腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期卵巢癌的比較

劉永珠 胡慶蘭 陳日利 朱偉艷 吳海燕 彭奕瓊

(廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院，清遠(yuǎn) 511518)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期卵巢癌的比較

劉永珠*胡慶蘭 陳日利 朱偉艷 吳海燕 彭奕瓊

(廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院，清遠(yuǎn) 511518)

目的比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療早期卵巢癌的療效。方法回顧性分析2009年1月～2013年12月我院手術(shù)治療的早期卵巢癌48例，其中腹腔鏡手術(shù)25例(腹腔鏡組)，開腹手術(shù)23例(開腹組)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及切口感染率等。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量(150.2±50.8)ml，明顯少于開腹組(235.6±49.3)ml(t=-5.901，P=0.000)；腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間(36.2±13.5)h，明顯早于開腹組(48.3±13.9)h(t=-3.058，P=0.004)；腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱6例，顯著少于開腹組12例(χ2=4.057，P=0.044)；腹腔鏡組術(shù)后切口感染2例，與開腹組6例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.670，P=0.196)；腹腔鏡組住院時(shí)間(15.2±5.2) d，明顯短于開腹組(23.3±4.2)d(t=5.904，P=0.000)。2組手術(shù)時(shí)間分別為(241.4±45.3)、(248.5±58.3)min，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.473，P=0.638)；2組切除淋巴結(jié)分別(21.3±2.9)、(20.5±3.0)枚，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.939，P=0.353)。45例(開腹組2例失訪，腹腔鏡組1例失訪)隨訪1～52個(gè)月，平均21.5月。開腹組2例分別術(shù)后10、12個(gè)月復(fù)發(fā)，腹腔鏡組1例術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，其余無瘤生存。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢癌近期療效好，安全可行，可作為早期卵巢癌手術(shù)治療的新選擇。

早期卵巢癌； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

卵巢癌的治療是早期患者行全面分期手術(shù)，晚期患者行細(xì)胞減滅術(shù)。隨著腹腔鏡在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌已得到廣泛應(yīng)用，近年來，腹腔鏡在早期卵巢癌中的應(yīng)用也有報(bào)道[1]。我院2009年1月～2013年12月對25例早期卵巢癌行腹腔鏡下全面分期手術(shù)(腹腔鏡組)，取得滿意效果，并與同期23例早期卵巢癌開腹手術(shù)(開腹組)進(jìn)行對比，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年12月我院婦科行手術(shù)治療的早期卵巢癌48例，其中腹腔鏡手術(shù)25例，開腹手術(shù)23例。體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊15例，下腹隱痛12例，不孕癥2例，不規(guī)則陰道流血8例，急性腹痛2例，月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長7例，尿頻2例。附件區(qū)可捫及包塊，B超測量直徑3～13 cm；腹腔鏡組囊性8例，囊實(shí)性15例，實(shí)性2例；開腹組囊性5例，囊實(shí)性12例，實(shí)性6例。腹腔鏡組僅CA125升高7例(75～1250 U/ml，我院CA125正常值0～35 U/ml)，僅CA199升高4例(63～575 U/ml，我院CA199正常值0～27 U/ml)， CA125和CA199同時(shí)升高5例(CA125：53～1121 U/ml；CA199：75 ～535 U/ml)，僅AFP升高1例(245 μg/L，我院AFP正常值0.0～8.8 μg/L)，CA125、CA199、AFP均正常8例。開腹組：僅CA125升高8例(52～1380 U/ml)，僅CA199升高2例(59、498 U/ml)，CA125和CA199同時(shí)升高5例(CA125：49～913 U/ml；CA199：38～473 U/ml)，僅AFP升高1例(323 μg/L)，CA125、CA199、AFP均正常7例。2組患者的年齡、體重、腫瘤大小、盆腔手術(shù)史、合并癥、腫瘤分期、組織學(xué)類型比較見表1。

