臨床藥師參與肝膿腫的藥物治療實踐

戰(zhàn)玉紅，程麗萍，郇 瑜，苑振亭

(解放軍第二三〇醫(yī)院藥劑科，遼寧丹東 118000)

隨著全程化藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，臨床藥師的角色逐漸變得豐富和多元化，工作范疇也進一步擴展?，F(xiàn)報告一例解放軍第二三〇醫(yī)院臨床藥師參與患者肝膿腫的治療，提示藥師和醫(yī)師所掌握的知識有著結(jié)構(gòu)性的差別，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長，與醫(yī)師一起組成治療團隊，優(yōu)化治療方案[1]。

1 病史摘要

患者43歲，男性，因“發(fā)熱伴全身皮膚黃染5 d”于2012-05-16入院。2012-05-11晚患者無明顯誘因發(fā)熱，體溫達39 ℃，伴有全身皮膚黃染、周身酸痛、乏力、出汗。外院抗感染治療無效，來本院急診時化驗見血象增高， 白細胞17.1×109/L， 中性粒細胞0.95， 肝、腎功能異常， 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 78 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 U/L、 肌酐165 μmol/L， 詢問病史于15年前因患“肝膿腫”行手術(shù)治療。

2 主要治療經(jīng)過和藥學(xué)服務(wù)

入院診斷為：(1)細菌性肝膿腫，(2)菌血癥，(3)感染性休克(早期)，(4)急性膽囊炎，(5)膽石癥。醫(yī)師給予抗感染、保護肝臟、抗休克、抑酶等對癥治療，抗感染治療使用了注射用厄他培南鈉。用藥后患者體溫無明顯變化，夜間體溫最高39.2 ℃。第2天(d 2)血培養(yǎng)結(jié)果提示感染菌為大腸桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)菌，對亞胺培南/西司他汀鈉、頭孢他啶敏感，對厄他培南不敏感。臨床藥師建議抗菌藥物選用注射用頭孢他啶，但醫(yī)師考慮該患者病情危重，曾在外院使用過頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療無效， 故選用了注射用亞胺培南/西司他汀鈉， 1 g，bid。 藥師提出注射用亞胺培南/西司他汀鈉有一定的肝、腎毒性，應(yīng)調(diào)整劑量，少量多次給藥，醫(yī)師予以采納。調(diào)整注射用亞胺培南/西司他汀鈉用量為500 mg，q6 h。

2012-05-18患者病情無好轉(zhuǎn)，夜間出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，同時CT提示肝右后葉上段膿腫。醫(yī)師認為感染控制不佳可能與膽部感染有關(guān)，于2012-05-19行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，術(shù)后給予生長抑素粉針3000 μg抑制胰酶分泌。術(shù)后患者體溫下降，自覺癥狀減輕，感染指標有所好轉(zhuǎn)?；颊呤褂米⑸溆脕啺放嗄?西司他汀鈉3 d后，體溫又有所升高，2012-05-20復(fù)查血象提示感染加重。醫(yī)師考慮可能為球菌二重感染，暫給予萬古霉素進行經(jīng)驗性抗球菌治療。藥師提醒醫(yī)師，萬古霉素具有嚴重的腎毒性，而目前患者腎功能損傷明顯(肌酐值為156 μmol/L)，如果使用萬古霉素，會加重腎臟負擔，造成更加嚴重的損傷。醫(yī)師采納藥師的建議，選用利奈唑胺注射液600 mg，ivgtt，bid。當天夜里，患者體溫下降至38.3 ℃，用藥d 3患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血象與肝功能， 均

較前好轉(zhuǎn)，提示治療有效。2012-05-24在繼續(xù)使用利奈唑胺的同時，增加注射用亞胺培南/西司他汀鈉，劑量為500 mg，tid。2012-05-28行肝膿腫穿刺引流術(shù)，并保持胰膽管引流通暢，感染得到很好的控制，停用利奈唑胺。2012-06-04各項指標接近正常(見表1)，患者精神狀態(tài)良好，于當日出院。

表1 患者出入院各項指標比較

3 討 論

3.1 了解肝膿腫，針對病原菌制定抗感染方案

3.1.1 根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合診斷確定抗感染治療方案 常見的肝膿腫有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩種。細菌性肝膿腫是肝臟受化膿性細菌感染后，因未及時或正確處理而形成膿腫[2]。細菌性肝膿腫以肺炎克雷伯菌、大腸桿菌感染

