CT引導(dǎo)下經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療腕舟骨骨折21例報(bào)告

孫勇偉 張蜀華

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院綜合骨科，太原 030001)

·短篇論著·

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療腕舟骨骨折21例報(bào)告

孫勇偉 張蜀華*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院綜合骨科，太原 030001)

目的探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺復(fù)位Herbert螺釘治療腕舟骨骨折的療效。方法2010年9月～2012年10月對(duì)21例腕舟骨骨折在CT引導(dǎo)下完成Herbert螺釘內(nèi)固定。療效評(píng)定包括骨折愈合、疼痛、握力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者自覺(jué)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果手術(shù)時(shí)間25～55 min，平均35.3 min；術(shù)中出血量8～40 ml，平均18.6 ml。骨折斷端均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間10.4周(8～17周)。21例隨訪8～13個(gè)月，平均9.8月，末次隨訪：VAS評(píng)分(1.2±0.8)分，顯著低于術(shù)前(5.3±1.4)分(t=11.785，P=0.000)；握力(39.6±3.5)kg，顯著高于術(shù)前(19.4±2.4)kg(t=-21.624，P=0.000)； 腕關(guān)節(jié)屈伸角度115.3°±7.4°，顯著高于術(shù)前89.8°±10.4°(t=-9.103，P=0.000)；腕關(guān)節(jié)尺橈偏角度53.7°±5.5°，顯著高于術(shù)前39.4°±3.4°(t=-10.116，P=0.000)；腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)18例，良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺復(fù)位Herbert螺釘微創(chuàng)治療腕舟骨骨折療效滿意。

腕舟骨； Herbert螺釘

腕部骨折中，腕舟骨骨折是最為常見(jiàn)的骨折，占腕部骨折的82%～89%，占全身骨折的2%[1]。腕舟骨骨折因本身的生理特點(diǎn)及臨床因素極易被漏診，導(dǎo)致鼻煙窩處的疼痛不適及腕部活動(dòng)的功能受限,影響正常生活及工作。我院2010年9月～2012年10月對(duì)21例腕舟骨骨折采用在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺復(fù)位Herbert螺釘植入，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，均為男性。年齡17～41歲，平均22.5歲。左側(cè)3例，右側(cè)18例。采用Krimmer分型[2]：A1型3例，A2型15例，B2型1例，B4型2例。致傷原因：交通傷4例，摔傷17例。合并傷：月骨脫位2例，橈骨莖突骨折2例，顱腦外傷2例。新鮮骨折16例，陳舊性骨折5例。受傷至手術(shù)時(shí)間1周～3.5個(gè)月，平均17 d。術(shù)前均給予石膏托固定制動(dòng)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查有明顯癥狀體征；②腕背側(cè)疼痛,局部腫脹,鼻煙窩疼痛明顯、壓痛，排除其他?？萍膊?；③放射影像學(xué)檢查示腕舟骨骨折；④腕舟骨移動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片、舟骨位(45°斜位片)X線片。患側(cè)橈神經(jīng)阻滯麻醉后，取俯臥位，將患手置于CT檢查臺(tái)，CT下腕舟骨定位平掃，體表標(biāo)記腕舟骨的方向及進(jìn)針點(diǎn)?；贾Ｒ?guī)消毒鋪單，腕關(guān)節(jié)屈腕20°～30°、尺偏10～15°，拇指外展，暴露拇長(zhǎng)伸肌，左手持患手固定腕部，觸及橈骨莖突，避開(kāi)橈動(dòng)脈，用直徑1.0 mm導(dǎo)針沿進(jìn)針點(diǎn)，與前臂軸線成約45°，與腕部水平軸線成10°～15°穿入腕舟骨。再次CT薄層平掃，骨窗橫斷面可見(jiàn)導(dǎo)針置于腕舟骨內(nèi)靠近中軸線，導(dǎo)針垂直骨折線穿過(guò)，CT上測(cè)量軸線上腕舟骨內(nèi)導(dǎo)針長(zhǎng)度后，沿導(dǎo)針?lè)较蜃怨ャ@入1枚直徑3.2 mm，長(zhǎng)度為18～24 mm的Herbert空心螺釘(美國(guó)瑞特醫(yī)療技術(shù)公司，3.2 mm雙頭加壓空心螺釘)，CT平掃可見(jiàn)螺釘完全在腕舟骨內(nèi)，未突破周圍皮質(zhì)，長(zhǎng)度適宜，骨折間隙基本消失，完全解剖復(fù)位，拔出導(dǎo)針，無(wú)菌輔料局部加壓包扎切口。