手術(shù)方式的選擇：在患者知情的情況下，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和包塊大小或?qū)嵭猿煞莸谋壤x擇手術(shù)方式，一般腫瘤>10 cm或?qū)嵭猿煞譃橹鹘ㄗh開腹手術(shù)。

表1 2組患者一般資料比較

*腹腔鏡組：附件手術(shù)2例，子宮手術(shù)3例；開腹組：附件手術(shù)3例，子宮手術(shù)3例

**腹腔鏡組：原發(fā)性高血壓2例，糖尿病1例，心臟病2例；開腹組：原發(fā)性高血壓3例，糖尿病1例，心臟病2例

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、凝血功能、傳染病、性病、心肺功能等檢查，原發(fā)性高血壓患者控制血壓，糖尿病患者控制血糖，心臟病患者請心血管醫(yī)生會診，無手術(shù)禁忌證。

1.2.2 設(shè)備與器械 德國Storz高清腹腔鏡系統(tǒng)，愛爾博雙極鉗，強(qiáng)生公司超聲刀，杭州康基公司舉宮杯等。

1.2.3 手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)：頭低臀高膀胱截石位。臍上3 cm放置10 mm trocar，置入腹腔鏡，建立氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡直視下穿刺雙下腹放置5 mm trocar各2～3個(gè)。全面探查腹腔，200 ml生理鹽水沖洗腹腔，留取沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)病人的情況行患側(cè)附件切除或卵巢腫瘤切除術(shù)，裝入自制標(biāo)本袋中，從臍上10 mm trocar取出(標(biāo)本袋口帶線拉出，在袋內(nèi)先吸進(jìn)囊液)。肉眼解剖觀察腫瘤的大體情況，送快速冰凍切片，結(jié)果提示為卵巢惡性腫瘤或交界性腫瘤者，無生育要求行卵巢癌全面分期手術(shù)，手術(shù)范圍包括：全子宮+雙附件(高位切除骨盆漏斗韌帶)+大網(wǎng)膜+闌尾(黏液性腫瘤患者)+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，切除的淋巴結(jié)、闌尾、大網(wǎng)膜組織物用持物袋裝好與子宮一起從陰道取出。

開腹手術(shù)：平臥位。常規(guī)腹部術(shù)野消毒鋪巾，取下腹正中切口。根據(jù)腫瘤的大小決定切口的長度，進(jìn)入腹腔后予生理鹽水200 ml沖洗腹腔，取沖洗液送病理檢查。根據(jù)病人的情況行附件切除或腫瘤切出術(shù)。觀察腫瘤的大體情況，送快速冰凍切片，結(jié)果提示卵巢腫瘤為惡性腫瘤或交界性腫瘤者行全面分期手術(shù)，范圍與腹腔鏡相同。

術(shù)后根據(jù)手術(shù)分期決定輔助4～6個(gè)療程化療，治療結(jié)束每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中情況比較

2組手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。2組手術(shù)時(shí)間(包括等待冰凍切片的時(shí)間)、切除的淋巴結(jié)數(shù)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，見表2。

2.2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后情況比較

腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯早于開腹組，住院時(shí)間明顯短于開腹組，術(shù)后發(fā)熱顯著少于開腹組(表3)。開腹組2例腹部切口裂開二期縫合，延長了化療時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)后其他并發(fā)癥：腹腔鏡組淋巴囊腫2例，無特殊癥狀無須處理；開腹組腸粘連腸梗阻2例，經(jīng)留置胃腸減壓禁食等對癥治療后好轉(zhuǎn)；尿潴留2例，留置尿管鍛煉膀胱功能后恢復(fù)正常排尿；淋巴囊腫2例，其中1例伴發(fā)熱需要再次使用抗生素。術(shù)后化療，腹腔鏡組20例，開腹組21例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

