健康管理模式下藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐

傅 翔，王博冉，王福利，陳盛新 (.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院藥劑科，上海 0009；.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 00048；. 第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院藥事管理學(xué)教研室，上海 004)

藥物是治療疾病、促進(jìn)健康的重要手段。立足全面的健康理念，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)，實(shí)現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量的結(jié)果(包括治愈疾?。幌驕p輕癥狀；阻止或延緩疾病進(jìn)程；防止疾病或癥狀發(fā)生)[1]已成為所有藥師的共識(shí)。

現(xiàn)代健康理念強(qiáng)調(diào)的是生理因素和心理、行為、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、生活方式等社會(huì)因素對(duì)健康的全面影響。1986年，世界衛(wèi)生組織在《渥太華憲章》中提出，“健康并非生活的目的，健康是一種積極的概念，是強(qiáng)調(diào)社會(huì)和個(gè)人的資源，是個(gè)人能力的體現(xiàn)[2]。”通過(guò)對(duì)健康進(jìn)行主動(dòng)地管理和干預(yù)，能有效地促進(jìn)社會(huì)資源的合理分配。

健康管理就是以現(xiàn)代健康概念為核心，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，弘揚(yáng)治未病思想，運(yùn)用管理學(xué)理論和方法，通過(guò)對(duì)個(gè)體或群體健康狀況和影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)估和預(yù)防干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)健康為目標(biāo)的全程全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)過(guò)程，并利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果[3]。

本文通過(guò)論述藥學(xué)服務(wù)和健康管理的內(nèi)在聯(lián)系，探討在健康管理模式下，如何結(jié)合健康管理理念和措施，實(shí)踐藥學(xué)服務(wù)，滿足公眾的健康需求，提高公眾的健康水平。

1 藥學(xué)服務(wù)和健康管理倡導(dǎo)的目標(biāo)一致性

1.1 藥學(xué)服務(wù)理念的提出 藥物對(duì)人類健康的影響，不僅取決于藥物本身的作用， 還涉及到其使用的合理性。1987年，Hepler在題為“藥學(xué)正經(jīng)歷著第三次浪潮”的報(bào)告中提出，藥師應(yīng)該在整個(gè)衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，藥師的參與可以減少整個(gè)服務(wù)費(fèi)用。20世紀(jì)90 年代中期， 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)工作者適時(shí)地提出了全程化藥學(xué)服務(wù)的理念，提倡將藥學(xué)服務(wù)滲透在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健過(guò)程中。

1.2 健康管理理念的倡導(dǎo) 全民性的衛(wèi)生保健預(yù)期加大了公眾對(duì)健康的需求。然而，以藥物和手術(shù)為主要手段的健康模式，帶來(lái)的健康回報(bào)卻越來(lái)越小。曾有數(shù)據(jù)表明，部分人群中最不健康的1%和患慢性病的19%占用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，而這些疾病很多是可以預(yù)防的[4]。現(xiàn)代健康管理理念和實(shí)踐始于20世紀(jì)80年代的美國(guó)[5]，倡導(dǎo)通過(guò)個(gè)體和醫(yī)生共同努力，延長(zhǎng)健康壽命，延遲發(fā)病年齡，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，將疾病預(yù)防在先，減少社會(huì)衛(wèi)生資源的消耗。

1.3 兩者的一致性 健康管理和藥學(xué)服務(wù)的提出都是在生活水平不斷提高，面對(duì)的健康威脅改變，個(gè)體對(duì)健康需求日益增加，但社會(huì)衛(wèi)生資源總體有限的背景下提出的。健康管理的目的是預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量。而藥學(xué)服務(wù)的目的同樣在于實(shí)現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量的結(jié)果。兩者均順應(yīng)社會(huì)的進(jìn)步，符合對(duì)健康概念的漸進(jìn)性理解和保健模式的適應(yīng)性轉(zhuǎn)變，在追求衛(wèi)生資源的公平性和可及性，并在促進(jìn)全社會(huì)人群的健康和生活質(zhì)量這一總體目標(biāo)上具有一致性。

