腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療重度子宮脫垂*

王永軍 段 華 高 頡 郭銀樹

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

·臨床論著·

腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療重度子宮脫垂*

王永軍 段 華**高 頡 郭銀樹

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

目的探討腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療重度子宮脫垂的臨床療效。方法2011年1月～2013年4月對22例POP-Q分期Ⅲ、Ⅳ期的重度子宮或陰道穹隆脫垂患者行腹腔鏡下“Y”形聚丙烯網(wǎng)片骶骨陰道固定術(shù)，合并陰道前、后壁膨出者分別于膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙增加植入網(wǎng)片的長度，合并中度以上壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)者同期行經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)(transobturator tension-free vaginal tape, TVT-O)，采用POP-Q分期法和盆底功能障礙性疾病癥狀問卷-20(PFDI-20)、盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表-7(PFIQ-7)、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12 (PISQ-12) 分別評價解剖和功能療效。結(jié)果22例均成功完成手術(shù)，1例因合并重度SUI同期行TVT-O，術(shù)中未發(fā)生膀胱、輸尿管、直腸他大血管損傷。手術(shù)時間(134.3±36.6)min，術(shù)中出血量(77.3±37.8)ml，術(shù)后2～3 d拔尿管均能自主排尿，無尿潴留。22例術(shù)后隨訪(17.5±8.2)月，無手術(shù)失敗及術(shù)后復發(fā)，無網(wǎng)片侵蝕、暴露；POP-Q分期Aa、Ba、C、Ap、Bp各指示點解剖位置中位數(shù)由術(shù)前1.5、3.0、2.0、-2.3、-1.5 cm分別恢復為術(shù)后-3.0、-3.0、-8.0、-3.0、-3.0 cm。PFIQ-7、PFDI-20評分中位數(shù)由術(shù)前66.7、66.2分恢復為術(shù)后12.0、14.6分，PISQ-12評分由術(shù)前(69.4±10.3)分提高到(86.9±10.0)分(t=12.351,P=0.000)；UDI-6術(shù)前后無改善(Z=-0.337,P=0.736)。術(shù)后新發(fā)SUI 3例，急迫性尿失禁1例。術(shù)前6例尿失禁，術(shù)后2例癥狀減輕，4例癥狀加重，其中1例術(shù)后8個月行TVT-O,3例功能鍛煉并觀察?；颊咧饔^滿意度為95.4%(21/22)。結(jié)論腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)是治療重度子宮或穹隆脫垂的一種安全、有效的方法，但有誘發(fā)或加重尿失禁的風險。

盆腔器官脫垂； 腹腔鏡； 骶骨陰道固定術(shù)； 合成網(wǎng)片

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是婦科常見疾病，老年女性一生中因POP行手術(shù)治療的風險是10%，其中29%會在2年內(nèi)行第2次手術(shù)，POP已嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。重度子宮或陰道穹隆脫垂治療應(yīng)首選手術(shù)，但一直缺乏理想的術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)治療復發(fā)率很高。近年來，全盆腔重建術(shù)(Prolift術(shù))治療重度POP取得了一些突破性進展，但是大面積網(wǎng)片植入相關(guān)的并發(fā)癥一直困擾該術(shù)式的應(yīng)用，美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)曾2次提出警示，2012年P(guān)rolift網(wǎng)片系統(tǒng)宣布退市，重度POP的治療又面臨新選擇[2]。腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)通過小面積網(wǎng)片加固中盆腔缺陷，同時可兼顧對陰道前、后壁的加固，取得了較好的臨床效果。2011年1月～2013年4月我院婦科微創(chuàng)中心對22例以中盆腔缺陷為主的重度POP行腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡41～68歲，平均55.4歲。體重指數(shù)18.0～29.4，平均23.4。均自覺陰道脫出腫物，影響日常生活和性生活。病史3個月～20年，平均5.7年。根據(jù)POP定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)進行診斷分期[3]，其中子宮脫垂Ⅲ期16例，Ⅳ期6例，均伴有不同程度的陰道前、后壁膨出，其中Ⅱ期及以上陰道前、后壁膨出分別為11、4例。絕經(jīng)15例，絕經(jīng)時間8個月～20年，平均9.1年。足月分娩1～5次/例，平均1.8次/例，難產(chǎn)助產(chǎn)分娩2例，剖宮產(chǎn)分娩2例，最大兒體重3～4.25 kg，平均3.7 kg，巨大兒4例。習慣性便秘4例，慢性咳嗽1例。術(shù)前行尿動力學檢查和尿失禁臨床評估，輕度壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)3例，重度SUI、混合性尿失禁、急迫性尿失禁各1例。有開腹手術(shù)史5例，分別為剖宮產(chǎn)2例，闌尾切除術(shù)、宮外孕手術(shù)和子宮全切術(shù)各1例。

