛相關(guān)內(nèi)容僅作為其中一項(xiàng)融合在其他內(nèi)容教育中，患者難以獲得正確、充分的疼痛知識(shí)，故更易堅(jiān)持自身固有認(rèn)知。跟骨骨折具有疼痛劇烈持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)，患者采用對(duì)疼痛的固有的消極處置態(tài)度，可能對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此，應(yīng)對(duì)跟骨骨折患者進(jìn)行強(qiáng)化疼痛內(nèi)容的健康宣教，使患者理解疼痛在自身康復(fù)中的重要地位及疼痛控制的重要性和必要性，改變對(duì)止痛藥物的片面認(rèn)知，從而積極、主動(dòng)配合疼痛控制[11]。本研究采用疼痛教育獨(dú)立強(qiáng)化+綜合知識(shí)教育的1+1教學(xué)法將疼痛單獨(dú)提出，采用面對(duì)面輔以書面式教學(xué)的模式，并引入患者及家屬對(duì)護(hù)士健康教育的監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范護(hù)士切實(shí)完成疼痛健康教育的行為，同時(shí)突出家屬及陪護(hù)人員等陪伴者重要性，陪伴者不僅是患者生活起居和康復(fù)鍛煉的協(xié)助者，并可承擔(dān)起對(duì)患者疼痛的判斷、督促和監(jiān)督責(zé)任，增強(qiáng)對(duì)患者行動(dòng)及心理的支持，協(xié)助患者對(duì)疼痛進(jìn)行判斷，并主動(dòng)提出合理的止痛需求，從而形成“三維”交互式健康宣教模式，促進(jìn)護(hù)士、患者及陪伴者和諧關(guān)系，提高健康教育效果。

研究組術(shù)后疼痛控制平穩(wěn)且疼痛程度處于較低水平，而對(duì)照組出現(xiàn)較高程度的疼痛，但患者主動(dòng)表達(dá)疼痛的比例卻顯著低于研究組，故使用止痛藥物的比例相應(yīng)較低。由于疼痛感受具有明顯的主觀性，如患者不能主動(dòng)表達(dá)，護(hù)士在日常查房過程中難以正確判斷，則無法采取合理的處置措施[12]，結(jié)果可見，對(duì)照組患者更多選擇忍耐疼痛，而經(jīng)強(qiáng)化疼痛教育的患者持有較正確的疼痛及止痛認(rèn)知，更多患者能摒棄固有態(tài)度，選擇更主動(dòng)的表達(dá)疼痛，提出止痛需求，故而獲得了更好的疼痛控制效果。疼痛控制需要經(jīng)過科學(xué)的評(píng)估方能進(jìn)行合理的處置，因此，在患者主動(dòng)提出止痛需求時(shí)，護(hù)士仍應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際需求進(jìn)行判斷，由于止痛藥物量是依據(jù)嗎啡消耗量來衡量，故應(yīng)保證止痛藥物得到有效應(yīng)用，避免過度用藥造成的負(fù)面影響，研究顯示，我國臨床嗎啡消耗量仍遠(yuǎn)低于國際水平[13]，提示我國臨床止痛方面與國際存在一定差距，也反映了臨床疼痛控制的巨大需求量和強(qiáng)化疼痛教育的必要性。研究組對(duì)疼痛教育、疼痛控制、家屬及陪護(hù)協(xié)助均給予較高的評(píng)價(jià)，滿意度顯著高于對(duì)照組。疼痛控制體現(xiàn)了“以患者為本”的人性化醫(yī)療模式，使患者能得到更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，并有利于改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳雁西，施忠民，金丹，等. 跟骨骨折術(shù)后三維形態(tài)學(xué)特征與踝-后足功能的相關(guān)性：一項(xiàng)多中心研究結(jié)果[J]. 中華骨科雜志，2013，33（4）：291-297.

[2]和艷紅，李志強(qiáng)，栗申，等. 高壓氧治療跟骨骨折局部軟組織損傷的臨床觀察[J]. 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2013，20（2）：101-103.

[3]童鶯歌，葉志弘，章彩芳，等. 運(yùn)用格林模式促進(jìn)疼痛資源護(hù)士職業(yè)行為發(fā)展的實(shí)踐[J]. 中華護(hù)理雜志，2013， 48（4）：319-322.

[4]席惠君，周潘宇，王立芬，等. 急性下肢創(chuàng)傷患者的規(guī)范化疼痛管理[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志，2011，6（4）：629-632.

[5]Yunseon Choi，Jun Won Kim，Ik Jae Lee，et al. Helical tomotherapy for spine oligometastases from gastrointestinal m alignancies[J]. Radiation Oncology Journal，2011，29（4）：219-227.

[6]Shin-Hyung Park，Jae-Chul Kim，Jeong-Eun Lee，et al. Pelvic insufficiency fracture after radiotherapy in patients with cervical cancer in the era of PET/CT[J]. Radiation Oncology Journal，2011，29（4）：269-276.

[7]李詠雪，張霞，伊文超，等. 地震骨折傷員慢性疼痛的相關(guān)因素及與生活質(zhì)量的關(guān)系[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（9）：673-677.

[8]周琴，任杰，彭彬，等. 伴肌肉痙攣、疼痛的脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)3型家系研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（5）：59-61.

[9]王中玉，張衛(wèi)，常琰子，等. COMTval158met基因多態(tài)性對(duì)患者術(shù)前焦慮和疼痛敏感性的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（2）：141-144.

[10]孫勝男，張春玲，王艷，等. 創(chuàng)傷骨科患者疼痛評(píng)估單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥，2013，8（4）：554-555.

[11]楊濤. 開胸后疼痛綜合征危險(xiǎn)因素的臨床分析[J]. 中華胸心血管外科雜志，2013，29（4）：227，248.

[12]童鶯歌，劉敏君，劉冬華，等. 5所三級(jí)醫(yī)院術(shù)后疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（1）：24-28.

（收稿日期：2013-09-18）