經(jīng)臍單一切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)131例分析

周 熙 方 東 撒忠秋 白志林 韓素芬

(江蘇省昆山市花橋人民醫(yī)院普外科,昆山 215332)

·臨床論著·

經(jīng)臍單一切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)131例分析

周 熙 方 東 撒忠秋 白志林 韓素芬

(江蘇省昆山市花橋人民醫(yī)院普外科,昆山 215332)

目的探討經(jīng)臍單一切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)(transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy，TUSILA)的可行性和應(yīng)用價值。方法我院2008年2月～2011年6月行131例TUSILA，在臍環(huán)下緣沿臍緣做弧形切口，長1.5～1.8 cm，于弧形切口置入1個10 mm trocar和2個3 mm trocar，trocar內(nèi)置入10 mm 30°腹腔鏡和腹腔鏡器械，完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。結(jié)果129例成功施行TUSILA ，2例因闌尾周圍粘連嚴(yán)重和闌尾后位中轉(zhuǎn)開腹(中轉(zhuǎn)率1.5%)。129例TUSILA手術(shù)時間25～130 min，平均40 min。無切口感染，術(shù)后1～3 d出院，平均2.6 d。129例TUSILA電話或門診隨訪6個月，臍部切口瘢痕不明顯，無臍疝出現(xiàn)，美容效果好。結(jié)論TUSILA微創(chuàng)、美觀、安全可行，值得推廣。

腹腔鏡闌尾切除術(shù); 經(jīng)臍手術(shù); 單一切口

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口感染與腸粘連少、住院時間短等優(yōu)點[1]，但術(shù)后腹壁不可避免留有手術(shù)瘢痕，影響美觀。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，為尋求更加經(jīng)濟(jì)、安全、美觀的無瘢痕手術(shù)，我院2008年2月～2011年6月施行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)(transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy，TUSILA)131例，術(shù)后臍緣皮膚皺褶可以完全覆蓋皮膚切口，取得令人滿意的美容效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組131例，男60例，女71例。年齡13～77歲，平均35歲。發(fā)病時間6～72 h，平均18 h。58例轉(zhuǎn)移性右下腹痛，73例初發(fā)癥狀即為右下腹痛，所有患者均有典型右下腹麥?zhǔn)近c固定壓痛，91例伴有惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱等其他癥狀。術(shù)前B超檢查32例見闌尾增粗腫大，99例右下腹未見明顯異常改變。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，具有典型急性闌尾炎癥狀體征，病程不超過3 d，具備手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，無腹部手術(shù)史，術(shù)前B超排除闌尾周圍膿腫、輸尿管結(jié)石、婦科疾患等，無嚴(yán)重心肺功能不全等內(nèi)科疾病。

1.2 方法

全身靜脈麻醉。在臍環(huán)下緣沿臍緣做弧形切口，長1.5～1.8 cm?；⌒吻锌谥醒胫萌?0 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。經(jīng)原切口于10 mm trocar兩旁置入2個3 mm trocar，3個trocar呈“品”字形排列(圖1)。3個trocar內(nèi)分別置入10 mm 30°腹腔鏡和腹腔鏡器械，在腹腔鏡下探查闌尾，通過調(diào)整體位充分暴露手術(shù)野(一般取頭低足高左傾15°～30°)。置入無損傷抓鉗提起闌尾，雙極電凝鉗分段多次電凝闌尾系膜及動脈后切斷，闌尾根部圈套器結(jié)扎2道(圈套器可用1-0可吸收線自制)后切除，殘端保留0.5 cm，電凝殘端黏膜。觀察闌尾殘端無特殊及闌尾根部無活動性出血，闌尾裝入標(biāo)本袋經(jīng)臍部切口取出。2-0可吸收線皮內(nèi)縫合臍孔(圖2)。術(shù)后使用抗生素1～2 d。

圖1 3個trocar呈“品”字形排列 圖2 術(shù)后切口

2 結(jié)果

2例中轉(zhuǎn)開腹(1例粘連嚴(yán)重，闌尾短粗牽拉困難；1例盲腸后位分離困難)，中轉(zhuǎn)率1.5%(2/131)；129例成功完成TUSILA，手術(shù)時間25～130 min，平均40 min。術(shù)后24 h均有適量床邊活動并恢復(fù)流質(zhì)飲食。住院1～3 d，平均2.6 d。術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎65例，急性化膿性闌尾炎54例，慢性闌尾炎2例，壞疽性闌尾炎10例。無切口感染、出血及腸漏。129例TUSILA電話或門診隨訪6個月，臍部切口瘢痕不明顯，無臍疝出現(xiàn)，美容效果好。

3 討論

腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動了外科向更加微創(chuàng)和更加完美的方向發(fā)展[2]，經(jīng)臍入路，腹壁相對較薄，組織結(jié)構(gòu)較為致密，在此處旋入trocar突破感強(qiáng)，易于掌握，能有效避免內(nèi)臟損傷，臍緣皮膚皺褶可以遮蓋切口，達(dá)到令人滿意的效果。TUSILA減少了切口數(shù)量，有效減少手術(shù)瘢痕，從而達(dá)到了視覺上無瘢痕效果。

3.1 適應(yīng)證

主要應(yīng)用于急性闌尾炎，包括單純性、化膿性及大部分壞疽性闌尾炎，以及部分粘連不嚴(yán)重的慢性闌尾炎[3]。闌尾炎合并彌漫性腹膜炎，全身癥狀重，反應(yīng)差，不能耐受較長手術(shù)時間者，或形成闌尾周圍膿腫，腹膜粘連嚴(yán)重或盲腸后位闌尾，回盲部較固定，應(yīng)果斷選擇其他手術(shù)方法：兩孔法，三孔法或開腹手術(shù)。