多見，治療宜及時采取個體化和綜合措施，必要時應(yīng)早期外科處理。保守的治療原則除應(yīng)用全身支持療法，如糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥等以外，主要是應(yīng)用抗生素抗感染治療。在臨床藥師介入時已明確患者感染的致病菌為大腸桿菌產(chǎn)ESBLs菌，該菌是引起呼吸道和泌尿生殖道感染的常見條件致病菌，表現(xiàn)出較嚴重的多重耐藥性,并常導(dǎo)致嚴重的院內(nèi)感染，使得抗感染治療變得棘手。近年來大量文獻證實，產(chǎn) ESBLs是造成大腸桿菌對大多數(shù)抗菌藥物包括第三代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的重要原因。目前，對產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌敏感的抗菌藥物不多，經(jīng)與醫(yī)師討論后，進行了藥敏試驗，結(jié)果提示對亞胺培南/西司他汀鈉敏感，藥師建議調(diào)整給藥劑量，醫(yī)師予以采納，不僅減輕了腎臟負擔，同時保持了有效治療濃度，達到了更好的治療效果。

3.1.2 根據(jù)患者的肝、腎功能和疾病狀況調(diào)整用藥 醫(yī)療團隊把患者的用藥安全放在第一位，患者使用注射用亞胺培南/西司他汀鈉3 d后無好轉(zhuǎn)，醫(yī)師考慮可能與膽道結(jié)石瘀阻有關(guān)，行ERCP術(shù)，術(shù)后患者感染指標有所好轉(zhuǎn)，體溫逐漸恢復(fù)正常。但2 d后，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱的情況，醫(yī)師初步判斷為二重感染，并決定進行抗G+菌治療，選擇了萬古霉素。臨床藥師認為，萬古霉素雖然對抗G+菌有很好的療效，但副作用較大；嚴重的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、腎功能衰竭等時有發(fā)生[3]，一旦出現(xiàn)腎損害，即使停藥，腎功能也不能完全恢復(fù)，常遺留長期蛋白尿現(xiàn)象。綜合考慮患者的腎功能，藥師認為應(yīng)選擇安全系數(shù)大、毒副作用小的利奈唑胺，醫(yī)師予以采納。利奈唑胺是唑烷酮類藥物，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素葡萄球菌等均有較強的抗菌活性。資料顯示，利奈唑胺的非腎臟清除率占65%，無須對腎功能不全患者調(diào)整劑量?，F(xiàn)有臨床資料認為，應(yīng)用利奈唑胺治療G+菌感染的高齡患者不僅具有較好療效而且安全性高[4]。經(jīng)過近20 d的治療，患者各項指標明顯好轉(zhuǎn)，腎功能損傷未進一步加重。復(fù)查CT示肝右后葉上段膿腫，與前片(2012-05-17)比較病變范圍明顯縮小。患者病情得到控制，立即采用減藥或降階梯治療。

3.2 臨床藥師與醫(yī)師合作，共同發(fā)揮治療團隊的作用 臨床藥師利用自身藥學(xué)知識豐富的特點，幫助醫(yī)師正確選擇藥物，減少藥物對患者的危害。如抗菌藥物的使用和選擇就存在很大的討論和研究的空間，由于長期使用抗菌藥物使細菌產(chǎn)生耐藥性，并在抗生素誘導(dǎo)下耐藥機制不斷發(fā)生變化，形成高耐藥菌與多重耐藥菌。這就要求醫(yī)務(wù)工作者在使用抗菌藥物時能初步判斷致病菌，合理選擇抗菌藥物；依據(jù)藥敏試驗結(jié)果并結(jié)合患者實際情況，及時更換抗菌藥物。目前臨床藥師的工作主要集中在書寫藥歷，對藥品沒有足夠的精力和時間進行深入理解，使臨床藥師的作用發(fā)揮受到限制。藥師參與臨床治療是今后醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢[5]，也為臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供了平臺和空間。臨床藥師在融入臨床一線的同時，應(yīng)加強學(xué)習，以便運用豐富的藥學(xué)專業(yè)知識，結(jié)合具體病情，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化給藥方案，并全程監(jiān)測用藥，保證藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟和合理。

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