術(shù)后處理：術(shù)后可給予腕關(guān)節(jié)帶護(hù)腕，3 d后開(kāi)始進(jìn)行輕度的腕關(guān)節(jié)屈伸，橈偏及尺偏功能鍛煉，切忌活動(dòng)范圍過(guò)大，二次造成腕舟骨周圍韌帶損傷。術(shù)后3、6、12周拍攝腕舟骨前后位X線片，當(dāng)有骨痂形成，骨折線模糊或消失可確認(rèn)為腕舟骨骨性愈合。

1.3 療效評(píng)定

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，門診復(fù)查評(píng)定骨折愈合、疼痛、握力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]：X線評(píng)估骨折愈合情況；疼痛采用視覺(jué)模擬法(VAS)，0分表示無(wú)疼痛，10分表示不能忍受的劇痛；握力采用Jamar握力器測(cè)量3次，取均值；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度通過(guò)雙側(cè)對(duì)比測(cè)量腕關(guān)節(jié)屈伸角度和尺橈偏的角度。根據(jù)Krimmer等[4]腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的自覺(jué)恢復(fù)功能進(jìn)行判斷：優(yōu):>8 0分；良：66～80分；滿意：50～65分；差：<50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～55 min，平均35.3 min；術(shù)中出血量8～40 ml，平均18.6 ml。全部骨性愈合，腕關(guān)節(jié)前后位X線片顯示有連續(xù)的骨痂形成，骨折線模糊或消失，術(shù)后愈合時(shí)間平均10.4周(8～17周)。1例輕度腕關(guān)節(jié)水腫，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能均基本正常，活動(dòng)量加大時(shí)有酸脹癥狀；1例延遲愈合，術(shù)后17周完全骨性愈合。無(wú)一例發(fā)生感染，神經(jīng)、血管損害。21例隨訪8～13個(gè)月，平均9.8月。末次隨訪21例患肢術(shù)前后VAS評(píng)分、患側(cè)握力、屈伸角度和尺橈偏角度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1，2。健側(cè)握力平均40.0 kg(36～46 kg)，健側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸角度平均115°(90°～125°)，健側(cè)腕關(guān)節(jié)尺橈偏角度平均58°(55°～75°)。根據(jù)Krimmer等腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)18例，良3例，典型病例見(jiàn)圖1～6。

表1 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分和患側(cè)握力的比較

表2 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪屈伸和尺橈偏角度的比較 °

圖1 男，18歲，摔傷致右腕舟骨骨折石膏托托固定6周，復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折未愈合 圖2 術(shù)中閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺腕舟骨折，穿刺針接近中軸線 圖3 術(shù)中Herbert空心螺植入后CT下薄層平掃，螺釘在舟骨內(nèi)截面位置 圖4 術(shù)后第1天復(fù)查螺釘固定良好，位置接近舟骨中軸線 圖5，6 術(shù)后1年右側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能良好

3 討論

腕舟骨骨折的治療一直是腕部損傷的難題，目前，臨床上采用的各種治療方法依然存在很多問(wèn)題：術(shù)后療效較差，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能受限，假體置換繼發(fā)無(wú)菌性滑膜炎以及融骨性骨吸收等[5]。臨床上，我們見(jiàn)到的絕大部分腕舟骨骨折屬于穩(wěn)定型骨折(腰部骨折)，大多數(shù)采取保守石膏制動(dòng)治療，由于石膏固定所帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥同樣使更多的非保守治療方法被重視。Streli于1970年首次提出經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療舟骨骨折。目前，常用的手術(shù)入路有掌側(cè)和背側(cè)入路，王世東等[6]報(bào)道掌側(cè)或背側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)固定治療舟骨骨折均可取得良好的臨床效果，療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，經(jīng)皮內(nèi)固定受到更多患者的青睞。我們體會(huì)經(jīng)鼻咽窩入路逆行固定，快捷、微創(chuàng)、高效，具有更多的優(yōu)勢(shì)。

CT的應(yīng)用不僅提高了診斷的準(zhǔn)確性，也提高了手術(shù)效率。通過(guò)CT工作站可以明確腕舟骨的骨折類型，判斷骨折移位程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腕舟骨橫斷面復(fù)位的詳細(xì)情況，能有效避免因復(fù)位不良而導(dǎo)致后期腕舟骨的“駝背”畸形愈合；在術(shù)中可以直接測(cè)量腕舟骨螺釘需要的長(zhǎng)度，無(wú)須測(cè)深尺的使用，避免人為誤差，降低螺釘?shù)母鼡Q率，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。馬輝等[7]報(bào)道在X線監(jiān)視下經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘治療腕舟骨骨折，手術(shù)操作重復(fù)性較多，射線輻射危害大，對(duì)周圍組織的損傷相對(duì)較多。因此，我們認(rèn)為在CT輔助下可以彌補(bǔ)反復(fù)操作的缺點(diǎn)，減少醫(yī)源性損害。