診斷標準：采用POP-Q分期法進行POP分期診斷，根據(jù)有無尿失禁臨床癥狀、張力性試驗、誘發(fā)試驗、膀胱頸抬高試驗以及尿流動力學檢測結(jié)果進行尿失禁診斷及鑒別診斷。

病例選擇標準：POP-Q分期Ⅲ期及以上，以中盆腔缺陷為主，合并或不合并陰道前、后壁膨出及尿失禁的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)行子宮附件B超和TCT檢查排除婦科惡性疾病，對于異常子宮出血和絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度超過5 mm患者，行宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢排除子宮惡性病變。年齡>70歲，有心、肺合并癥者術(shù)前均行肺功能和心臟超聲評價心肺功能。術(shù)前陰道擦洗3 d，術(shù)前晚清潔灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。①體位：先選擇膀胱截石位完成經(jīng)陰道手術(shù)操作，然后改為大腿輕度外展，并與床緣呈20°～30°頭低腳高改良膀胱截石位行腹腔鏡操作。②分離陰道膀胱間隙和陰道直腸間隙：子宮切除者先行陰式子宮切除術(shù)，并經(jīng)陰分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，依據(jù)陰道前后壁膨出的情況決定間隙游離的程度，通常游離范圍約3 cm×3.5 cm，嚴重者應(yīng)游離至陰道的中下段。③修剪網(wǎng)片并縫合固定陰道端：將聚丙烯合成網(wǎng)片(GYNEMESH 10 cm×15 cm，美國強生醫(yī)療器材有限公司)剪為3.5 cm×15 cm的2片(前片、后片)，經(jīng)陰道放置于已分離好的膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，并用3-0不可吸收縫線分別間斷縫合于陰道壁上，縫合固定3排，每排2～3針，每排間隔約1 cm，共7～9針，注意縫線不能穿透陰道黏膜。④網(wǎng)片放入盆腔，縫合陰道殘端：將陰道后壁網(wǎng)片送入盆腔，調(diào)整前壁網(wǎng)片的長度，剪去多余的部分，用3-0不可吸收縫線于穹隆處將前片與后片間斷縫合固定，呈“Y”形，用1-0可吸收縫線連續(xù)縫合陰道殘端，不要縫及網(wǎng)片，更不能裸露網(wǎng)片。⑤游離骶前和右側(cè)直腸側(cè)間隙，暴露網(wǎng)片固定區(qū)域：單極電鉤或以及超聲刀自骶骨岬，沿右側(cè)輸尿管走行的內(nèi)側(cè)向下至骶韌帶內(nèi)側(cè)方向切開后腹膜，游離骶前和直腸右側(cè)間隙，裸露骶骨岬及下方平臺區(qū)，并暴露直腸外側(cè)的脂肪組織。⑥縫合固定“Y”網(wǎng)片的骶骨端：助手用卵圓鉗鉗夾折疊后紗布團，經(jīng)陰道上舉陰道穹隆部使之恢復生理位置，調(diào)整LSC所需網(wǎng)片長度，用2-0不可吸收縫線(粗角針)將“Y”網(wǎng)片無張力、間斷縫合固定于骶骨岬的前縱韌帶上，共3針。⑦ 沖洗網(wǎng)片并止血，1-0可吸收縫線包埋網(wǎng)片于腹膜后，不要裸露網(wǎng)片。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間、出血量和術(shù)中、后并發(fā)癥。術(shù)后6周、3個月、6個月、1年門診隨訪，隨后每年隨訪1次，特殊情況增加隨訪次數(shù),包括：問診、婦科檢查和問卷調(diào)查。隨訪內(nèi)容：①以POP-Q各指示點位置[Aa(陰道前壁中線距陰道外口3 cm處)、Ba(陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠點)、C(宮頸或子宮切除后的陰道頂端所處的最遠點)、Ap(陰道后壁中線距處女膜3 cm處)、Bp(從陰道頂端或后穹隆到Ap點之間陰道后壁上段中的最遠點)、陰道總長度(total vaginal length, TVL)]術(shù)前后改善情況評價解剖學療效，術(shù)后6周內(nèi)評分無脫垂為治愈，≥Ⅱ期為手術(shù)失敗，術(shù)后6周后≥Ⅱ期為復發(fā)。②以術(shù)前、后主觀癥狀和生活質(zhì)量的改善評價功能學療效，問卷包括：盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表(PFIQ-7)和盆底功能障礙性疾病癥狀問卷短表(PFDI-20) (評分越高者生活質(zhì)量越低)。PFDI-20主要由3部分組成：POP困擾量表(POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CARDI-8)、排尿困擾量表(UDI-6)。盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12(PISQ-12) 評估性生活質(zhì)量(評分越高者性生活質(zhì)量越高)[4,5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用秩和檢驗(Mann-Whitney U檢驗),P<0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

