重癥急性胰腺炎新分類再評(píng)價(jià)的單中心臨床研究

宋新苗 杜奕奇 陳燕 董元航 于齊宏 湛先保 郭曉榕 李兆申

急性胰腺炎(AP)是內(nèi)科常見的良性疾病，臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%[1]，且發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下。根據(jù)最新的亞特蘭大急性胰腺炎分類[2]以及最新修訂的中國(guó)急性胰腺炎診治指南[1]，AP可分為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度急性胰腺炎(moderate sereve acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)三類。傳統(tǒng)分類的SAP被細(xì)分為MSAP和SAP，兩者的主要區(qū)別在于臟器功能衰竭的持續(xù)時(shí)間以48 h為界。國(guó)外已有大量的臨床報(bào)道，MSAP和SAP患者在預(yù)后、院內(nèi)病死率、ICU治療天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)上有顯著差異。國(guó)內(nèi)也對(duì)AP新分類進(jìn)行了相關(guān)的臨床研究，部分合并單個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、ICU入住率、SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEII評(píng)分均高于無器官功能衰竭患者，但病例數(shù)均較少[3-4]。因此，本研究收集上海長(zhǎng)海醫(yī)院既往收治的SAP患者資料，按照新分類標(biāo)準(zhǔn)分析MSAP和SAP各項(xiàng)指標(biāo)的差異，評(píng)價(jià)新分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。

資料與方法

一、病例資料

收集上海長(zhǎng)海醫(yī)院2005年1月至2012年12月按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組2003年制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》標(biāo)準(zhǔn)[5]收治的SAP患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，且具備下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3分；APACHEⅡ評(píng)分≥8分；CT分級(jí)為D、E級(jí)。排除MAP患者。

二、方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的Excel表格，按照2013年修訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》，詳細(xì)記錄患者的性別，年齡，病因，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查資料，評(píng)估病情嚴(yán)重程度的Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)、修正的CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)，評(píng)估器官功能衰竭的Marshall評(píng)分及器官衰竭類型與持續(xù)時(shí)間，局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥情況。統(tǒng)計(jì)分析總住院時(shí)間，院內(nèi)病死率(其中病情惡化自動(dòng)出院者按病死統(tǒng)計(jì))，是否需要重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)時(shí)間，是否需要機(jī)械通氣、血液透析及空腸營(yíng)養(yǎng)治療，是否需要經(jīng)外科手術(shù)或介入引流干預(yù)治療等情況。按照最新分類將原診斷的SAP(傳統(tǒng)分類SAP)分為MSAP和SAP。MSAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一，Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI≥4分，可有一過性(<48 h)的臟器功能衰竭；恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(≥48 h)臟器功能衰竭(單器官或多器官)，Marshall評(píng)分≥2分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

共收集傳統(tǒng)分類的SAP患者649例，其中男性391例，女性258例，平均年齡(50±16)歲，病因以膽源性為主，共448例(69.0%)。按新分類MSAP 559例，其中男性327例，女性232例，年齡(50±15)歲，病因以膽源性為主，共394例(70.5%)；新分類的SAP為90例，其中男性64例，女性26例，病因以膽源性為主，共54例(60.0%)。新分類的MSAP和SAP組患者的性別、年齡、病因差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、入院時(shí)患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)分

傳統(tǒng)分類的SAP患者入院時(shí)的Ranson、APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、Marshall評(píng)分分別為(1.8±1.5)、(8.8±5.9)、(1.7±1.0)、(6.1±1.9)、(0.6±1.7)分；新分類的MSAP患者相應(yīng)評(píng)分分別為(1.5±1.3)、(7.6±4.8)、(1.6±0.9)、(6.0±1.8)、(0.0±0.4)分，SAP患者分別為(3.4±1.7)、(16.8±5.7)、(2.7±0.9)、(6.9±2.1)、(4.3±2.0)分，新分類的SAP組評(píng)分均顯著高于MSAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。

三、器官衰竭情況

傳統(tǒng)分類的SAP患者發(fā)生呼吸衰竭31例次，腎臟衰竭24例次，循環(huán)衰竭1例次，發(fā)生2個(gè)臟器衰竭20例，3個(gè)臟器衰竭12例。新分類的MSAP患者發(fā)生呼吸衰竭1例次，腎臟衰竭1例次，1例發(fā)生3個(gè)臟器衰竭；新分類的SAP患者發(fā)生呼吸衰竭30例次，腎臟衰竭23例次，循環(huán)衰竭1例次，發(fā)生2個(gè)臟器衰竭20例，3個(gè)臟器衰竭11例，新分類的SAP患者器官衰竭的發(fā)生率較MSAP組患者顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。

四、臨床治療及預(yù)后情況

新分類的SAP患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、血液凈化、機(jī)械通氣、介入引流、外科手術(shù)等例數(shù)的百分比均顯著高于MSAP組，且需要時(shí)間也長(zhǎng)于后者，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；但兩組患者需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。新分類的SAP患者的院內(nèi)病死率為35.6%(32/90)，顯著高于MSAP組的2.0%(11/559)；平均住院時(shí)間為(36.3±30.2)d，也顯著長(zhǎng)于MSAP患者的(23.0±18.8)d，兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。

