中度和重度急性胰腺炎的臨床特征與預(yù)后分析

喬謙 顧澄宇 蔡兵 吳鳴宇 占強(qiáng) 夏敏 嚴(yán)潔 畢杰

重癥急性胰腺炎(SAP)約占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情兇險(xiǎn)，變化快，病死率高達(dá)10%～30%[1]。1992年制定的Atlanta AP分類標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床。該標(biāo)準(zhǔn)將AP分為輕癥AP(MAP)和重癥AP(SAP)。然而有研究表明[1]，不伴有器官功能衰竭的SAP的病死率很低，相比之下，當(dāng)發(fā)生持續(xù)性多器官功能衰竭時(shí)，患者病死率高達(dá)50%。因此，本研究根據(jù)新修訂的《急性胰腺炎分類-2012》國際共識[2]和《中國急性胰腺炎指南(2013，上海)》[3]將傳統(tǒng)分類的SAP分為中度急性胰腺炎(moderately severe actue pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)，分析兩者的臨床特征及預(yù)后，評價(jià)新分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2007年12月至2013年2月入住無錫市人民醫(yī)院的AP患者共932例，其中MAP 837例，SAP 95例。排除從外院轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)至外院的17例SAP患者，共78例入選，其中男性40例，女性38例，年齡19～94歲，平均52歲。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組2004年制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。器官功能衰竭的評定[5]：呼吸衰竭為PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或呼吸機(jī)支持；循環(huán)衰竭為在無循環(huán)血量不足或末梢循環(huán)障礙下收縮壓<90 mmHg；腎功能衰竭為血肌酐>300 μmol/L，或24 h尿量<500 ml，或8 h尿量<180 ml，或需透析治療；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為在不使用鎮(zhèn)靜劑情況下Glasgow評分>6，或突發(fā)意識錯(cuò)亂、精神失常；肝功能衰竭為血清總膽紅素>100 μmol/L，或ALP>正常上限3倍；血液系統(tǒng)異常為WBC<2×109/L，血細(xì)胞比容<20%，血小板計(jì)數(shù)<40×109/L。現(xiàn)根據(jù)新制訂的標(biāo)準(zhǔn)，將原診斷為SAP的患者細(xì)分為MSAP和SAP兩組。只有局部并發(fā)癥和(或)一過性(<48 h)器官功能衰竭者為MSAP，而有持續(xù)性(≥48 h)器官功能衰竭伴(或不伴)局部并發(fā)癥的為SAP。

二、治療方法

患者入院后予禁食，胃腸減壓，監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腸外營養(yǎng)，病情允許時(shí)給予鼻-空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)，若明確厭氧菌或真菌感染則加用抗厭氧菌藥或抗真菌藥。一旦確診胰腺或胰周壞死感染，病灶不能局限或已形成膿腫即行手術(shù)清除壞死組織或膿液，并置管行病灶區(qū)域灌洗引流。

三、觀察指標(biāo)

入院時(shí)的生命體征；入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、C-反應(yīng)蛋白；入院24 h的APACHEⅡ、SIRS評分；入院48 h的Ranson評分；入院72 h內(nèi)的胸部CT平掃、腹部增強(qiáng)CT；行改良Marshall評分[2]、日本嚴(yán)重度評分(Japanese severe score，JSS)[6]、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)評分[7]、Imrie評分[8]；記錄胃腸減壓天數(shù)，ICU住院天數(shù)，住院總天數(shù)，外科干預(yù)(胰腺或胰周壞死組織清除術(shù)、腹腔引流術(shù)、ERCP+EST取石術(shù)、膽總管探查術(shù)等)例數(shù)，病死率，住院總費(fèi)用等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

78例原分類為SAP的患者中57例(73.1%)為MSAP，21例(36.8%)為SAP，兩組患者入院時(shí)的基本資料見表1。SAP組患者的平均年齡大于MSAP組；入院時(shí)SAP組患者的血肌酐、血尿素氮、血乳酸脫氫酶、APACHEⅡ評分、Ranson評分均較MSAP組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1、2)。