表3 2組患者術(shù)后情況比較

2.3 隨訪

45例(開腹組2例失訪，腹腔鏡組1例失訪)隨訪1～52個(gè)月，平均21.5月。開腹組2例分別術(shù)后10、12個(gè)月復(fù)發(fā)，再次化療6個(gè)療程，腫瘤消失，CA125、CA199、AFP正常；腹腔鏡組1例術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，CA125升高至125 U/ml，影像學(xué)未見腫瘤，再次化療4個(gè)療程，腫瘤標(biāo)記物正常；其余無瘤生存，繼續(xù)隨訪。

3 討論

3.1 早期卵巢惡性腫瘤的治療規(guī)范

早期卵巢癌是指Ⅰ、Ⅱ期的卵巢癌，初始治療手段是手術(shù)聯(lián)合化療，手術(shù)的范圍、徹底性是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。手術(shù)范圍已明確，主要是切除子宮+雙附件、大網(wǎng)膜和(或)闌尾，盆腔淋巴結(jié)、腹主淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。腹腔鏡手術(shù)安全性問題，特別是腹腔鏡手術(shù)能否促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長及轉(zhuǎn)移是關(guān)注焦點(diǎn)，國外一些研究小組[3～5]分別比較了腹腔鏡和開腹手術(shù)對早期卵巢癌患者分期和生存的影響，結(jié)果顯示早期卵巢癌患者進(jìn)行腹腔鏡卵巢癌分期手術(shù)是安全和可行的。在開腹手術(shù)中，卵巢交界性腫瘤及早期卵巢癌術(shù)中破裂對患者預(yù)后無影響[6]。腹腔鏡組25例無一例中轉(zhuǎn)開腹，與我們嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開腹組，原因是術(shù)野放大，解剖層次易分辨，采用超聲刀、血管閉合器等，切割與止血同時(shí)進(jìn)行，即時(shí)止血效果好，術(shù)野干凈；同時(shí)器械精細(xì)，緊貼組織切割，減少對周圍器官如腸管、輸尿管的損傷。開腹手術(shù)由于術(shù)野局限，手術(shù)器械應(yīng)用的限制，術(shù)中出血較多。

腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)快，可以提早化療，對于不用化療的患者也可以提早出院，住院時(shí)間縮短。開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多，病人延遲化療，住院時(shí)間延長。腹腔鏡手術(shù)在相對閉合的腔內(nèi)進(jìn)行，避免了手套、紗布、拉鉤對腹腔臟器的觸摸，小切口引起的痛感較開腹的大切口的痛感明顯減輕，腹、盆腔感染引起的發(fā)熱腹腔鏡組明顯少于開腹組(χ2=4.057,P=0.044)，圍手術(shù)期抗生素使用時(shí)間少于開腹組。

3.3 腹腔鏡治療早期卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難點(diǎn)

卵巢癌手術(shù)必須嚴(yán)格遵循全面分期手術(shù)原則，不能因?yàn)楦骨荤R下的操作困難而縮減手術(shù)步驟范圍，造成手術(shù)分期不夠全面，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。腹腔鏡手術(shù)無法觸診探查，無法捫及包塊和淋巴結(jié)大小，影響腫瘤分期的準(zhǔn)確性。因此，對于腫瘤較大、浸潤廣泛、粘連嚴(yán)重、腹水明顯、多臟器擴(kuò)散的晚期卵巢癌，不適宜腹腔鏡手術(shù)[7]。

腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)的難點(diǎn)：子宮、雙附件、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，在宮頸癌和宮體癌術(shù)中已常規(guī)操作。大網(wǎng)膜的切除主要采用頭高腳低位，大網(wǎng)膜下移，找到橫結(jié)腸中央處有一薄弱疏松處，從此處切開各向左、右兩側(cè)及胃網(wǎng)膜方向切除比較容易，遇到較粗的血管先電凝后切斷。切除的標(biāo)本用標(biāo)本袋裝好從陰道取出。

3.4 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治的體會

腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥是術(shù)中大出血和鄰近器官的損傷。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，首先，術(shù)者必須是婦科腫瘤?？漆t(yī)生，有熟練的開腹、腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。再次，術(shù)者應(yīng)有很好的心理素質(zhì)處理各種問題，術(shù)中解剖層次清楚。

Ghezzi等[8]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢癌和術(shù)后規(guī)范化療可以達(dá)到腫瘤根治目的，隨訪26例，無復(fù)發(fā)率96%。遠(yuǎn)期效果有待總結(jié)。

1 郝 婷，李 萌，熊光武，等.早期卵巢癌腹腔鏡與開腹分期手術(shù)的對比分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3)：208-211.

