新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡輔助D2近端胃癌根治術(shù)治療近端進展期胃癌*

吳梅青 周旭坤 李 平 羅 毅 劉順順 李 棟

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團農(nóng)一師醫(yī)院普外科，阿克蘇 843000)

·臨床論著·

新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡輔助D2近端胃癌根治術(shù)治療近端進展期胃癌*

吳梅青 周旭坤**李 平 羅 毅 劉順順 李 棟

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團農(nóng)一師醫(yī)院普外科，阿克蘇 843000)

目的評價新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡治療近端進展期胃癌的臨床療效。方法回顧性分析2009年2月～2013年2月36例近端局部進展期胃癌的臨床資料。行2周期改良FOLFOX方案化療，根據(jù)影像學資料觀察病灶變化，有效者30例再化療2周期。均于化療結(jié)束后3周接受腹腔鏡輔助D2近端胃癌根治術(shù)。結(jié)果新輔助化療后原發(fā)病灶獲完全緩解5例(13.9%)，部分緩解17例(47.2%)，疾病穩(wěn)定8例(22.2%)，疾病進展6例(16.7%)；總有效率為61.1%(22/36)。手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間(275±50)min，術(shù)中出血量(130±40)ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(23.3±7.6)枚；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間(3.7±1.8)d。術(shù)后肺部感染2例，術(shù)后5天誤吸死亡1例。隨訪4～48個月，平均23.8月，復(fù)發(fā)率8.6%(3/35)，病死率5.7%(2/35)。結(jié)論新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡治療近端局部進展期胃癌安全有效，術(shù)前腫瘤降期明顯，同時具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但遠期療效尚需大樣本長期觀察。

新輔助化療； 腹腔鏡手術(shù)； 近端胃癌； 進展期

近年來，我國胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，手術(shù)仍然是胃癌患者獲得根治的惟一途徑，但Ⅱ～Ⅳ期胃癌根治術(shù)后的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率仍為50%～85%[1]，故輔助治療成為研究熱點。2009年2月～2013年2月，我科運用新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡治療近端局部進展期胃癌36例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男22例，女14例。年齡36～72歲，平均54.8歲。均以上腹飽脹、隱痛、呃逆為主要癥狀就診，病程2～6個月。行胃鏡明確腫瘤位置：腫瘤位于賁門12例，胃底6例，胃底賁門18例?；顧z組織學分型：乳頭狀腺癌10例，管狀腺癌16例，低分化癌4例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌2例，未分化癌1例。TNM分期Ⅱ期10例，Ⅲa期20例，Ⅲb期6例。血癌胚抗原(CEA)均正常(正常值<2.5 μg/L)。

納入標準：①心肺功能評估化療、手術(shù)耐受良好；②病理學證實為胃癌；③按臨床分期、術(shù)前胃鏡、超聲、CT均證實為進展期胃癌(以浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近臟器侵犯情況為準)，無肝、肺、腦、骨等器官遠處轉(zhuǎn)移；④未經(jīng)抗腫瘤治療的初治者。

病例排除標準：①腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；②大面積漿膜層受侵；③腫瘤直徑>10 cm。

