提高低健康素養(yǎng)患者用藥依從性的方法探討

董淑杰，李 彥，翟所迪

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191)

患者用藥教育是藥師工作的一項重要內(nèi)容，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注重點和有效的干預(yù)方法是保證用藥教育效果、提高患者用藥依從性的前提。隨著用藥教育研究的深入，“健康素養(yǎng)”這一概念逐漸進入藥師的關(guān)注范圍，其與用藥依從性的內(nèi)在聯(lián)系也顯示出了重要的現(xiàn)實意義。

1 健康素養(yǎng)與依從性

健康素養(yǎng)(health literacy)是指個人獲取和理解健康信息，并運用這些信息和服務(wù)做出正確的判斷和決定，維護和促進自身健康的能力。簡而言之，健康素養(yǎng)就是閱讀、理解并采納健康信息的能力。健康素養(yǎng)與眾多健康指標(biāo)密切相關(guān)，包括患者的生化檢查指標(biāo)、健康狀況、住院率甚至全因死亡率等[1]。衛(wèi)生部于2008年發(fā)布了《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能(試行)》，文件包括基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能素養(yǎng)三大部分，共66條評價指標(biāo)。2009年，衛(wèi)生部發(fā)布了《首次中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查報告》，調(diào)查結(jié)果表明，我國居民健康素養(yǎng)的總體水平較低，僅為6.48%，即每100人中僅有不到7人具備健康素養(yǎng)[2]。

依從性是指患者的醫(yī)療行為(包括服用藥品、遵照飲食建議以及生活方式的改變等)與醫(yī)務(wù)人員給予的治療方案達(dá)成共識的符合程度。患者的依從性與患者自身的健康素養(yǎng)密切相關(guān)。有限的健康素養(yǎng)阻礙了患者對于健康信息和用藥信息的有效獲取和正確理解，降低了藥師與患者間的溝通效率，影響了患者對于自身疾病和服藥必要性的判斷，從而導(dǎo)致了較差的用藥依從性?；谥袊衲壳敖】邓仞B(yǎng)較低的現(xiàn)狀，如何提高患者的用藥依從性是目前醫(yī)務(wù)人員面臨的一個巨大挑戰(zhàn)。

2 通過用藥教育提高用藥依從性的策略

用藥教育是提高用藥依從性的一種非常有效的干預(yù)方式，也是藥師提供藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一。面對我國較低健康素養(yǎng)水平的龐大人群，藥師更應(yīng)該加強對低健康素養(yǎng)患者的關(guān)注，通過簡單、易于理解和個性化的方式和工具來滿足目標(biāo)人群的特定需求，努力消除信息傳達(dá)的障礙，促進合理用藥。

2.1 充分考慮和評估患者的健康素養(yǎng) 研究發(fā)現(xiàn)，對于較低健康素養(yǎng)的患者，藥師如果能在考慮其健康素養(yǎng)水平的基礎(chǔ)上提供相匹配的用藥教育，患者的獲益會更大[3]。然而在實際工作中，藥師常常高估了患者的健康素養(yǎng)，這導(dǎo)致了藥師和患者溝通效率的降低。在國外，目前已經(jīng)出現(xiàn)了幾個相對成熟的健康素養(yǎng)篩查工具，包括成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估量(the rapid estimate of adult literacy in medicine，REALM)，成人功能性健康素養(yǎng)測評完整版(the test of functional health literacy in adults，TOFHLA)及其簡化版(the simplified test of

test of functional health literacy in adults，S-TOFHLA)，健康素養(yǎng)評估分量表(health literacy component, HLC)和Newest Vital Sign (NVS)等[4]。這些量表分別通過考查受試者的詞匯量、計算能力和閱讀理解能力等，將受試者評為不同的健康素養(yǎng)等級，包括較低、中等和較高三個等級。我國目前的測評主要是基于衛(wèi)生部發(fā)布的《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能(試行)》中的66條要求?？蓞⒖紘獾慕】邓仞B(yǎng)篩查量表，結(jié)合我國的健康素養(yǎng)66條要求，對患者的健康素養(yǎng)水平進行評估。另外，健康素養(yǎng)的正相關(guān)因素包括健康知識水平、教育水平、收入等，負(fù)相關(guān)因素包括年齡等。藥師也可以將這些影響因素納入?yún)⒖挤秶枰詫颊叩慕】邓仞B(yǎng)進行粗略的評估。

