南京兒童醫(yī)院門(mén)急診靜脈藥物配置中心運(yùn)行實(shí)踐的探討

王之羽，劉卿青，石雅麗，趙旭霞 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210009)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS or central intravenous additive services, CIVAS )是為臨床提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)為一體的藥學(xué)部門(mén)，藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置。隨著PIVAS在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展，其在靜脈用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，由最初主要服務(wù)于住院患兒，擴(kuò)大到門(mén)急診患兒。南京兒童醫(yī)院于2012年6月成立門(mén)急診靜脈配置中心(outpatient intravenous admixture services, OUIVAS)，承擔(dān)門(mén)急診患兒的靜脈藥物配置工作，現(xiàn)就其建立運(yùn)行以來(lái)模式的合理性進(jìn)行探討。

1 OUIVAS概況

1.1 硬件設(shè)施 OUIVAS面積200 m2，劃分為：普通更衣區(qū)、交單區(qū)、審方區(qū)、排藥區(qū)、藥品庫(kù)房、十萬(wàn)級(jí)凈化更衣室、萬(wàn)級(jí)凈化更衣室、配置間、成品傳送區(qū)、洗衣潔具間。

排藥區(qū)采用藥品智能存取系統(tǒng)：藥劑師在審方區(qū)審核確認(rèn)處方無(wú)誤后，處方信息通過(guò)電腦直接傳輸?shù)剿幤分悄艽嫒∠到y(tǒng)，系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)到處方中藥品所在位置，并以紅色鐳射點(diǎn)指示，不僅可以有效避免人工取藥錯(cuò)誤，還可以加快取藥速度，節(jié)約排藥時(shí)間。藥品庫(kù)房和工作區(qū)域的布局嚴(yán)格遵守人流、物流分開(kāi)的原則。配置間采用獨(dú)立的空氣凈化系統(tǒng)，潔凈度達(dá)萬(wàn)級(jí)，潔凈工作臺(tái)為生物安全柜和水平層流臺(tái)，各3臺(tái)，局部潔凈度可達(dá)百萬(wàn)級(jí)。

1.2 工作流程 見(jiàn)圖1。

1.3 人員配置 OUIVAS由藥學(xué)人員、護(hù)理人員和工人組成。藥學(xué)人員負(fù)責(zé)審核處方、排藥、藥品核對(duì)、藥品管理工作，護(hù)理人員負(fù)責(zé)配液、穿刺工作，工人負(fù)責(zé)藥品拆零、送藥、清潔消毒工作。

2 OUIVAS的特點(diǎn)

PIVAS最早于1969年在美國(guó)俄亥俄州建立，國(guó)內(nèi)第一家PIVAS也于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院成立。PIVAS在國(guó)內(nèi)發(fā)展的時(shí)間較長(zhǎng)，制度、模式等也發(fā)展的較為成熟，而我院OUIVAS是在PIVAS的基礎(chǔ)上建立、服務(wù)于門(mén)急診患兒的藥學(xué)部門(mén)。因此，OUIVAS的基本制度和模式與PIVAS相似，但兩者由于服務(wù)對(duì)象不同而具有不同之處，參考借鑒時(shí)仍需根據(jù)自身特點(diǎn)作出相應(yīng)的調(diào)整。

圖1 OUIVAS的工作流程

2.1 運(yùn)行模式的特點(diǎn) OUIVAS配置的藥物相對(duì)單一，僅包括普通藥物和抗生素。由于門(mén)急診具有處方時(shí)間不集中、處方量大、配藥急迫等特點(diǎn)，且兒科夜間急癥靜脈輸液也較多，因此我院OUIVAS 24 h開(kāi)放。此外，因?yàn)殚T(mén)急診日均輸液人數(shù)達(dá)1 000人次以上，服務(wù)對(duì)象為兒童，用藥方式為靜脈輸液，所以門(mén)急診靜脈輸液處方在排藥前經(jīng)過(guò)門(mén)診藥劑師和配置中心藥劑師的雙重審核，以確保患兒用藥正確無(wú)誤。