3.2 術(shù)中注意事項

闌尾系膜可直接用電凝鉗分段多次電凝后切斷，建議使用雙極電凝，損傷小，止血相對可靠，可不使用超聲刀等昂貴設(shè)備；根部可使用圈套器結(jié)扎2道，殘端電凝黏膜，殘端保留0.5 cm，如果根部水腫、壞疽，可行“8”字縫合或荷包縫合包埋，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后取出可減少切口污染。手術(shù)難點[4]：①臍部同時作為觀察孔道和操作孔道，所有器械均從臍部平行置入，違背了三角分布原則,表現(xiàn)為所謂的“筷子效應(yīng)”，使術(shù)者對距離和深度的判斷更為困難，給術(shù)者造成較大的困難和不適感。②暴露不佳：單孔腹腔鏡的操作視野更加不盡人意，對術(shù)者是一個極大的挑戰(zhàn)。③器械的碰撞干擾：單一通道必然造成器械擁擠現(xiàn)象。④縫合難度大：由于器械多在交叉狀態(tài)下操作，難度必然較傳統(tǒng)腹腔鏡加大；由于只有2把器械，無法增加牽拉暴露，也在一定程度上增加了操作難度。⑤闌尾粘連、盲腸后位闌尾，可明顯增加手術(shù)難度，可及時調(diào)整手術(shù)操作方法。

3.3 技術(shù)上的改進(jìn)

3.3.1 器械的選擇 我們使用杭州康基醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的經(jīng)臍單一入路腹腔鏡手術(shù)器械，由于將trocar末端膨大部分直徑縮小，因此，可以部分避免trocar末端之間引起的外部沖突。

3.3.2 戳孔的選擇 臍部3個trocar呈“品”形排列，垂直刺入臍部同一切口，因操作時光源向右下腹投射，可改變穿刺器與腹壁角度，導(dǎo)致角度變小，操作難度增加，垂直穿刺入穿刺器，可以減少角度的改變，器械操作空間增大，易于手術(shù)操作。

3.4 經(jīng)臍單一入路腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢[5]

①臍是胚胎時期胎兒與母體相連的天然孔道,出生后便無生理功能,成為永遠(yuǎn)存留在腹壁上的天然“瘢痕”，臍單一入路腹腔鏡手術(shù)切口愈合后可獲得與自然腔道手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)相似的腹壁無瘢痕的效果。②經(jīng)臍單一入路腹腔鏡手術(shù)使用設(shè)備簡單，療效可靠，有規(guī)范化的手術(shù)技巧和程序，只需應(yīng)用硬性操作器械,學(xué)習(xí)時間短，更易操作,臨床應(yīng)用更加可行 ,安全性也更高。同時,理論上比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)康復(fù)更快、術(shù)后疼痛更輕。③經(jīng)臍單一入路腹腔鏡手術(shù)降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如切口疝、切口感染等，最大程度上減輕了患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)中、術(shù)后麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的藥量。

綜上所述，TUSILA具有切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、切口疝和切口感染等并發(fā)癥少，美容效果好等優(yōu)點[1]。通過加強(qiáng)腹腔鏡操作的熟練程度，改良手術(shù)器械克服單一入路腹腔鏡手術(shù)的不足，使該術(shù)式推廣應(yīng)用。

1 Langwieler TE, Nimmesgern T. Single-port access in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc,2009,23(5):1138-1139.

2 吳碩東.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和技巧若干問題的體會.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(11):982-983.

3 Gisler DP，Kirat HT．Single-port laparoscopie appendectomy with three trocars via a single-incision at the umbilical part：initial operative experience．Surg Endosc，2011，31：1238-1243．

4 李 鐸，劉金洪，康春博，等.經(jīng)臍單一部位腹腔鏡急腹癥探查術(shù)100例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(2):127-130.

5 Kim HJ，Lee JI，Lee YS，et al．Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy：43 consecutive cases．Surg Endosc,2010,24(11)：2765-2769．

(修回日期：2013-08-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

《中國微創(chuàng)外科雜志》誠邀微創(chuàng)外科各專業(yè)優(yōu)秀人才加盟新一屆編委會的通知

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《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部

TransumbilicalSingle-incisionLaparoscopicAppendectomy:anAnalysisof131Cases

ZhouXi,FangDong，SaZhongqiu，etal.

DepartmentofGeneralSurgery，People’sHospitalofHuaqiao,Kunshan215332,China

ObjectiveTo explore the feasibility and application value of transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy(TUSILA).MethodsThe clinical data of 131 patients undergoing TUSILA in our hospital from February 2008 to June 2011 were retrospectively analyzed．We made a 15 to 18 mm curve incision at the inferior border of the umbilicus, via which, we placed one 10 mm and two 3 mm trocars to insert laparoscope (10 mm, 30°) and other surgical equipments to complete appendectomy.ResultsThe procedure was completed in 129 of 131 patients, and the other two cases were converted to laparotomy due to severe adhesion around appendix and retrocecal appendix (conversion rate, 1.5%). In the 129 cases undergoing TUSILA, the operation time was 25-130 min (average, 40 min). No incision infection occurred. The postoperative hospital stay was 1-3 d (average, 2.6 d). The 129 cases were followed up for 6 months by telephone or outpatient. Umbilical incision scar was not obvious and no umbilical hernia occurred. Cosmetic effect was satisfactory.ConclusionTUSILA is minimally invasive, safe and feasible, besides, it has good cosmetic effect and is worthy of wide clinical application.

Laparoscopic appendectomy； Transumbilical surgery； Single-incision

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0121-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.008

2013-03-27)