2 藥學(xué)服務(wù)和健康管理實(shí)施的內(nèi)在相關(guān)性

2.1 藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容 其內(nèi)容包括：積極參與疾病的預(yù)防、檢測(cè)、治療和保健；指導(dǎo)、幫助患者和醫(yī)護(hù)人員安全、有效、合理地使用藥物；開(kāi)展面向社會(huì)的國(guó)民健康教育服務(wù)；把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，共同承擔(dān)促進(jìn)健康的工作與責(zé)任；是藥師通過(guò)與患者和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)(藥物)治療計(jì)劃，執(zhí)行并監(jiān)測(cè)防止、發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題并加以解決的過(guò)程。

2.2 健康管理的過(guò)程 健康管理通過(guò)信息收集、危險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)3個(gè)步驟的不斷循環(huán)(圖1)，定期進(jìn)行跟蹤和回訪，密切關(guān)注每位客戶的干預(yù)效果和身心健康狀況，幫助患者走上健康之路。其內(nèi)容包括：了解身體狀態(tài)(疾病、臨界、亞健康、基本健康)，建立個(gè)人健康檔案，檔案動(dòng)態(tài)跟蹤管理；健康狀況評(píng)估，代謝紊亂危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)，疾病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)，健康指導(dǎo)計(jì)劃；危險(xiǎn)因素的干預(yù)，給予及時(shí)就醫(yī)、用藥指導(dǎo)和個(gè)性化康復(fù)方案；對(duì)于處于疾病預(yù)警、疾病前期的個(gè)體進(jìn)行預(yù)防和改善。

圖1 健康管理實(shí)施過(guò)程[6]

2.3 兩者的相關(guān)性 傳統(tǒng)健康模式往往強(qiáng)調(diào)藥品的治療屬性，忽視了其預(yù)防、診斷和調(diào)節(jié)等重要功能。在健康管理的信息收集和干預(yù)階段，無(wú)論是疾病的診斷、治療都離不開(kāi)藥品。除此之外，由于藥品本身的理化性質(zhì)和使用過(guò)程中各種因素影響，藥品本身可能成為健康的危險(xiǎn)因素，而被納入危險(xiǎn)因素的評(píng)估。可見(jiàn)，健康管理的3個(gè)基本步驟與藥品及其使用都有相關(guān)性。健康管理的循環(huán)實(shí)施過(guò)程為藥學(xué)服務(wù)提供了廣闊空間，良好的藥學(xué)服務(wù)，能促進(jìn)健康管理工作的開(kāi)展并取得有效成效。健康管理和藥學(xué)服務(wù)不僅目標(biāo)一致，而且兩者緊密聯(lián)系，相互結(jié)合，相互促進(jìn)。

3 健康管理模式下的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐

3.1 健康管理的發(fā)展趨勢(shì)

3.1.1 健康管理的個(gè)體化 健康管理行業(yè)在歐美逐漸成為有巨大市場(chǎng)潛力的新興產(chǎn)業(yè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前83%美國(guó)人享受著健康管理服務(wù)[7]，健康管理產(chǎn)業(yè)中以個(gè)體化、精確化的健康檢測(cè)評(píng)估、咨詢服務(wù)、調(diào)理康復(fù)和保障促進(jìn)為主體[3]。

3.1.2 健康管理服務(wù)的全面化 健康是身體、精神和社會(huì)之完好狀態(tài)[8]，我國(guó)醫(yī)藥體制改革的最終目的就是通過(guò)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)來(lái)促進(jìn)健康水平的全面提高。健康管理是實(shí)現(xiàn)公眾健康的戰(zhàn)略選擇[3]，以維護(hù)健康為宗旨，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，主動(dòng)健康的目標(biāo)，建立全面、全程、連續(xù)和個(gè)性化的健康管理服務(wù)模式，是衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。

3.1.3 健康管理的信息化 健康領(lǐng)域的信息化程度日益提高，以數(shù)字健康(eHealth)、移動(dòng)健康(mHealth)[9]為代表的智能健康管理，以電子檔案系統(tǒng)(electronic health record，HER)[10]為代表的全程全方位醫(yī)療信息系統(tǒng)在歐美正處在快速發(fā)展中，甚至可以結(jié)合地理信息系統(tǒng)(GIS)進(jìn)行多維的數(shù)據(jù)展現(xiàn)[11]。這種智能化和信息化的趨勢(shì)不僅可以整合資源，促進(jìn)共享，提高效率，還有利于加強(qiáng)溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 健康管理模式下藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與探索 在健康管理模式下，順應(yīng)健康信息化、全面化、個(gè)體化的要求，藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容將從治療性藥物延伸到預(yù)防性藥物、醫(yī)療食物(medical food)的合理應(yīng)用；服務(wù)切入點(diǎn)從疾病治療階段提前到“未病”和“慢病”預(yù)防性應(yīng)用階段；服務(wù)形式將從個(gè)體用藥指導(dǎo)擴(kuò)展到群體的藥物數(shù)據(jù)挖掘，藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析等。已經(jīng)開(kāi)展的一些藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，或許可以給我們帶來(lái)新的啟示。