22例成功完成手術(shù)：21例行經(jīng)陰子宮全切術(shù)+骶骨陰道殘端固定術(shù)，1例子宮切除術(shù)后陰道殘端脫垂行骶骨陰道固定術(shù)；1例合并重度SUI同時行TVT-O，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時間90～200 min，(134.3±36.6)min。術(shù)中出血量30～150 ml，(77.3±37.8)ml。術(shù)后最高體溫37.1～38.4 ℃，(37.7±0.4)℃。術(shù)后留置尿管48～72 h，拔尿管均能自主排尿，殘余尿0～80 ml，平均31.3 ml。

2.2 解剖學療效

22例均獲得良好的解剖恢復，術(shù)后Aa、Ba、Ap、Bp、C各指示點位置得到明顯糾正，TVL術(shù)前與術(shù)后比較無差異，解剖治愈率100%，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后末次隨訪POP定量分期的比較 cm

Aa點：陰道前壁中線距陰道外口3 cm處；Ba點：陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠點；C點：宮頸或子宮切除后的陰道頂端所處的最遠點；Ap點：陰道后壁中線距處女膜3 cm處；Bp點：從陰道頂端或后穹隆到Ap點之間陰道后壁上段中的最遠點

2.3 功能學療效

術(shù)后PFIQ-7和PFDI-20均明顯改善，CRADI-8明顯緩解。2例術(shù)后新出現(xiàn)大便無力以及排不凈感。尿路梗阻癥狀改善，但尿失禁相關(guān)癥狀緩解不理想，UDI術(shù)前、術(shù)后評分無統(tǒng)計學差異，見表2。術(shù)前6例尿失禁中，2例癥狀減輕，4例癥狀較術(shù)前加重，其中1例術(shù)后8個月行TVT-O治療，其余3例術(shù)后進行功能鍛煉并觀察。術(shù)后新發(fā)輕度SUI 3例，1例急迫性尿失禁，癥狀較輕未行手術(shù)干預，給予功能鍛煉等保守治療。1例喪偶無性生活，恢復性生活17例，除1例自覺性交不適外，其余性生活質(zhì)量均得到明顯改善，PSIQ-12評分由術(shù)前(69.4±10.3)分提高到(86.9±10.0)分(t=12.351,P=0.000)。術(shù)后患者主觀滿意度95.4%(21/22)。

表2 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪膀胱、直腸、盆腔癥狀以及性生活情況的比較 分

PFIQ-7盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表；POPDI-6：POP困擾量表；PFDI-20：盆底功能障礙性疾病癥狀問卷簡表； CARDI-8：結(jié)直腸肛門困擾量表；UDI-6：排尿困擾量表

2.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥與術(shù)后復發(fā)

術(shù)后第1天陰道殘端出血1例，紗布陰道填塞壓迫和后期雌激素軟膏外用后治愈；術(shù)后trocar孔出血1例，表現(xiàn)為下腹以及外陰較大面積瘀斑，給予止血、腹帶加壓包扎、冷敷等處理治愈；術(shù)后無腸梗阻、下肢運動感覺功能障礙等并發(fā)癥。

22例術(shù)后隨訪6～32個月，(17.5±8.2)月，22例陰道前壁、后壁和陰道穹隆均無脫垂復發(fā)或失敗，無網(wǎng)片侵蝕、暴露發(fā)生以及慢性盆腔疼痛。