二、并發(fā)癥發(fā)生率

MSAP組患者均有胰周滲出和(或)胰腺壞死、胰腺膿腫等局部并發(fā)癥。SAP組患者均有持續(xù)性器官功能衰竭，其中單一器官功能衰竭8例(38.1%)，2個(gè)或2個(gè)以上器官功能衰竭13例(61.9%)；呼吸功能衰竭19例次(90.4%)，循環(huán)功能衰竭5例次(23.8%)，腎功能衰竭11例次(52.4%)，肝功能衰竭2例次(9.5%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙4例次(19%)。SAP組有18例(85.7%)患者合并局部并發(fā)癥，包括胰腺膿腫2例，胰腺假性囊腫4例，胰周廣泛滲出或胰腺壞死12例。

三、臨床療效及預(yù)后情況

SAP組患者需入住ICU例數(shù)及平均入住天數(shù)，外科干預(yù)例數(shù)，SIRS、改良Marshall、JSS、BISAP、Imrie評分，病死例數(shù)，總住院天數(shù)，住院總費(fèi)用均顯著長于或高于MSAP組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAP組患者的胃腸減壓平均天數(shù)長于MSAP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。外科干預(yù)的10例SAP患者中2例行ERCP+取石術(shù)，7例行胰腺壞死物質(zhì)清除+引流術(shù)，1例行腹腔灌洗置管術(shù)；外科干預(yù)的7例MSAP患者中3例行ERCP+取石術(shù)，2例行胰腺壞死物質(zhì)清除+引流術(shù)，1例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，1例行膽總管探查+T管引流。

討 論

有研究表明，SAP時(shí)的器官功能衰竭與胰腺壞死合并感染的發(fā)生及范圍并無關(guān)聯(lián)[9]，存在多器官功能衰竭的AP患者有將近一半沒有明顯的胰腺壞死，建議應(yīng)重點(diǎn)識別和治療器官功能衰竭，而不是胰腺壞死等局部并發(fā)癥[10]。

持續(xù)性器官功能衰竭引起機(jī)體氧合能力下降，循環(huán)紊亂，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等，病死風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，是患者預(yù)后不佳的一個(gè)主要因素[11]。研究表明，SAP患者入院時(shí)是否存在器官功能衰竭并不是影響病死率的重要因素，決定患者預(yù)后的重要因素是早期器官功能衰竭的持續(xù)時(shí)間。部分患者盡管已有器官功能衰竭，但經(jīng)過積極治療，只要受損臟器功能能夠迅速恢復(fù)，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[12]。

表1 78例中、重度急性胰腺炎患者入院時(shí)的臨床特征比較

表2 78例中、重度急性胰腺炎患者主要觀察指標(biāo)的比較

本研究采用國際及我國新制定的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，將原診斷為SAP的患者再細(xì)分為MSAP和SAP。通過回顧性分析結(jié)果顯示，SAP組患者的JSS評分、BISAP評分、Imrie評分均高于MSAP組；SAP患者的ICU入住時(shí)間、外科干預(yù)例數(shù)、住院總費(fèi)用均顯著多于MSAP患者。排除在住院1周內(nèi)病死的7例SAP患者，SAP組患者總住院時(shí)間亦長于MSAP組。SAP組有9例患者病死，其中7例在全身炎癥反應(yīng)期內(nèi)病死，而MSAP組患者無病死者。本結(jié)果提示，診斷為重癥AP的患者一旦出現(xiàn)器官功能持續(xù)衰竭(≥48 h)，其預(yù)后將明顯差于只有局部并發(fā)癥和(或)一過性器官功能衰竭的患者，因此根據(jù)有無持續(xù)性器官功能衰竭將重癥AP患者再分為MSAP和SAP兩類可更為準(zhǔn)確地預(yù)測病情，適度提高只有局部并發(fā)癥AP患者入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)，防止患者發(fā)生ICU相關(guān)并發(fā)癥，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，亦可協(xié)助臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后。

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