3.2.1 社區(qū)健康教育的開(kāi)展 為滿足來(lái)自社會(huì)公眾對(duì)健康的需求，藥師已經(jīng)開(kāi)始走出醫(yī)院，在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)宣教，普及合理用藥知識(shí)，開(kāi)展慢性病、非處方藥的用藥指導(dǎo)和保健食品的合理使用等。對(duì)不同年齡層次、教育水平的人群，教育的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所區(qū)別。例如在高校社區(qū)開(kāi)展健康教育，服務(wù)的受眾以高級(jí)知識(shí)分子居多，對(duì)專業(yè)知識(shí)的要求就較高[12]。一些社區(qū)慢性病的服務(wù)實(shí)踐證明，通過(guò)持之以恒，循序漸進(jìn)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，能改善患者的用藥依從性，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，起到積極有效的防治效果[13，14]。

3.2.2 特殊人群和疾病用藥的調(diào)查和干預(yù) 通過(guò)對(duì)老年慢性疾病用藥現(xiàn)狀的調(diào)查，為提高老年人群的醫(yī)療安全和合理用藥提供良好的切入點(diǎn)[15]。還有的研究表明，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查，采用生物學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、社會(huì)學(xué)模式的綜合干預(yù)，有效地提高了樣本人群高血壓控制率和滿意度[16]。這些都是通過(guò)藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)健康管理的有益嘗試。

3.2.3 藥學(xué)服務(wù)的信息化 開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)需要解決醫(yī)療信息的共享問(wèn)題，不僅需要及時(shí)獲得藥物的最新知識(shí)，還需要掌握服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療文件和健康檔案。采取類似于藥物重整(medication reconciliation)服務(wù)模式[17]，利用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)資源，建立電子藥歷，收集患者(或者健康人群)在不同階段的用藥史、過(guò)敏史、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、合理用藥評(píng)價(jià)等信息[18]，進(jìn)行個(gè)體化的回顧和預(yù)測(cè)，為藥物流行病學(xué)研究和藥學(xué)信息服務(wù)提供有利條件，提升藥學(xué)服務(wù)的智能化水平和效率。個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)的電子檔案信息經(jīng)過(guò)整合，納入?yún)^(qū)域化的健康管理信息系統(tǒng)。

3.2.4 健康管理專職藥師的培養(yǎng) 正如臨床藥學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了臨床藥師的教育和培養(yǎng)，健康管理的模式是否會(huì)催生有別于傳統(tǒng)醫(yī)院藥師的新的專職“健康管理藥師”？健康管理學(xué)是研究人的健康與影響健康的因素，以及健康管理相關(guān)理論、方法和技術(shù)的新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科[19]。 “健康管理藥師”不僅需要醫(yī)藥學(xué)方面的專業(yè)理論和知識(shí)教育，而且要針對(duì)健康管理的特殊要求進(jìn)行信息技術(shù)、管理學(xué)的教育培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與控制、干預(yù)方法與手段、健康管理服務(wù)模式等，這對(duì)于傳統(tǒng)藥學(xué)教育提出了新要求，帶來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

藥學(xué)服務(wù)和健康管理是兩種基于現(xiàn)代健康理念的概念，它們的提出體現(xiàn)了“以人為本”的指導(dǎo)思想，是社會(huì)進(jìn)步的必然，也是滿足公眾健康和生活質(zhì)量的需要。健康管理為藥學(xué)服務(wù)提供了更為廣闊的發(fā)展和實(shí)踐空間，藥學(xué)服務(wù)為實(shí)現(xiàn)健康管理提供不可或缺的技術(shù)手段和途徑。如何在健康管理模式下，將藥學(xué)服務(wù)與公眾的健康和生活幸福更為緊密地聯(lián)系起來(lái)，促進(jìn)健康理念的普及和健康文化的培育，值得相關(guān)人員進(jìn)一步的思索和行動(dòng)。

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