2.2 人員配備的特點(diǎn) OUIVAS處方多樣化，講求及時(shí)性。要求藥劑師不僅要細(xì)心和有責(zé)任心，還要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)以及更新的臨床用藥信息。在人員配置上，組長(zhǎng)由具有主管藥劑師以上職稱(chēng)人員擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)日常管理工作和人員培訓(xùn)；配藥人員中具碩士學(xué)歷人員占1/4，其余均具本科學(xué)歷，工作實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)兼顧。

OUIVAS是藥學(xué)部與護(hù)理部跨部門(mén)協(xié)作的工作單元，是一種全新的工作模式。藥劑師和護(hù)士工作內(nèi)容差別較大，相互之間由于不了解對(duì)方的工作內(nèi)容可能會(huì)產(chǎn)生一些不理解的情緒，因此要求藥劑師和護(hù)士在專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面相互滲透，在工作形式上相互理解和包容，緊密配合，共同為患兒服務(wù)。

3 OUIVAS的優(yōu)勢(shì)

3.1 提高了藥品的安全性和穩(wěn)定性 患兒靜脈輸液藥物在無(wú)菌環(huán)境中配置，改變了在注射室暴露環(huán)境中配液的舊況，確保了配液過(guò)程的無(wú)菌狀態(tài)，提高了藥物的安全性和穩(wěn)定性。

藥劑師得以充分運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)參與靜脈藥物配置，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，指導(dǎo)臨床用藥。尤其是在我院，多數(shù)患兒不止一組靜脈輸液藥物，OUIVAS未建立前，所有藥物均同時(shí)配置好，待前一組藥物靜脈滴注完畢，由巡回護(hù)士予以更換。兒童靜脈滴注速度較慢，配置好的藥物放置過(guò)久可能會(huì)產(chǎn)生理化改變或使效價(jià)降低。OUIVAS建立后，藥劑師參與到靜脈輸液的治療中，根據(jù)藥液穩(wěn)定性調(diào)整用藥順序，將對(duì)溫度、光線等敏感的藥液優(yōu)先使用，提高了患兒用藥合理性。

3.2 減少了藥品使用的浪費(fèi) 藥液集中配置，可充分利用剩余藥品，減少浪費(fèi)。兒童用藥量往往小于市售藥品的最小包裝量，合并用藥可有效節(jié)約資源[1]。

3.3 有利于及時(shí)調(diào)整藥物治療方案 OUIVAS成立后，將之前采用的“若病情需要可一次處方開(kāi)兩天甚至三天靜脈輸液藥物”的舊模式改為“門(mén)急診一日一輸液”的新模式。這樣不再將多余藥物帶回家，避免了由于沒(méi)有嚴(yán)格按照藥液儲(chǔ)存(如避光或冷藏等)要求保存而導(dǎo)致的藥物藥效降低甚至變質(zhì)，從而提高了用藥安全性。由于兒童醫(yī)院就醫(yī)患兒多為低齡兒童，對(duì)藥物敏感性高，肝腎發(fā)育不全，每日復(fù)診提高了患兒的依從性，也使門(mén)急診患兒得以根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥量和用藥品種，有效提高了用藥的合理性。

3.4 有利于提高患兒的依從性 由于適合低齡患兒口服的抗生素劑型較少，口服依從性較差，所以兒童抗生素輸液比例較成人略高。影響門(mén)急診抗生素輸液治療的因素有：抗生素的穩(wěn)定性、患者的依從性、病情觀測(cè)缺乏導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)調(diào)整療程等[2]。OUIVAS的建立，有效地降低了這些因素的影響，很大程度上提高了我院患兒靜脈輸液藥物治療的質(zhì)量，為患兒提供了更好的醫(yī)療服務(wù)。