3 討論

3.1 重度子宮或陰道穹隆脫垂手術(shù)方式的選擇

以中盆腔缺陷為主的重度POP治療方法有很多種，陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)復發(fā)率較高，陰道穹隆脫垂的發(fā)生率高達30%。一些新術(shù)式如骶棘韌帶固定術(shù)(sacrospinous ligament fixation, SSLF)、髂尾肌筋膜懸吊術(shù)、骶韌帶高位懸吊術(shù)(high uterosacral ligament vault suspension, HUS)、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)(posterior intravaginal slingplasty, PIVS)、骶骨固定術(shù)(sacrocolpopexy, SC)、全盆底重建術(shù)(Prolift術(shù))的出現(xiàn)和應(yīng)用，中盆腔缺陷的治療取得一定的療效，但每種術(shù)式各有特點與缺陷，臨床上尚缺乏循證醫(yī)學數(shù)據(jù)支持的理想術(shù)式，大多數(shù)醫(yī)生仍然是依據(jù)經(jīng)驗選擇手術(shù)方式。SSLF主要適用于子宮脫垂同時伴主韌帶、骶韌帶松弛者，創(chuàng)傷小，特別適合于老年體弱者，但是該術(shù)式的點對點縫合固定通常較為困難，有時解剖定位不夠確切，多需要特殊的縫合器械。另外，縫合后陰道角曲度會發(fā)生變化，術(shù)后復發(fā)和膀胱膨出機會增加，總有效率較SC低。髂尾肌筋膜懸吊術(shù)適應(yīng)證和缺陷與SSLF類似，但操作較SSLF簡單。HUS主要適用于宮或陰道穹隆脫垂或子宮直腸窩疝患者，但該術(shù)式單獨應(yīng)用時術(shù)后復發(fā)率較高，效果多不能持久，通常作為其他術(shù)式的輔助治療，對于子宮骶韌帶松弛、薄弱者也不宜選用。PIVS主要治療陰道穹隆脫垂，尤其適合不能耐受復雜手術(shù)者，通常用IVS導桿經(jīng)直腸旁隙進入，自陰道頂端穿出，在會陰體和陰道穹隆間植入8 mm寬的聚丙烯吊帶，形成新“韌帶”以加強萎縮的宮骶韌帶力量，該術(shù)式還缺乏對照研究和長期隨訪，有效性還有待驗證。尸體解剖發(fā)現(xiàn)該手術(shù)的支持部位是陰道中后壁，而不是陰道穹隆，術(shù)后失敗率可能較高[6]。

Prolift術(shù)的出現(xiàn)使重度POP的手術(shù)治療取得突破性進展，從前、中、后3個區(qū)域?qū)ε璧走M行整體性重建，成功率92%～94.7%，主觀治愈率97.6%～98%，復發(fā)率僅2.4%～4.0%[7]。Nezhat等[8，9]在經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)(abdominal sacrocolpopexy，ASC)的基礎(chǔ)上，首次報道LSC治療陰道穹隆脫垂，之后這一術(shù)式不斷改進，不僅取得較好的臨床療效，而且減少經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，已逐漸成為治療中盆腔缺陷的經(jīng)典方法之一，目前已用于治療穹隆脫垂，中重度POP和既往盆底重建手術(shù)失敗的患者。因此，通過對LSC的不斷改良，LSC有可能成為繼Prolift術(shù)之后治療重度POP的又一選擇。