1.2 方法

1.2.1 化療方案 采用改良FOLFOX方案：奧沙利鉑(OXA)130 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；亞葉酸鈣(LV)40 mg/m2靜脈滴注2 h后滴注氟尿嘧啶(5-FU)100 mg/m2，第1～5天。化療前后常規(guī)使用止吐藥昂丹司瓊。患者可耐受的情況下每14天為1個周期。2個療程復(fù)查一次胃鏡及CT，觀察腫瘤原發(fā)病灶變化，再決定下一步治療方案：如影像學檢查腫瘤原發(fā)病灶縮小明顯，則再行2周期化療后手術(shù)；如病灶有增大趨勢，則提示腫瘤對化療不敏感，直接手術(shù)，術(shù)后更換化療方案。每周至少檢查血常規(guī)2次，每周期前至少檢查肝、腎功能1次，若白細胞<3×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L，予以重組人粒細胞集落刺激因子支持。術(shù)前復(fù)查上腹部增強CT、胃鏡及常規(guī)檢查?；熃Y(jié)束后3周手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 近端胃癌D2根治術(shù)：術(shù)前準備同常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)。氣管插管全身麻醉，取右傾、仰臥、分腿位，頭高腳低20°～30°。術(shù)者站于患者左側(cè)，2名助手分別站在患者右側(cè)及雙腿間。手術(shù)方式根據(jù)2002年版日本胃癌治療規(guī)范[2]。臍下緣建立CO2氣腹，壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar作為觀察孔；左肋緣下腋前線12 mm trocar為主操作孔，右肋緣下鎖骨中線10 mm及腋前線5 mm分別為輔操作孔和把持孔，置入超聲刀、把持鉗等。行腹腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)：超聲刀從橫結(jié)腸中部開始向左解剖游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，于胃網(wǎng)膜左動靜脈根部分別用血管夾及鈦夾夾閉切斷，將胃牽向右側(cè)顯露脾胃韌帶，貼近脾門暴露脾動脈并全程裸化至脾門處，清掃第11組淋巴結(jié)，繼續(xù)切斷胃短動靜脈，并沿左腎上腺表面分離至食管膈肌裂孔處，清掃第2、4組淋巴結(jié)。將胃翻向上方，分離暴露胃左動靜脈、肝總動脈、脾動脈，距起始部0.5 cm處分別用血管夾及鈦夾夾閉后切斷胃左動靜脈，清掃第7、9、10組淋巴結(jié)，完全裸化食管腹腔段，于胃右動脈根部上鈦夾后切斷，清掃幽門上第5組淋巴結(jié)。沿肝下緣切斷小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)，向下清掃賁門右第1組淋巴結(jié)，切斷右迷走神經(jīng)干同時向上裸化食管5 cm。做上腹正中切口5～6 cm，于賁門上方4 cm處用荷包鉗鉗夾切斷食管，在食管斷端做一荷包，將強生26 mm圓型吻合器釘鉆放入食管并收緊荷包縫線，將胃提出腹腔外，距腫瘤5 cm處鉗夾大彎側(cè)胃體切斷，10 cm直線型切割閉合器離斷胃小彎側(cè)胃體，開放大彎側(cè)殘端，生理鹽水反復(fù)灌洗胃腔，置入26 mm圓型吻合器，行食管胃后壁吻合，閉合胃體大彎側(cè)殘端。術(shù)中快速冰凍食管切緣及胃切緣均無腫瘤細胞殘留。

1.2.3 隨訪 采取腫瘤標準隨訪原則，術(shù)后3年內(nèi)每3個月來院復(fù)查，3年后每6個月復(fù)查1次，包括癌胚抗原、腹部彩超或CT、胸部X線，每6個月復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

改良FOLFOX方案新輔助化療后，原發(fā)病灶獲臨床完全緩解(complete response，CR)5例(13.9%)，部分緩解(partial response，PR)17例(47.2%)，疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)8例(22.2%)，疾病進展(progressive disease，PD)6例(16.7%)；總有效率(response rate，RR)61.1%(22/36)。化療前后TNM分期見表1。

表1 化療前后TNM分期

手術(shù)時間(275±50)min，術(shù)中出血量(130±40)ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(23.3±7.6)枚，胃腸道功能恢復(fù)時間(3.7±1.8)d(排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)正常)。術(shù)后病理分期Ⅰ期5例、Ⅱ期19例、Ⅲa期8例、Ⅲb期4例。術(shù)后肺部感染2例，經(jīng)積極抗感染、肺部理療治愈；1例術(shù)后5天因食物反流誤吸氣管內(nèi)窒息死亡。

35例術(shù)后2周開始化療，對術(shù)前化療方案有效的29例繼續(xù)治療4個周期，對術(shù)前化療無效的6例更改治療方案。截止到2013年6月，隨訪4～48個月，平均23.8月(<1年9例，1～2年11例，>2年15例)，均未見切口及戳孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移。3例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：1例Ⅲa期術(shù)后1年上腹部增強CT提示后腹膜淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移，目前帶瘤生存；1例Ⅲb期術(shù)后1年脊柱骨轉(zhuǎn)移死亡；1例Ⅲa期術(shù)后2年CT發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移死亡。復(fù)發(fā)率8.6%(3/35)，病死率5.7%(2/35)。血CEA升高3例，其中1例(>60 μg/L)為后腹膜轉(zhuǎn)移患者，另2例分別于術(shù)后1年、2年時復(fù)查，除CEA略偏高(2.5～8.3 μg/L)外，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