2 林仲秋，李 晶.NCCN《2012卵巢癌臨床實(shí)踐指南第2版》解讀.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012,28(3)：163-165.

3 Tozzi R, Kohler C, Ferrara A, et al. Laparoscopic treatment of early ovarian cancer: Surgical and survival outcomes. Gynecol Oncol,2004,93(1):199-203.

4 Chi DS, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. The Safety and efficacy of laparoscopic surgical staging of apparent stage Ⅰ ovarian and fallopian tube cancers. Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1614-1619.

5 Lecuru F, Desfeux P, Camatte S, et al. Stage Ⅰ ovarian cancer: comparison of laparoscopy and laparotomy on staging and survival. Eur J Gynaecol Oncol,2004,25(5):571-576.

6 冷金花.婦科腹腔鏡手術(shù)和熱點(diǎn)問題.婦產(chǎn)科疾病診治新進(jìn)展，2005,19(5)：77-80.

7 王小婕，楊尚武，黃 浩.腹腔鏡下早期卵巢癌分期手術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(6)：485-487.

8 Ghezzi F, Cromi A, Siesto G, et al. Laparoscopy staging of early ovarian cancer: our experience and review of the literature. In J Gynecol Cancer,2009,19(Suppl 2):S7-S13.

(修回日期：2014-05-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ComparisonofLaparoscopicandOpenSurgeryforEarly-stageOvarianCancer

LiuYongzhu,HuQinglan,ChenRili,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,QingyuanPeople’sHospitalAffiliatedtoJinanUniversity,Qingyuan511518,China

LiuYongzhu,E-mail:lyz_1995@yeah.net

ObjectiveTo compare the efficacy of laparoscopic and open surgery for early-stag ovarian cancer(EOC).MethodsOutcomes of 48 patients with EOC who underwent either laparoscopic surgery (laparoscopic surgery group,n=25) or open surery (open surgery group,n=23) from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed. The intraoperative parameters and postoperative complications were compared between the two groups．ResultsThe laparoscopic surgery group had significantly less intraoperative blood loss [(150.2±50.8)ml vs. (235.6±49.3)ml,t=-5.901,P=0.000], shorter recovery time of gastrointestinal function [(36.2±13.5) h vs. (48.3±13.9) h,t=-3.058,P=0.004], fewer postoperative fever (6 cases vs. 12 cases,χ2=4.057,P=0.044), fewer postoperative incision infections (2 cases vs. 6 cases,χ2=1.670,P=0.196), and shorter postoperative hospital stay [(15.2±5.2)d vs. (23.3±4.2) d,t=5.904,P=0.000] than those in the open surgery group, respectively. No significant difference was detected in the operation time [(241.4±45.3) min vs.(248.5±58.3) min,t=-0.473,P=0.638] and the number of lymph node removed [(21.3±2.9) vs.(20.5±3.0),t=0.939,P=0.353] between the two groups. A total of 45 patients were followed up for 1-52 months, with an average of 21.5 months. Recurrence was recorded in 2 cases in the laparoscopic surgery group (10 months and 12 months after operation) and in 1 case (10 months after operation) in the open surgery group. The remaining cases obtaied disease-free survival.ConclusionLaparoscopic surgery in the treatment of EOC has a good short-term efficacy,and can be used as a new choice for the operative treatment of EOC.

Early-stage ovarian cancer; Laparoscopic surgery; Open surgery

R737.32

：A

：1009-6604(2014)07-0597-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.007

2014-01-17)

*通訊作者，E-mail：lyz_1995@yeah.net