3.2 LSC療效分析

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科的普及應(yīng)用，LSC切口美容效果好、視野暴露清晰、不改變盆底生理解剖結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥少以及可保留子宮等優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，并取得了與ASC同樣的臨床療效[10]。Thibault等[11]認為LSC能明顯改善重度POP中短期的解剖和功能效果，解剖學恢復較功能恢復更為理想。本組22例以中盆腔缺陷為主的重度POP行LSC，其中15例(68.2%)合并Ⅱ度及以上前、后壁膨出，依據(jù)前、后壁膨出的程度、部位，調(diào)整植入膀胱陰道間隙、直腸陰道間隙網(wǎng)片的長短，對陰道前后壁行同期加固，對1例重度SUI同期行TVT-O，手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開腹。22例隨訪6～32個月，獲得滿意的解剖學恢復，Aa、Ba、C、Ap、Bp位點均較術(shù)前有顯著改善，解剖治愈率為100%，隨訪期內(nèi)無復發(fā)，說明LSC具有較好的解剖學療效，不僅可提供陰道頂端的足夠支持，還能兼顧陰道前后壁膨出的加固。在功能恢復方面，患者滿意度95.4%(21/22)，PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12問卷結(jié)果顯示術(shù)后整體生活和性生活質(zhì)量顯著改善，但排尿、排便的一些單向指標改善不夠理想。排尿主要表現(xiàn)為梗阻癥狀的改善，對尿失禁改善不理想，術(shù)后新發(fā)輕度SUT 3例，急迫性尿失禁1例；術(shù)前6例尿失禁中，4例術(shù)后癥狀加重，其中1例行TVT-O治療。LSC術(shù)后誘發(fā)尿失禁可能與患者全身筋膜支持結(jié)構(gòu)松弛以及術(shù)前脫垂的臟器壓迫梗阻術(shù)后梗阻解除有關(guān)[12]。我們認為網(wǎng)片牽拉固定可能造成膀胱與尿道中上段之間角度發(fā)生改變，誘發(fā)或加重尿失禁，也不除外解剖復位后隱匿性尿失禁的出現(xiàn)，具體原因尚需進一步臨床研究證實，這提示我們對于合并SUI的重度POP患者可同期進行壓力尿失禁的治療。另外，本研究CRADI-8評分術(shù)前后盡管有統(tǒng)計學差異，但2例術(shù)后出現(xiàn)排便無力、排不盡感，可能與網(wǎng)片固定時張力過大或者術(shù)后網(wǎng)片攣縮對直腸壓迫有關(guān)，尚需進一步研究了解排便功能的改善情況。解剖學恢復與功能恢復密切相關(guān)，但本研究顯示功能恢復不如解剖學恢復理想，特別是功能恢復的單項指標，說明功能恢復是多種機制共同作用的結(jié)果，單純解剖學恢復并不意味功能恢復，術(shù)前必須向患者及家屬交代清楚。重度POP多為盆底解剖結(jié)構(gòu)的復合性缺陷，單一部位的缺陷相對較少，對于合并中度以上陰道前、后壁膨出的重度POP，在LSC在加強陰道頂端支持的同時，如何加固陰道前、后壁，預防前后壁膨出復發(fā)是廣大婦科醫(yī)生需要探索的問題。單純應(yīng)用LSC行陰道頂端支持，忽略陰道前后壁的加固，術(shù)后可能出現(xiàn)陰道前、后壁膨出，影響臨床療效。Khan等[13]報道LSC增加陰道前壁膨出再手術(shù)發(fā)生率為3.4%，子宮切除后行LSC可能增加網(wǎng)片暴露的機會。本組合并Ⅱ度及以上陰道前后壁膨出，行LSC時同期加固陰道前后壁，隨訪期內(nèi)未見前后壁膨出，但由于例數(shù)尚少，隨訪時間短，且為自身對照研究，上述結(jié)果特別是盆底功能恢復方面的一些單項指標，有待進一步研究證實。

3.3 LSC的主要并發(fā)癥及預防

LSC并發(fā)癥有近期和遠期2種并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要有出血、泌尿道和腸道損傷。骶前血管損傷導致出血是較為棘手的術(shù)中并發(fā)癥，因為此區(qū)域血管交通支豐富，止血困難，對于小的血管多采用電凝、局部壓迫、縫合、銀夾夾閉、骨臘等方法止血，對于電凝、壓迫處理無效者，應(yīng)該在充分游離暴露出血部位后進行縫合或者鈦夾止血，必要時應(yīng)用骨蠟止血。如果損傷骶前區(qū)兩側(cè)粗大的髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈，可經(jīng)trocar迅速送入紗布條進行壓迫的同時請外科協(xié)助治療，必要時中轉(zhuǎn)開腹縫合。本組未發(fā)生骶前血管、輸尿管以及腸道的損傷，我們采用鈍性分離為主，銳性分離相結(jié)合的方法，充分暴露骶前區(qū)域，裸露骶前區(qū)血管，選擇骶骨岬表面大約3 cm×3 cm的無血管或少血管分布的平臺區(qū)域內(nèi)縫合，并選擇角針縫合，避免縫合用力過大發(fā)生持針器滑脫，造成大血管撕裂傷。另外，直視下切開后腹膜時要遠離輸尿管，分離直腸間隙時盡量在直腸右側(cè)間隙的黃色脂肪外側(cè)分離，充分保護輸尿管和腸管。本組術(shù)后陰道殘端出血和腹壁trocar孔血管出血各1例，與陰道殘端和腹壁穿刺孔縫合不夠徹底有關(guān)，均經(jīng)壓迫止血后緩解。LSC術(shù)后遠期并發(fā)癥主要有網(wǎng)片侵蝕、暴露、尿失禁、腸梗阻、感染等。LSC術(shù)后網(wǎng)片侵蝕、暴露率3.4 %～7.6 %，發(fā)生率與術(shù)者手術(shù)技術(shù)以及是否切除子宮有關(guān)[14，15]。本組隨訪期內(nèi)尚未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕、暴露以及腸梗阻。我們認為預防網(wǎng)片侵蝕、暴露關(guān)鍵是尋找正確間隙，全層游離陰道壁，充分游離直腸側(cè)間隙，自上而下將網(wǎng)片平整、無張力深埋于直腸脂肪層外側(cè)的間隙內(nèi)，固定于陰道殘段，嚴密縫合，避免網(wǎng)片暴露的機會。