2008年，日本對于早期胃癌的治療，除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡遠端胃切除術(shù)成為另一種選擇[3]，Tokunaga等[4]的研究表明，經(jīng)專業(yè)培訓后腹腔鏡胃癌根治術(shù)在術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義，越來越多的病例報道也證實浸潤深度超過T2進展期患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全、可行的[5]。近端胃手術(shù)操作空間狹小，腹腔鏡輔助下手術(shù)視野相對開闊，本組手術(shù)時間(275±50)min，術(shù)中出血量(130±40)ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(23.3±7.6)枚，但因術(shù)前TNM分期不同，術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率不同。國內(nèi)外大量試驗結(jié)果亦證明，對于進展期胃癌不論是開腹或腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)后，其遠期療效并沒有顯著提高[6]。

近年來對胃癌綜合治療影響較大的當屬MAGIC試驗[7]，包括英國、荷蘭、德國、巴西等國的9個中心參加了該臨床試驗，入選病例為臨床分期Ⅱ期以上可切除的胃癌和食管下段癌。共入選503例，胃癌占74%，隨機分為圍手術(shù)期化療組(250例)與對照組(253例)，結(jié)果表明圍手術(shù)期化療可使患者5年生存率從23%提高到36%。雖然其術(shù)前分期、病理分期、化療后副反應(yīng)不完全一致，但其樣本量大，研究設(shè)計嚴謹，其結(jié)果依然真實可靠，所以NCCN指南將其作為Ⅰ類證據(jù)[8]。根據(jù)該項研究結(jié)果，提倡進行新輔助化療的病例是T2(浸潤肌層)以上、M0(無遠處轉(zhuǎn)移)的進展期胃癌病例，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以，我院將局部進展期的Ⅱ、Ⅲ期胃癌作為新輔助化療的主要對象。目前國內(nèi)外學者對術(shù)前新輔助化療的研究顯示，R0(radical resection，根治性手術(shù)切除)聯(lián)合新輔助化療，可顯著提高R0手術(shù)切除率，有效殺滅微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，5年生存率增加，是胃癌多學科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)治療的重要組成部分[9]。本組治療前Ⅱ期10例、Ⅲa期20例、Ⅲb期6例，術(shù)后病理分期Ⅰ期5例、Ⅱ期19例、Ⅲa期8例、Ⅲb期4例，新輔助化療后4例Ⅱ期和1例Ⅲa期降至Ⅰ期，12例Ⅲa期和1例Ⅲb期降至Ⅱ期，1例Ⅲb期降至Ⅲa期，新輔助化療總有效率(CR+PR)61.1%(22/36)。在對35例患者4～48個月的隨訪中，復(fù)發(fā)率8.6%(3/35)，病死率5.7%(2/35)，這可能亦與術(shù)前化療降期有關(guān)。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)要嚴格掌握適應(yīng)證，主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及部分Ⅳ期患者，其微創(chuàng)已得到公認：本組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(3.7±1.8)d。而對于化療產(chǎn)生的不可避免的副反應(yīng)學者們也做了大量的臨床觀察及動物實驗，化療后胃周組織脆性增加[10]，但具有可逆性，21 d左右可基本恢復(fù)正常[11]，故選擇化療后3周行手術(shù)治療，術(shù)中需避免鈍性分離及不當牽拉，以免術(shù)野出血點增多，導(dǎo)致視野不清。手術(shù)過程中需注意：在斷開胃膈韌帶時，盡量配合膈肌運動，以免損傷膈肌，導(dǎo)致氣胸；在結(jié)扎胃短動脈時，操作輕柔，避免將脾臟漿膜撕裂導(dǎo)致出血。本組36例中，術(shù)后肺部感染2例，對癥治療后治愈，術(shù)后5天因誤吸死亡1例，術(shù)后應(yīng)將患者置于頭高腳低半臥位，保持胃腸減壓通暢或抑制胃腸液的分泌。

總之，我院開展胃癌綜合治療的幾年來，得到不斷的進步和完善[12]。新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡治療近端局部進展期胃癌安全有效，從化療前后的TNM分期看術(shù)前腫瘤降期明顯，其遠期療效尚需長時間、大樣本的臨床觀察。

1 孫秀娣，牧 人，周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發(fā)展趨勢預(yù)測.中華腫瘤雜志,2004,26(1):101-105.