2.2 注重口頭溝通技巧 調(diào)查顯示，健康素養(yǎng)較低的患者很少主動問藥師問題，以此來掩飾他們的羞愧和尷尬[5]。在這種情況下，藥師的態(tài)度要耐心和體貼，給患者創(chuàng)造一個可信任的氛圍。在交流中，藥師可以放緩語速、強調(diào)重點、鼓勵患者主動提問，在交流結(jié)束時通過提問的方式來確認(rèn)患者對于信息的理解程度和記憶程度。藥師在交代完用藥信息后可以問患者“您還有什么不清楚的嗎？是否有不懂的問題要問我？”來消除患者的拘謹(jǐn)感，鼓勵患者積極地進行信息反饋。例如在交代藥物的不良反應(yīng)后，藥師可以反問患者，對于其正在服用的某種藥物來說，哪些不良反應(yīng)是常見且不需要特殊處理的，哪些不良反應(yīng)是少見而嚴(yán)重的，如果一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)，以此查看患者對信息的理解是否準(zhǔn)確。

在溝通過程中，藥師應(yīng)盡量避免使用專業(yè)性太強或容易給患者造成疑惑的術(shù)語。比如藥物服用方法中的“頓服”，患者容易錯誤地理解成“一天三頓都要吃”，因此造成了用藥差錯。針對這種情況，藥師在進行用藥教育時，應(yīng)避免使用“頓服”這類專業(yè)性較強的術(shù)語，轉(zhuǎn)而交代為“將一天的藥量一次服下”。對于住院患者和容易隨訪的患者，可采取分次教育的方式，每次用藥教育僅傳遞2～3個重要的知識點，減輕患者的記憶負(fù)擔(dān)，提高用藥教育的效率。

2.3 提供針對患者設(shè)計的紙質(zhì)藥物信息 中國OTC協(xié)會對國內(nèi)七大城市的調(diào)查顯示，超過半數(shù)的被訪者僅能讀懂藥品說明書中60%的內(nèi)容，15%的被訪者只能讀懂其中不足20%的內(nèi)容[6]。由此可以看出，專業(yè)藥物信息的發(fā)放不能保證患者對于藥物的準(zhǔn)確理解，信息的閱讀難度必須與目標(biāo)閱讀人群的健康素養(yǎng)水平相匹配。國外針對患者的這一情況設(shè)計了紙質(zhì)版的藥物信息，并且在這一方面已經(jīng)有了比較成熟的進展，如美國就有患者藥品說明書(patient package insert, PPI)、用藥指導(dǎo)(medication guides, MedGuides)、藥物信息標(biāo)簽(drugs fact label)、消費者用藥信息(consumer medicine information，CMI)等多種形式。這些紙質(zhì)藥物信息在設(shè)計上充分考慮了讀者的健康素養(yǎng)與閱讀能力，通過簡化信息、提供背景知識、使用患者易于理解的詞匯等方式，大大減少了患者對信息的理解障礙。藥師在提供患者書面教育材料時，可以充分借鑒國外針對患者設(shè)計的紙質(zhì)藥物信息的內(nèi)容和形式，在內(nèi)容編寫上以患者為中心，采用問答的方式闡述藥物信息，突出重點，做到通俗易懂。對于需要引起患者注意和警覺的內(nèi)容，可以用黑框的形式加以警示。用癥狀的描述來闡釋醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞，比如“過敏反應(yīng)”可詳細(xì)描述為“皮疹，呼吸困難，面部、唇部、舌頭和喉嚨腫痛”，“黃疸”可詳