討 論

根據(jù)國(guó)際AP專題研討會(huì)制定的AP分級(jí)和分類系統(tǒng)(1992年，美國(guó)亞特蘭大)[6]及世界胃腸病大會(huì)頒布的AP處理指南(2002年，泰國(guó)曼谷)[7]，我國(guó)2003年制定了《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[5]，建議將AP分成輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩大類。

目前，AP患者在美國(guó)胃腸疾病住院患者中占首位，2009年約27.4萬患者住院，總花費(fèi)約26億美元[8]，2010年平均住院時(shí)間約5 d，總花費(fèi)達(dá)29億美元，病死率從間質(zhì)水腫性AP的3%[9]到壞死性AP的15%[10]，醫(yī)療費(fèi)用逐年增高。美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心研究表明[11]，SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%，其中合并ARDS的比例為36%。Buter等[12]報(bào)道，38%SAP患者發(fā)生器官功能衰竭，病死率達(dá)到38%。多項(xiàng)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭相比一過性器官功能障礙更易導(dǎo)致死亡[13-15]。無器官功能障礙的SAP患者和合并器官衰竭SAP患者相比，其平均住院天數(shù)較短，病死率顯著低下。由于臨床分類中相當(dāng)一部分SAP患者不伴有器官功能衰竭，因此對(duì)SAP按照有無器官功能衰竭進(jìn)一步分類篩選出“重中之重”的患者，有利于及時(shí)采取有效的治療措施，集中有限的醫(yī)療資源，提高SAP的救治成功率。2013年，國(guó)際胰腺炎研究機(jī)構(gòu)對(duì)美國(guó)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[2]。我國(guó)也于2013年修訂了《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[1]，建議將AP分為MAP、MSAP和SAP，以持續(xù)性器官功能衰竭(≥48 h)作為新分類核心標(biāo)準(zhǔn)。

表1 各組患者的臨床治療與預(yù)后情況

器官功能衰竭在SAP中有較高的發(fā)生率，且器官支持治療需要率也明顯增高，因此有必要在SAP的救治中加強(qiáng)器官管理，提高器官衰竭的SAP患者的救治成功率。新分類方法有利于集中醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示，有持續(xù)性器官功能衰竭的新分類的SAP患者中，呼吸功能衰竭發(fā)生率高達(dá)35.2%，入院時(shí)各項(xiàng)病情嚴(yán)重程度評(píng)分、病死率均明顯高于MSAP組，平均住院時(shí)間也長(zhǎng)于MSAP患者，表明AP新分類標(biāo)準(zhǔn)能更好地反映AP病情的嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后，從而更有效地指導(dǎo)臨床治療，有利于提高監(jiān)護(hù)意識(shí)，有利于國(guó)內(nèi)開展AP相關(guān)的臨床研究[16-18]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)，《中華消化雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華胰腺病雜志,2013,13(2):73-78.

[2] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut,2013, 62(1): 102-111.

[3] 周曉蘭, 許建明, 胡靜，等. 重癥急性胰腺炎分類與預(yù)后的臨床研究[J]. 中華消化雜志, 2012, 32(9): 632-634.

[4] 吳青,梁志海,唐國(guó)都,等. 2012年版急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用[J].中華胰腺病雜志，2013,13(4)：217-221.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組. 中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J]. 中華消化雜志,2004, 24(3): 190-192.

[6] Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992[J]. Arch Surg,1993, 128(5): 586-590.

[7] Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. J Gastroenterol Hepatol,2002, 17: S15-S39.

[8] Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update[J]. Gastroenterology,2012,143:1179-1187.

[9] Singh VK, Bollen TL, Wu BU, et al. An assessment of the severity of interstitial pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011,9(12):1098-1103.

[10] van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome[J]. Gastroenterology,2011,141(4):1254-1263.

[11] Vege SS, Gardner TB, Chari ST, et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure: a case for revising the Atlanta classification to include "moderately severe acute pancreatitis"[J]. Am J Gastroenterol,2009, 104(3): 710-715.

[12] Buter A, Imrie CW, Carter CR, et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis[J]. Br J Surg, 2002,89(3):298-302.

[13] Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis[J]. Br J Surg, 2006,93(6):738-744.

[14] Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis[J]. Gut, 2004,53(9):1340-1344.

[15] van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al.A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome[J]. Gastroenterology, 2011,141(4):1254-1263.

[16] 李兆申. 對(duì)急性胰腺炎分類的重新認(rèn)識(shí)[J].中華消化雜志, 2013, 33(11): 724-726.

[17] 李兆申. 重視整合醫(yī)學(xué)在急性胰腺炎診治中的作用[J].中華消化雜志, 2013, 33(10): 653-655.

[18] 杜奕奇. 急性胰腺炎的藥物治療[J]. 中華消化雜志, 2013, 33(11): 734-737.