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(修回日期：2014-06-16)

(責任編輯：李賀瓊)

LaparoscopicSacralColpopexyforSevereUterineProlapse

WangYongjun,DuanHua,GaoJie,etal.

CenterofMinimallyInvasiveSurgery,BeijingGynecologyandObstetricsHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

DuanHua,E-mail:duanhua888@163.com

ObjectiveTo explore the characteristics and clinical effectiveness of laparoscopic sacral colpopexy (LSC) by using synthetic mesh in the treatment of severe uterine prolapse.MethodsFrom January 2011 to April 2013, 22 patients with Ⅲ or Ⅳ stage severe uterine prolapse, according to the pelvic organ prolapse quantification (POP-Q), were given LSC by using Y-shaped polypropylene mesh. Patients complicated with anterior and posterior vaginal wall prolapse were given prolonged mesh placement in the vesicovaginal and rectovaginal clearance gap, and patients complicated with severe stress urinary incontinence (SUI) were given transobturator tension-free vaginal tape (TVT-O). The anatomic and functional recovery was evaluated by POP-Q, the pelvic floor distress inventory short form 20 (PFDI-20), pelvic floor impact questionnaire short form 7 (PFIQ-7), and the pelvic organ prolapse/ urinary incontinence sexual function questionnaire 12 (PISQ-12).ResultsAll the operations were accomplished successfully. A concomitant TVT-O was also completed for treating severe SUI. No injuries of bladder, urethra, rectum, and great vessels occurred. The mean operation time was (134.3±36.6) min, and the mean blood loss was (77.3±37.8) ml. All the patients were able to micturate 2-3 days after LSC. The follow-up duration was (17.5±8.2) months. All the cases were cured without recurrence or failure of surgery. None of them experienced mesh erosion. Pelvic structure assessed with POP-Q returned to normal, with median values recovering from 1.5, 3.0, 2.0, -2.3, and -1.5 cm preoperatively to -3.0, -3.0, -8.0, -3.0, and -3.0 cm postoperatively at anatomic sites of Aa, Ba, C, Ap, and Bp, respectively. Questionnaire median scores of PFIQ-7 and PFDI-20 were recovered from 66.7 and 66.2 preoperatively to 12.0 and 14.6 postoperatively. The PISQ-12 scores were increased from (69.4±10.3) points to (86.9±10.0) points (t=12.351,P=0.000). The UDI-6 was not improved (Z=-0.337,P=0.736). Postoperatively, 3 cases suffered from de novo SUI and 1 case developed urgent incontinence. The symptoms of SUI were more serious after LSC in 4 out of 6 cases with mild SUI, and one of them was given TVT-O eight months after LSC. The patient subjective satisfaction rate was 95.4% (21/22).ConclusionLSC is a safe, effective, and minimally invasive treatment for severe uterine prolapse, but may induce or exacerbate incontinence.

Pelvic organ prolapse; Laparoscopy; Sacrocolpopexy; Synthetic mesh

國家臨床重點專科建設(shè)項目(婦科)

R711.23

：A

：1009-6604(2014)07-0603-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.009

2014-01-13)

**通訊作者，E-mail: duanhua888@163.com