細(xì)描述為“皮膚和眼睛發(fā)黃”，便于患者理解和自行判斷。

以調(diào)脂藥辛伐他汀為例，藥物風(fēng)險的警示信息可按圖1設(shè)計。

圖1 辛伐他汀的藥物風(fēng)險警示信息

2.4 結(jié)合多媒體、模型等工具進行用藥教育 各種健康素養(yǎng)水平的患者都能夠從圖畫信息中獲益，健康素養(yǎng)較低的患者獲益更為明顯[7]。與單純的文字相比，用圖片進行用藥教育能夠改善患者對教育內(nèi)容的理解能力，增加患者的藥物知識，從而提高用藥依從性和改善疾病控制指標(biāo)[8]。當(dāng)然，圖片的辨識度需要與目標(biāo)人群的健康素養(yǎng)相一致，易于理解，消除歧義。為確保患者能正確理解圖片的信息，使用圖片進行用藥教育時還應(yīng)注意以下問題：圖畫應(yīng)由醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參與設(shè)計，圖畫與說明性的文字要緊密結(jié)合，文字要盡量簡潔，減少圖畫中的干擾因素，使用時結(jié)合藥師的口頭闡述等。

另外，視頻能夠改善患者對于用藥知識的理解，提高患者的自我監(jiān)護能力。視頻很好地將聲音、文字與圖畫相結(jié)合，通過動態(tài)的形式生動地傳遞健康信息，并且比傳統(tǒng)方式更加節(jié)省時間。通過模型進行用藥教育直觀形象，具有視覺沖擊力，能夠使患者對疾病和用藥產(chǎn)生具體直接的認(rèn)識，是一種有效的干預(yù)手段。

3 小 結(jié)

健康素養(yǎng)是影響患者依從性的重要因素。作為用藥教育的主要提供者，藥師在教育過程中應(yīng)增強對健康素養(yǎng)的關(guān)注和評估，根據(jù)每個患者的具體情況給予合適的干預(yù)。沒有一種干預(yù)措施能適用于所有患者，要注重多種方式相結(jié)合，達(dá)到與低健康素養(yǎng)患者的有效溝通。目前國外關(guān)于提高低健康素養(yǎng)患者依從性的研究比較充分，但是國內(nèi)相關(guān)方面的研究較少。藥師在借鑒國外經(jīng)驗的同時，要結(jié)合我國的實際情況和社會文化背景，做出合適的調(diào)整與改進。同時藥師也需要進一步進行研究和探索，積極尋求適合我國低健康素養(yǎng)患者的健康教育模式，更好地為患者和臨床服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Berkman N D,Sheridan S L,Donahue K E,etal.Health literacy interventions and outcomes: an updated systematic review[J].Evid Rep Technol Assess(Full Rep),2011,(199):1.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.我國居民具備健康素養(yǎng)總體水平為6.48%[EB/OL].(2009-12-18)[2013-08-25].http://www.china.com.cn/news/2009-12/18/content_19091623.htm.

Ministry of Health of the People’s Republic of China. The general health literacy of Chinese civilians is 6.48%[EB/OL].(2009-12-18)[2013-08-25].http://www.china.com.cn/news/2009-12/18/content_19091623.htm.In Chinese.

[3] Muir K W, Ventura A, Stinnett S S,etal. The influence of health literacy level on an educational intervention to improve glaucoma medication adherence[J]. Patient Educ Couns, 2012, 87(2): 160-164.

[4] Ngoh L N. Health literacy: a barrier to pharmacist-patient communication and medication adherence[J]. J Am Pharm Assoc (2003), 2009, 49(5): e132-e146.

[5] Kripalani S, Weiss B D. Teaching about health literacy and clear communication[J]. J Gen Intern Med, 2006, 21(8): 888-890.

[6] 梅 丹, 唐 彥, 劉 梅.藥師提供安全用藥服務(wù)的探討[J].藥物不良反應(yīng)雜志, 2005,(1): 7-10.

Mei Dan, Tang Yan, Liu Mei. Discussion on safe pharmaceutical care by pharmacists[J].Adv Drug React J, 2005,(1):7-10. In Chinese with English title.

[7] Katz M G, Kripalani S, Weiss B D. Use of pictorial aids in medication instructions: a review of the literature[J]. Am J Health Syst Pharm,2006, 63(23): 2391-2397.

[8] Negarandeh R, Mahmoodi H, Noktehdan H,etal. Teach back and pictorial image educational strategies on knowledge about diabetes and medication/dietary adherence among low health literate patients with type 2 diabetes[J]. Prim Care Diabetes, 2013, 7(2): 111-118.