本組采用統(tǒng)一入路，經(jīng)鼻咽窩處腕舟骨結(jié)節(jié)小切口逆行入路行Herbert螺釘固定，定位準(zhǔn)確，不損傷關(guān)節(jié)面，不損傷腕舟骨腰部背側(cè)及結(jié)節(jié)部橈側(cè)進(jìn)入該骨的血管支，保證腕舟骨血源供應(yīng)，為骨愈合保留了原有的血供條件。洪加源等[8]報(bào)道掌側(cè)入路Herbert螺釘逆行固定能夠提供牢固力學(xué)固定。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位不良可以考慮腕舟骨背側(cè)克氏針取合撬撥閉合復(fù)位，大多可獲得滿意的復(fù)位效果。我們選用的Herbert螺釘(多用途加壓螺釘)有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用鈦合金材質(zhì)，直徑3.2 mm，長(zhǎng)度約18～23 mm，平均21 mm，可避免軟組織刺激帶來(lái)的疼痛及其他副作用；②兩端不等距螺紋，在擰入過(guò)程中使骨折塊間加壓，局部可形成生物電效應(yīng)，改變間質(zhì)細(xì)胞的電性和化學(xué)環(huán)境，使骨折塊間直接愈合[9]；③穩(wěn)定性利于患者的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)；④直徑3.2mm的螺釘更適用于骨質(zhì)疏松的患者，軸向應(yīng)力效果更加顯著；⑤螺釘可經(jīng)關(guān)節(jié)面置入螺釘頭，可埋于軟骨面下，術(shù)后允許早期活動(dòng)且無(wú)須再次取出螺釘[10]。

術(shù)后患者的腕部疼痛及不適癥狀消失，骨性愈合后均可進(jìn)行正常的生活工作。因骨折本身的原因非常容易損傷各關(guān)節(jié)之間的韌帶，影響腕舟骨血供，術(shù)后韌帶需要自我修復(fù)過(guò)程，早期功能鍛煉減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，本組均要求術(shù)后帶專用護(hù)腕，術(shù)后1 d即可出院，無(wú)一例發(fā)生感染，血管、神經(jīng)損害。

綜上所述，CT下經(jīng)皮穿刺復(fù)位Herbert螺釘治療腕舟骨骨折，創(chuàng)傷小，固定牢固，操作高效且安全，最大限度保留其血供，盡可能避免醫(yī)源性損傷。

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(修回日期：2014-05-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

CT-guidedPercutaneousMinimallyInvasiveTreatmentbyUsingHerbertScrewsforWristScaphoidFracture:Reportof21Cases

SunYongwei,ZhangShuhua.

DepartmentofOrthopedics,SecondHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China

ZhangShuhua,E-mail:zhangshuhuaZSH@163.com

ObjectiveTo investigate therapeutic effects of CT-guided percutaneous minimally invasive treatment by using Herbert screws for wrist scaphoid fracture.MethodsFrom September 2010 to October 2012, 21 patients with scaphoid fracture were treated by internal fixation by using Herbert screws under the guidance of CT. The results of the procedure were assessed in terms of osseous union, pain extent, grip strength, and active motion of the wrist. Postoperative outcomes were evaluated by wrist standard scores based on patients’ perception of functions.ResultsThe operation time was 25-55 min (mean, 35.3 min). The intraoperative blood loss was 8-40 ml (mean, 18.6 ml). Fracture fragments were cured with bone union, with an average healing time of 10.4 weeks (range, 8-17 weeks). All the 21 cases were followed up for 8-13 months (mean, 9.8 months). The VAS scores at the last follow-up was (1.2±0.8) points, which was significantly lower than that before the operation (5.3±1.4) points (t=11.785,P=0.000). The grip strength was (39.6±3.5) kg, which was significantly higher than that preoperatively [(19.4±2.4) kg,t=-21.624,P=0.000]. The Angle of wrist flexion and extension was 115.2°±7.4°, significantly higher than preoperative measure (89.8°±10.4°,t=-9.103,P=0.000). The wrist ulnar radial deflection angle was 53.7°±5.5°, significantly higher than preoperative one (39.4°±3.4°,t=-10.116,P=0.000). At the last follow-up assessment of wrist functions, excellent result was recorded in 18 cases, and good in 3 cases, with a good-or-excellent rate of 100%.ConclusionTreatment of scaphoid fracture with Herbert screws under the guidance of CT is a minimally invasive method, bearing advantages of little incision, simple operation performance, and good effects.

Scaphoid; Herbert screw

R683.41

：A

：1009-6604(2014)07-0644-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.021

2014-01-02)

*通訊作者，E-mail:zhangshuhuaZSH@163.com