2 Nakajima T.Gastric cancer treatment guidelines in Japan.Gastric Cancer,2002,5(1):1-5.

3 傅 紅，黃 愷．日本胃癌治療部分經(jīng)驗薈萃與解析(1)．中國實用外科雜志，2012，32(9)：700-702．

4 Bingener J,Michalek J,Winston J,et al.Randomized blinded trial comparing the cardiopulmonary effects of NOTES with standard laparoscopy in a porcine survival model.Surg Endosc,2008,22(6):1430-1434.

5 Ziqiang W,Feng Q,Zhimin C,et al.Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management. Surg Endosc,2006,20(11):1738-1743.

6 王亞旭，畢德利.影響胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的相關(guān)因素分析.中國普通外科雜志,2011,20(4):334-337.

7 Cunningham D,Allum WH,Stenning SP,et al.Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.N Engl J Med,2006,355(1):11-20.

8 National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: gastric cancer.Version 1.2012.http://wenku.baidu.com/view/7017a729b4daa58da0114a3e.html

9 季加孚，武愛文.進展期胃癌的新輔助化療.中華胃腸外科雜志,2008,11(2):110-111.

10 鄭民華.我國腹腔鏡胃腸腫瘤外科的發(fā)展方向.腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):1-3.

11 沈 策,劉 皓,左 強,等．短期化療對兔腹主動脈順應(yīng)性的影響．第一軍醫(yī)大學學報，2005，25(11)：1443-1445．

12 李 棟，周旭坤，李 平，等．腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)66例報告．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9)：773-775．

(修回日期：2013-11-27)

(責任編輯：王惠群)

NeoadjuvantChemotherapyCombinedwithLaparoscopy-assistedSurgeryforAdvancedProximalGastricCancer:aClinicalResearchof36Cases

WuMeiqing,ZhouXukun,LiPing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,NongyishiHospital,Aksu843000,China

ObjectiveTo evaluate the treatment effect of neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic surgery on advanced proximal gastric cancer.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 36 patients with advanced proximal gastric cancer undergoing 2 courses of chemotherapy with FOLFOX regimen in our hospital from February 2009 to February 2013. Based on iconographic results, 30 cases showed effective results through gastroscopy and CT, and they

another two courses of chemotherapy. Radical gastrectomy was performed for all patients three weeks after chemotherapy.ResultsThe total effective rate of neoadjuvant chemotherapy was 61.1% (22/36). Clinical complete response (CR) occurred in 5 cases (13.9%), partial response (PR) in 17 cases (47.2%), stable symptoms (SD) in 8 cases (22.2%), and disease progressive (PD) in 6 cases(16.7%). All surgeries were successfully performed. The operative time was (275±50) min, the intraoperative blood loss was (130±40) ml and the number of lymph node dissected was (23.3±7.6). Postoperative gastrointestinal function recovery time was (3.7±1.8) d. Two patients suffered postoperative lung infection, and 1 died due to aspiration 5 days after the surgery. Patients were followed up for 4-48 months (average, 23.8 months). The recurrence rate was 8.6% (3/35) and the mortality rate was 5.7% (2/35).ConclusionsThe neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic surgery for advanced proximal gastric cancer is safe and effective, especially in the early-stage tumor. It has the advantages of minimal invasion and rapid recovery. A large sample is still needed for the long-term effect of the procedure.

Neoadjuvant chemotherapy; Laparoscopic surgery; Proximal gastric cancer; Progressive stage

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團科技攻關(guān)資助項目(2009GG55)

R735.2

：A

：1009-6604(2014)02-0109-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.004

2013-09-17)

**通訊作者(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院普外科，烏魯木齊 830002)，E-mail：zhouxukundoctor@sina.cn