4 完善OUIVAS的建議

OUIVAS尚處于發(fā)展初期，還存在一些有待完善之處。首先，藥劑師和醫(yī)生直接溝通不暢，對(duì)處方存在的不合理之處，需依賴(lài)患兒家長(zhǎng)傳遞信息，而患兒家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員知識(shí)的不對(duì)等性可能導(dǎo)致其無(wú)法理解藥劑師或是錯(cuò)誤傳達(dá)了信息。患兒家長(zhǎng)在醫(yī)生、藥房?jī)蛇吪芸赡軙?huì)延誤用藥而耽誤病情，亦可能會(huì)引起矛盾產(chǎn)生糾紛。其次，OUIVAS目前還沒(méi)有權(quán)威統(tǒng)一的工作制度和操作規(guī)程。第三，OUIVAS目前尚無(wú)統(tǒng)一的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.1 進(jìn)一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 在計(jì)算機(jī)軟件中嵌入審方軟件。輔助藥劑師審核處方，避免人員疏漏，為患兒用藥安全增添一道保障。同時(shí)，在處方上標(biāo)注患兒體重，有助于藥劑師確定用藥量的合理性。此外，建立醫(yī)生和藥劑師的通信系統(tǒng)。遇到不合理處方時(shí)，若信息系統(tǒng)支持藥劑師在電子處方上標(biāo)記，然后將信息傳遞給處方醫(yī)生，待處方醫(yī)生確認(rèn)后，信息重新傳遞給藥劑師，這樣就可以使處方用藥信息在醫(yī)務(wù)人員之間順利溝通。

4.2 建立相關(guān)的工作制度與操作規(guī)程 兒童醫(yī)院根據(jù)自己的實(shí)際運(yùn)行情況，參考PIVAS，制定了OUIVAS相關(guān)的工作制度與操作規(guī)程。但由于運(yùn)行時(shí)間尚短，相關(guān)的工作制度與操作規(guī)程也尚不完善，因此除了在日后的運(yùn)行中需要不斷地總結(jié)完善之外，也希望相關(guān)部門(mén)盡快出臺(tái)權(quán)威統(tǒng)一的OUIVAS工作制度和操作規(guī)程。

4.3 需要有OUIVAS的合理收費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)制度 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系支持將靜脈配置服務(wù)的費(fèi)用與藥品費(fèi)用聯(lián)系在一起，對(duì)于靜脈藥物的配制設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償；英國(guó)醫(yī)療體系則將這項(xiàng)服務(wù)費(fèi)與藥品費(fèi)用分離，對(duì)使用靜脈藥物所產(chǎn)生的配制費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)[3,4]。國(guó)內(nèi)已有部分省市衛(wèi)生廳制定了PIVAS收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，如江蘇省衛(wèi)生廳已出臺(tái)了試行的PIVAS驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，相信隨著PIVAS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，OUIVAS的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)逐步完善起來(lái)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Armour DJ, Cairns CJ, Costello I,etal. The economics of a pharmacy-based central intravenous additive service for paediatric patients[J]. Pharmaco Econom,1996, 10(4):386-394.

[2] Peter T，F(xiàn)rame MD. Outpatient intravenous antibiotic therapy[J]. J Amer Med Ass 1982,248(3):336-339.

[3] Allwood MC. Practical guidesⅠ：central intravenous additive services[J]. J Clin Pharm her,1994,19(3):137-145 .

[4] 王小樂(lè),陳盛新. 靜脈輸液混合加藥服務(wù)[J]. 藥學(xué)實(shí)踐雜志,2007,25(2):124-127.

[5] 張 峻,施 瑩,殷家福. 云南省PIVAS驗(yàn)收和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立及實(shí)施[J]. 藥品評(píng)價(jià),2010,7(2):55-58.

[6] 龔 婷,郭 韌,吳翠芳，等. 靜脈用藥調(diào)配中心的建設(shè)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)探討[J]. 藥品評(píng)價(jià),2012, 9(14):38-40.